Nama Anggota Kelompok 7:

Ella Shafira R. M.
172310101057
Rizqi Diana Safitri
172310101059
Intan Nur Annisa
172310101107
 Insert Your’e
Card
<<<

UserID

Password

LOGIN
 Insert Your’e
Card
<<<

NAMA PASIEN

●●●●●●

LOGIN

EXIT
Pendaftaran Detail Informasi Ganti Password
Pasien Baru Pasien Pengguna

EXIT
Pendaftaran Pasien No. RM

Status Pasien Poli/Dokter yg dituju Cari

Cara Pembayaran Cetak Kartu RM/ Cetak

Kartu/ Cetak Status
Pasien/Registrasi Pasien

BACK EXIT
 Pengkajian Intervensi
Keperawatan Keperawatan

Evaluasi
Keperawatan

Diagnosa Implementasi
Keperawatan Keperawatan

BACK EXIT
 Pengkajian Keperawatan

Identitas Format Pengumpulan Data Keperawatan

Pasien
Keluhan Tanggal Pengumpulan Data :
Utama
Diagnosa Jam Pengumpulan Data :
Medis
Riwayat
Tanggal MRS :
kesehatan
Nutrisi dan
Cairan Instalasi / Ruang :
Keadaan
Umum Nomor Bed :
Tanda-tanda
vital
Diagnosa
Keperawatan
BACK EXIT SAVE EDIT
 Pengkajian Keperawatan

Identitas Nama
Pasien
Keluhan Tempat, Tanggal
Utama lahir
Diagnosa Jenis Kelamin L P
Medis
Riwayat Alamat
kesehatan
Nutrisi dan Agama
Cairan
Keadaan Status Belum Kawin Kawin
Umum Pernikahan
Tanda-tanda
vital Pekerjaan
Diagnosa
Keperawatan Telepon / HP

BACK EXIT SAVE EDIT

 Pengkajian Keperawatan

Identitas Nama
Pasien
Keluhan Tempat, Tanggal
Utama lahir
Diagnosa Jenis Kelamin L P
√
Medis
Riwayat Alamat
kesehatan
Nutrisi dan Agama
Cairan
Keadaan Status √ Belum Kawin Kawin
Umum Pernikahan
Tanda-tanda
vital Pekerjaan
Diagnosa
Keperawatan Telepon / HP

BACK EXIT SAVE EDIT

 Pengkajian Keperawatan

Identitas Keterangan :
Pasien
Keluhan
Utama
Diagnosa
Medis
Riwayat
kesehatan
Nutrisi dan
Cairan
Keadaan
Umum
Tanda-tanda
vital
Diagnosa
Keperawatan
EXIT SAVE EDIT
 Pengkajian Keperawatan

Identitas Keterangan :
Pasien
Keluhan
Utama
Diagnosa
Medis
Riwayat
kesehatan
Nutrisi dan
Cairan
Keadaan
Umum
Tanda-tanda
vital
Diagnosa
Keperawatan
EXIT SAVE EDIT
 Pengkajian Keperawatan

Identitas Riwayat Kesehatan Dahulu Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien
Keluhan
PENYAKIT PADA MASA AWAL/ INFEKSI: WAKTU TIMBULNYA PENYAKIT:
Utama
Diagnosa
TINDAKAN PENGOBATAN: BAGAIMANA AWAL MUNCULNYA:
Medis
Riwayat
kesehatan KECELAKAAN YANG PERNAH DIALAMI: KEADAAN PENYAKIT:
Nutrisi dan
Cairan PEMERIKSAAN YANG PERNAH USAHA YANG DILAKUKAN UNTUK
Keadaan DILAKUKAN: MENGURANGI KELUHAN:
Umum
PEMBERIAN PERAWATAN: KONDISI SAAT DIKAJI:
Tanda-tanda
vital
Diagnosa RIWAYAT HOSPITALISASI: RIWAYAT PENGOBATAN:
Keperawatan
EXIT SAVE EDIT
 Pengkajian Keperawatan

Identitas
Pasien TANDA-TANDA DARI DISTRESS
Keluhan
Utama
Diagnosa PENAMPILAN DIHUBUNGKAN
Medis DENGAN USIA
Riwayat
kesehatan
EKSPRESI WAJAH, BICARA, MOOD
Nutrisi dan
Cairan
Keadaan BERPAKAIAN DAN KEBERSIHAN
Umum UMUM
Tanda-tanda
vital TINGGI BADAN, BERAT BADAN, CARA
Diagnosa BERJALAN
Keperawatan
EXIT SAVE EDIT
 Pengkajian Keperawatan

Identitas Tekanan Darah mmHg

Pasien
Keluhan
Utama
Diagnosa Suhu ℃
Medis
Riwayat
kesehatan
Nutrisi dan Nadi X / menit
Cairan
Keadaan
Umum
Tanda-tanda RR X / menit
vital
Diagnosa
Keperawatan
EXIT SAVE EDIT
 Pengkajian Keperawatan

Identitas
Pasien Data Objektif :
Keluhan
Utama
Diagnosa
Nyeri akut b.d Agens cedera fisik (mis, abses, amputasi,
Medis luka bakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah,
Riwayat trauma, olahraga berlebihan) d.d Ekspresi wajah nyeri (mis,
kesehatan tampak kacau, meringis), Laporan tentang perilaku
Nutrisi dan nyeri/perub. Aktivitas (mis, anggota keluarga),
Cairan Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek,
Keadaan menagis, waspada), Perubahan posisi untuk menghindari
Umum nyeri dan Sikap tubuh melindungi
Tanda-tanda
vital
Diagnosa
Keperawatan
EXIT SAVE EDIT
 Pengkajian Keperawatan

Identitas
Pasien
Keluhan Data Subyektif :
Utama
Diagnosa Nyeri akut b.d Agen cedera fisik : prosedur bedah d.d
Medis keluarga mengatakan “semalaman pasien tidak bisa tidur
Riwayat
kesehatan
karena kesakitan pada daerah yang di operasi dan
Nutrisi dan mengeluh panas pada punggung”, keluarga mengatakan
Cairan “takut mau memiringkan pasien”, pasien mengatakan
Keadaan “saya minta obat untuk mengurangi sakit, saya tidak kuat
Umum menahan sakit”, dan pasien tampak meringis menahan
Tanda-tanda sakit
vital
Diagnosa
Keperawatan
EXIT SAVE EDIT
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

DOMAIN PROMOSI KESEHATAN

NUTRISI
ELIMINASI/ ISTIRAHAT
PERSEPSI/ KOGNISI B
A
PERSEPSI DIRI C
HUBUNGAN PERAN K

SEKSUALITAS E
X
KOPING/TOLERANSI STRESS I
T
PRINSIP HIDUP
KEAMANAN/ PERLINDUNGAN
KENYAMANAN
PERTUMBUHAN/ PERKEMBANGAN
 DOMAIN KENYAMANAN

KENYAMANAN

KENYAMANAN FISIK

KENYAMANAN LINGKUNGAN

KENYAMANAN SOSIAL

BACK EXIT
 Pengkajian Keperawatan

KENYAMANAN

B KENYAMANAN FISIK
A
C Kesiapan Meningkatkan Rasa Nyaman
K
Mual
E Nyeri Akut
X Nyeri Kronis
I
T Nyeri Persalinan
Sindrom Nyeri Kronis
KENYAMANAN LINGKUNGAN

KENYAMANAN SOSIAL
 NYERI AKUT
Batasan Karakteristik
Diaforesis
Dilatasi pupil
Ekspresi wajah nyeri (mis, tampak kacau, meringis)
Fokus menyempit (mis, proses berpikir, interaksi dengan org lain)
B
Fokus pada diri sendiri A
Keluhan tentang intesitas standart skala nyeri C
K
Keluhan tentang karakteristik nyeri dg menggunakan standart instrumen nyeri
Laporan tentang perilaku nyeri/perub. Aktivitas (mis, anggota keluarga) N
Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menagis, waspada) E
X
Perilaku distraksi
T
Perubahan pada parameter fisiologis (mis, tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan,
saturasi oksigen, endtidal karbon dioksida (CO2)
E
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri X
Perubahan selera makan I
Putus asa
T

Sikap melindungi area nyeri

Sikap tubuh melindungi
 Faktor Yang Berhubungan

Agens cedera biologis (mis, infeksi, iskemia, neoplasma)

Agens cedera fisik (mis, abses, amputasi, luka bakar, terpotong,

mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan)

Agens cedera kimiawi (mis, luka bakar, kapsaisin, metilen klorida,

agen mustard)

BACK EXIT DONE

 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
Nyeri akut b.d Agen cedera fisik :
KEPERAWATAN
prosedur bedah d.d keluarga
Tujuan dan Kriteria mengatakan “semalaman pasien tidak
Hasil bisa tidur karena kesakitan pada daerah
yang di operasi dan mengeluh panas
NOC pada punggung”, keluarga mengatakan
“takut mau memiringkan pasien”,
pasien mengatakan “saya minta obat
NIC untuk mengurangi sakit, saya tidak kuat
menahan sakit”, dan pasien tampak
meringis menahan sakit.

EXIT SAVE EDIT

 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA Tujuan
KEPERAWATAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Tujuan dan Kriteria selama … jam masalah nyeri akut dapat
Hasil
…

NOC
Kriteria Hasil

NIC Level/tingkat nyeri

Kontrol nyeri

Level nyaman

EXIT NEXT EDIT

 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA Tujuan
KEPERAWATAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Tujuan dan Kriteria selama 3 x 24 jam masalah nyeri akut
Hasil
sedikit berkurang

NOC
Kriteria Hasil

NIC Level/tingkat nyeri

Kontrol nyeri

Level nyaman

EXIT SAVE EDIT

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Indikator Kontrol Nyeri Indikator Tingkat Nyeri

Mengenali kapan nyeri terjadi
Menggambarkan faktor penyebab Nyeri yang dilaporkan
Menggunakan jurnal harian untuk memonitor gejala dari Panjangnya episode nyeri
waktu ke waktu Menggosok area yang terkena dampak
Menggunakan tindakan pencegahan
Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa Mengerang dan menangis
analgesik Ekspresi nyeri wajah
Menggunakan analgesik yang direkomendasiakan Tidak bisa beristirahat
Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada
profesional kesehatan
Agitasi
Melaporkan gejala yang tidak terkontrol pada profesional Iritabilitas
kesehatan Mengerinyit
Menggunakan sumber daya yang tersedia Mengeluarkan keringat
Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri
Melaporkan nyeri yang terkontrol

EXIT SAVE EDIT

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Indikator Kontrol Nyeri

DIAGNOSA
KEPERAWATAN Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa
analgesik
Menggunakan analgesik yang direkomendasiakan
Tujuan dan Kriteria Menggunakan sumber daya yang tersedia
Hasil

NOC
Indikator Tingkat Nyeri
Ekspresi nyeri wajah
NIC

EXIT NEXT SAVE

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Kontrol Nyeri Tingkat Nyeri

Ajarkan penggunaan teknik non farmakologik Gali bersama pasien factor-faktor yang dapat
(nafas dalam, guided imaginary, terapi musik, menurunkan/memperberat nyeri
relaksasi)
Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan persepan analgesik
Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri.

EXIT NEXT EDIT

 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA Kontrol Nyeri

KEPERAWATAN
Ajarkan penggunaan teknik non farmakologik
Tujuan dan Kriteria (nafas dalam, guided imaginary, terapi musik,
Hasil relaksasi)
Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan persepan analgesik
NOC Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri.

NIC

Tingkat Nyeri

Gali bersama pasien factor-faktor yang dapat

menurunkan/memperberat nyeri

EXIT DONE
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nama

1 Rabu Nyeri akut b.d Agen cedera fisik : Setelah dilakukan asuhan (NIC) Ns. Ella
prosedur bedah d.d keluarga keperawatan selama 2x24 1.Gali bersama pasien factor-
mengatakan “semalaman pasien jam masalah nyeri akut faktor yang dapat
tidak bisa tidur karena kesakitan dapat berkurang.
menurunkan/memperberat
pada daerah yang di operasi dan
mengeluh panas pada Kriteria Hasil (NOC) nyeri
punggung”, keluarga 1. Tingkat Nyeri 2. Ajarkan penggunaan
mengatakan “takut mau a) Ekspresi nyeri wajah dari teknik non farmakologik
memiringkan pasien”, pasien dapat ditingkatakan ke (nafas dalam, guided
mengatakan “saya minta obat skala 4 ringan tanpa ada imaginary, terapi musik,
untuk mengurangi sakit, saya ekspresi kesakitan relaksasi)
tidak kuat menahan sakit”, dan 2. Kontrol Nyeri 3. Berikan individu penurun
pasien tampak meringis a) Menggunakan tindakan nyeri yang optimal dengan
menahan sakit. pengurangan (nyeri) tanpa persepan analgesik
analgesik ke skala 3 yaitu 4. Dukung istirahat/tidur
berkurangnya rasa nyeri
yang adekuat untuk
b) Menggunakan tindakan
pengurangan (nyeri) membantu penurunan nyeri.
menggunakan analgesic
yang direkomendasikan ke
skala 4 yaitu berkurangnya
rasa nyeri
c) Menggunakan sumber
daya yang tersedia

BACK EXIT EDIT SAVE

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d Agen cedera fisik : prosedur bedah d.d keluarga mengatakan “semalaman pasien tidak bisa tidur
karena kesakitan pada daerah yang di operasi dan mengeluh panas pada punggung”, keluarga mengatakan “takut
mau memiringkan pasien”, pasien mengatakan “saya minta obat untuk mengurangi sakit, saya tidak kuat menahan
sakit”, dan pasien tampak meringis menahan sakit.

Kontrol Nyeri Tingkat Nyeri

Ajarkan penggunaan teknik non farmakologik (nafas Gali bersama pasien factor-faktor yang
dalam, guided imaginary, terapi musik, relaksasi) dapat menurunkan/memperberat nyeri
Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan
persepan analgesik
Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.

BACK EXIT EDIT NEXT

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari / Tanggal Jam Implementasi Nama

BACK EXIT NEXT EDIT

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari / Tanggal Jam Implementasi Nama

Memberikan obat analgesik oral untuk mengurangi nyeri akut post operasi
Rabu / 11 – Oktober - 2017 07:00 Ns. Ella
(ibuprofen 400 mg)

Membantu pasien dalam melakukan perawatan diri (mandi)

08:00 Ns. Ella

Mengganti IV perifer dan tempat saluran penghubung serta balutannya sesuai

08:30 Ns. Ella
dengan pedoman CDC yang berlaku

Mengganti kateter dengan katerisasi intermiten untuk mengurangi kejadian

09:00 infeksi kandung kemih. Ns. Ella

Mengajarkan pasien terapi non farmakologis dengan terapi music dan

10:00 Ns. Ella
relaksasi.

Menganjurkan pasien untuk istirahat (tidur yang adekuat) untuk membantu

11:00 Ns. Ella
penurunan nyeri.

13:00 Mengkaji skala nyeri pasien apakah berkurang, tetap atau meningkat Ns. Ella

14:00 Memberikan antibiotik yang sesuai untuk perawatan luka Ns. Ella

BACK EXIT SAVE EDIT

 Evaluasi Keperawatan

No. Hari / Tanggal

No. Evaluasi (SOAP) Paraf & Nama
Diagnosa /Jam

1. 1

SAVE EXIT NEXT EDIT

 Evaluasi Keperawatan

No. Hari / Tanggal Paraf &

No. Evaluasi (SOAP)
Diagnosa /Jam Nama

1. 1 Rabu / 11 – S:1. Keluarga pasien mengatakan, pasien semalam

£
Oktober - 2017 sudah bisa tidur karena nyeri pada daerah yang
Ns. Ella
14.00 WIB dioperasi sudah berkurang.
S:2. Keluarga juga mengatakan sudah mulai £
membantu pasien untuk miring ke kanan-ke kiri Ns. Ella

£
O : - Pasien tampak tenang,skala nyeri 3
Ns. Ella

£
A : - Masalah teratasi
Ns. Ella

P : - Lanjutkan intervensi nomor 4 dan 5 £

Ns. Ella

BACK EXIT SAVE EDIT

 Pengkajian Keperawatan

Identitas Nama
Pasien
Keluhan Tempat, Tanggal
Utama lahir
Diagnosa Jenis Kelamin L P
√
Medis
Riwayat Alamat
kesehatan
Nutrisi dan Agama
Cairan
Keadaan Status Belum Kawin Kawin
Umum Pernikahan
Tanda-tanda
vital Pekerjaan
Diagnosa
Keperawatan Telepon / HP

BACK EXIT SAVE EDIT

 Pengkajian Keperawatan

Identitas Nutrisi Cairan

Pasien
Keluhan SELERA MAKAN JENIS MINUMAM YANG
Utama DIKONSUMSI DALAM 24 JAM
Diagnosa MENU MAKAN DALAM 24 JAM FREKUENSI MINUM
Medis
Riwayat FREKUENSI MAKAN DALAM 24 KEBUTUHAN CAIRAN DALAM
kesehatan JAM 24 JAM
Nutrisi dan
Cairan MAKANAN YANG DISUKAI DAN
Keadaan MAKANAN PANTANGAN
Umum
PEMBATASAN POLA MAKAN
Tanda-tanda
vital
Diagnosa CARA MAKAN
Keperawatan
RITUAL SEBELUM MAKAN
BACK EXIT SAVE EDIT
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria

Hasil

NOC

NIC

EXIT
 SISTEM KEAMANAN
Penggunaan NDC (Nursing Documentation Card)
dilakukan untuk mempermudah proses pendokumentasian
pasien berbasis computer. NDC digunakan dengan cara
memasukkan user ID dan pin dari pasien yang nantinya
informasi tersebut langsung terhubung dengan data internal
rumah sakit. Proses pendokumentasian hanya dapat
dilakukan oleh perawat yang bertugas di rumah sakit tersebut
karena dalam NDC perawat perlu mengisi namanya sebagai
penanggung jawab penggunaan kode rahasia yang hanya
diketahui oleh perawat itu sendiri. Artinya perlu penanganan
yang ketat dalam menjaga data terkait informasi pasien dan
seluruh asuhan keperawatan yang dilakukan perawat kepada
pasien. NDC dijadikan metode keamanan perawat dalam
memprogram proses dokumentasi.
Lanjutan…
Menurut Kemenkes RI (2016) bahwa pedoman yang dapat dilakukan oleh
perawat dalam menggunakan dokumentasi elektronik sebagai berikut:
1. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan nomor
identifikasi pribadi (password) dan menginformasikan kepada atasan langsung jika
ada kecurigaan bahwa kode identifikasi sedang digunakan oleh orang lain.
2. Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan
lembaga).
3. Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila tidak
menggunakan sistem atau ketika meninggalkan sistem.
4. Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan cetak dari
informasi dan melindungi informasi klien yang ditampilkan pada monitor misalnya
dengan penggunaan screen saver, mengatur lokasi monitor, dan menggunakan
privasi layar.
5. Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk membuka ke
informasi klien.
Lanjutan…

6. Melakukan akses hanya pada informasi klien yang diperlukan untuk memberikan
pelayanan keperawatan pada klien tersebut.
7. Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan keperawatan
merupakan pelanggaran rahasia.
Berdasarkan peraturan tersebut dapat disimpulkan bahwa NDC dapat
mempermudah proses dokumentasi keperawatan dengan menjamin akan
keamanan semua data informasi dari pasien, serta semua tindakan yang diberikan
perawat kepada pasien dapat dipantau akan keberhasilannya.
 DAFTAR PUSTAKA

Olfah, Y dan Ghofur, A. 2016. Dokumentasi Keperawatan. Cetakan

Pertama. Jakarta Selatan: Pusdik SDM Kesehatan.