Case Report

SEORANG ANAK PEREMPUAN 6 BULAN DENGAN

PNEUMONIA

Randi Agustian Sitorus

H1AP09036
Pembimbing : dr.Rini Kemala Sari, Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK & REMAJA

RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU
2019
 BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN

• Insiden penyakit pneumonia pada negara berkembang

hampir 30% pada anak-anak di bawah umur 5 tahun
dengan resiko kematian yang tinggi.
• Pneumonia dapat disebabkan oleh bakteri, virus,
mikoplasma, jamur atau bahkan kimia/benda asing
yang teraspirasi.
• Pneumonia suatu keadaan klinis yang ditandai gejala
demam, batuk, sesak napas dan ronki basah halus
serta gambaran infiltrat pada foto polos dada.
 BAB II
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien

• Nama penderita : An. DR

• Umur : 6 bulan
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Babatan 7 Kec.Sukaraja,
Kab. Seluma
• Tanggal Masuk : 04 Desember 2019
• No. Rekam Medis : 812471
 Identitas Ayah Identitas Ibu

• Nama ayah : Tn. TT • Nama ibu : Ny. ST

• Umur : 33 Th • Umur : 30 Th
• Pendidikan : SMA • Pendidikan : SMA
• Agama : Islam • Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta • Pekerjaan : IRT
• Alamat : Babatan 7 • Alamat : Babatan 7
Kec.Sukaraja, Kab. Seluma Kec.Sukaraja, Kab. Seluma
 7

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan orang tua pasien.
• Keluhan Utama
Sesak napas sejak 2 hari SMRS
 8

ANAMNESIS
• Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 1 minggu yang lalu pasien mengalami

demam, demam yang dirasakan naik turun. Demam
meningkat dari sore hingga malam hari dan menurun
di pagi harinya. Pasien sudah minum obat
paracetamol yang diberikan oleh bidan desa, awalnya
demam mulai turun namun setelah ± 4 jam demam
kembali naik, selain itu pasien juga mengalami batuk,
batuk timbul sejak 5 hari yang lalu, awalnya batuk
kering dan hilang timbul.
 9

ANAMNESIS
• Seiring waktu, pasien semakin sering batuk dan batuk
seperti berdahak, namun sulit untuk dikeluarkan.
Selain itu pasien juga mengalami muntah, muntah
timbul saat pasien batuk. Muntah sebanyak 2 kali dan
hanya berisi cairan bercampur susu ± 1/4 gelas
belimbing. Batuk berdarah tidak ada.
 10

ANAMNESIS
• Orang tua pasien juga menyatakan sejak 2 hari yang
lalu anak mulai tampak sesak dan keesokan harinya
sesak semakin memberat, lalu malam harinya pasien
dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSMY untuk
mendapatkan pengobatan. Sesak yang timbul tidak
dipengaruhi aktifitas fisik, sesak juga tidak
dipengaruhi cuaca ataupun makanan. Nafsu makan
dan minum susu berkurang, BAB dan BAK normal.
 11

ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
 12

ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan atau penyakit yang
sama seperti pasien.
- Kakak kandung pertama dan kedua pasien memiliki riwayat
penyakit thalassemia.

• Riwayat Kehamilan
Pada saat mengandung pasien, ibu pasien rutin mengontrol
kehamilannya ke bidan desa. Saat hamil ibu tidak pernah sakit.
Riwayat minum obat-obatan selama kehamilan berupa vitamin,
tablet tambah darah, dan mendapat imunisasi TT 2 kali, riwayat
keputihan (-), riwayat ketuban pecah dini (-), riwayat trauma/
jatuh (-), dan riwayat menderita suatu penyakit selama
kehamilan disangkal.
 13

ANAMNESIS
• Riwayat Persalinan
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara.
Pasien lahir spontan ditolong oleh Bidan, lahir langsung
menangis, apgar score tidak diketahui, berat badan lahir
2800 gram, panjang badan 47 cm. Ketuban berwarna
jernih.

• Riwayat Pemeliharaan Post Natal

Pemeliharaan postnatal di posyandu, keadaan anak sehat.
 14

ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Morbili belum pernah Diare (+)
Pertusis belum pernah Kejang belum pernah
Varisela belum pernah Kecacingan belum pernah
Difteri belum pernah Disentri basiler belum pernah
Malaria belum pernah Disentri amuba belum pernah
Tetanus belum pernah Demam tifoid belum pernah
Operasi belum pernah Fraktur belum pernah
Pneumonia belum pernah Tuberkulosis belum pernah
Bronkitis belum pernah Alergi belum pernah
obat/makanan
TBC belum pernah Hepatitis belum pernah

Batuk belum pernah Pilek belum pernah

 15

ANAMNESIS

• Riwayat Nutrisi
Pada usia 0 bulan sampai saat ini usia 6 bulan pasien
hanya mengkonsumsi ASI ekslusif dan belum
diberikan makan tambahan.
 16

ANAMNESIS
• Riwayat Imunisasi

Imunisasi Frekuensi Usia

BCG 1x 2 bulan
Hepatitis B 4x 0,2,3,4 bulan
Polio 4x 0,2,3,4 bulan
DTP 3x 2,3,4 bulan
 17

ANAMNESIS

• Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan :
Berat badan bulan ini 6 kg, panjang badan sekarang 60 cm
 21

ANAMNESIS

• Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya. Rumah
tempat tinggal memiliki ventilasi dan sirkulasi yang
cukup. Pasien dan keluarga tinggal di lingkungan
sekitar rumah yang padat penduduk dan mempunyai
sanitasi yang kurang baik.
 22

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 04 Desember 2019

• Keadaan umum : Tampak sakit berat

• Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
• HR : 155 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
• RR : 64 x/menit
• T : 37, 1 oC (axilla)
• SPO2 : 89 %
Status Gizi :
• BB : 6 kg
• TB : 60 cm
• Status Gizi : Gizi Cukup
 23

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
refleks cahaya (+/+), pupil isokor
Hidung : Nafas cuping hidung (+), deviasi tidak ada

Telinga : Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, tonsil sulit dinilai

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

 24

Paru : Inspeksi : Gerakan dinding dada statis dan dinamis

simetris kanan dan kiri, retraksi dinding
Pemeriksaan
di interkosta Fisik

Palpasi : Stemfremitus sulit dinilai

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi basah halus (+/+),

wheezing (-/-)
Jantung : Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung sulit dinillai

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Datar, lemas

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar,

nyeri tekan (-), turgor kulit normal

Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik (+/+), edema (-/-),
Superior sianosis (-/-)

Ekstremitas Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik (+/+), edema (-/-),
Inferior sianosis (-/-)
Genitalia : Dalam batas normal
 26

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium, tanggal 04 Desember 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10,0 gr/dl L :13-18 gr/dl
P: 12-16 gr/dl
Hematokrit 30 % L: 37-47%
P: 40-54%
Leukosit 16.000 mm3 4.000-10.000 mm3
Trombosit 394.000 150.000-450.000
sel/mm3 sel/mm3
 27

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil rontgen thorax PA, tanggal 04 Desember 2019
Foto asimetris, Trakea sedikit deviasi
kekanan, cor tidak membesar, sinuses
dan diafragma normal

Pulmo: - Hilli normal,

- Corakan bronkovaskuler normal
- Tampak perbercakan di lapang tengah
sampai bawah paru kanan dan lapang
atas sampai bawah paru kini
- Opositas homogeny dilapang atas
pary kanan yang mearik fisure minor
- Terpasang OGT dengan ujung tidak
tervisualisasi
Kesan :
•Pneumonia
 28

DIAGNOSIS
• Pneumonia

DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
• Bronkiolitis
• Tuberkulosis
• Asma
 29

TERAPI
Nonmedikamentosa
• Istirahat cukup
• ASI (8 x 30 cc)  OGT
Medikamentosa
• O2 Sungkup masker 6 L/ menit
• IVD KAEN 1B 24 cc (mikro)/ jam
• Inj. Ampicilin 200 mg/ 8 jam (i.v)
• Inj. Gentamicin 20 mg/ 12 jam (i.v)
• Inj. Dexametasone 1 mg/ 8 jam (i.v)
• Mucera drop 0,3 cc/ 8 jam  OGT
• Nebulizer NaCl 0,9% 5cc + Combivent ½ / 8 jam
• Rontgen Thorax
• Pemeriksaan Laboratorium (H2TL)
• Fisioterapi Dada
 30

TERAPI
Monitoring
• Monitoring keadaan umum
• Monitoring vital sign

Edukasi
• Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit penderita
• Edukasi mengenai perlunya menjaga kebersihan badan
pasien serta lingkungan rumah
• Edukasi tentang penghindaran dari asap pembakaran
sampah, asap rokok serta ventilasi udara dirumah.
• Memberikan kompres dingin pada dahi dan atau ketiak,
apabila suhu > 38 0C perlu diberi obat penurun panas
• Memberikan pakaian yang mudah menyerap keringat.
 31

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanactionam : dubia ad malam
FOLLOW UP
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
• Pneumonia adalah peradangan pada parenkim paru
yang melibatkan bronkus atau bronkiolus yang berupa
distribusi berbentuk bercak-bercak.

• Pneumonia digunakan untuk menggambarkan

pneumonia yang mempunyai pola penyebaran
berbercak, teratur dalam satu atau lebih area
terlokalisasi didalam bronki dan meluas ke parenkim
paru yang berdekatan di sekitarnya.
Epidemiologi
• Di negara berkembang  30% anak di bawah umur 5
tahun dengan resiko kematian yang tinggi
• Di Amerika pneumonia menunjukkan 13% dari seluruh
penyakit infeksi pada anak di bawah umur 2 tahun.
• Menurut survey kesehatan nasional (SKN) 2001, 27,6%
kematian bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia
disebabkan oleh penyakit sistem respirasi, terutama
pneumonia
 Etiologi
Faktor Infeksi Faktor Non Infeksi
1. Neonatus: Steptokokus grup B, 1. Pneumonia hidrokarbon
Respiratory Sincytial Virus (RSV) 2. Pneumonia lipoid

2. Bayi:
Virus, organisme atipikal, bakteri

3. Anak-anak:
Virus, organisme tipikal, bakteri

4. Pada anak besar – dewasa muda:

Organisme tiptikal dan bakteri
Faktor Resiko
Klasifikasi

Klasifikasi Berdasarkan WHO :

• Pneumonia Ringan
Adanya retraksi, tanpa sianosis, masih bisa
minum

• Pneumonia Berat
Adanya retraksi, sianosis, tidak bisa minum
Pneumonia:
Bila tidak ada retraksi tetapi dijumpai pernafasan yang cepat :
• > 60 x/menit pada anak usia< 2 bulan
• > 50 x/menit pada anak usia 2 bulan – 1 tahun
• > 40 x/menit pada anak usia 1 - 5 tahun.

Bukan Penumonia :
• Hanya batuk tanpa adanya tanda dan gejala seperti diatas,
tidak perlu dirawat dan tidak perlu diberi antibiotika.
Manifestasi Klinis
1. ISPA selama beberapa hari

2.
2. Demam
Demam tinggi
tinggi mendadak
mendadak

3. Pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan

cuping hidung

4. Sianosis sekitar mulut dan hidung

5. Gelisah, malaise, penurunan nafsu makan

 Diagnosis
- Terdapatnya retraksi
dinding dada,
interkostal, dan
PEMERIKSAAN suprasternal, ronki
FISIK basah halus.
ANAMNESIS &
PEMERIKSAAN - Bercak-bercak
PENUNJANG infiltrat didapati
pada satu atau
beberapa lobus
• Demam tinggi - leukositosis.
• Batuk
• Sesak napas
 BRONKIOLITIS

DIAGNOSIS
BANDING
PNEUMONIA TUBERKULOSIS

ASMA
Penatalaksanaan
• Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bln - 5 thn)
▫ Beta laktam amoksisillin
▫ Amoksisillin-amoksisillin klavulanat
▫ Golongan sefalosporin
▫ Kotrimoksazol
▫ Makrolid (eritromisin)
• Simtomatik (untuk panas badan dan batuk)
• Suportif O2
• Cairan, nutrisi dan kalori yang memadai
• Fisioterapi
Indikasi Rawat
• Saturasi oksigen ≤ 92 %, sianosis
• Frekuensi napas ≥ 50 x/menit
• Distress pernapasan
• Grunting
• Terdapat tanda dehidrasi
• Keluarga tidak bisa merawat dirumah
Kriteria pulang
• Gejala dan tanda pneumonia menghilang
• Asupan peroral adekuat
• Pemberian antibiotik dapat diteruskan dirumah
(peroral)
• Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian
terapi dan rencana kontrol
• Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan
lanjutan dirumah
Komplikasi

• Atelektasis
• Empiema
• Abses Paru
• Infeksi sistemik
- Endokarditis
- Meningitis
Prognosis
• Sembuh total
• Mortalitas kurang dari 1 %
• Mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada
anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-
protein dan datang terlambat untuk pengobatan
 Pencegahan
Pencegahan
• Menghindari kontak dengan penderita
• Menjaga kebersihan
• Vaksinasi
 BAB IV
PEMBAHASAN
 Anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang

Sesak Napas Sejak

Demam sejak Batuk sejak ± 2 hari
± 1 minggu 5 hari

Anamnesis

HR : 155x/m
Napas Ro/Thorax
RR : 64x/m cuping perbercakan di
T : 37,1 C hidung Retraksi dinding parakardial dan
SPO2 : 89% (+) dada di interkosta perihiler kanan

Px : Fisik Pneumonia
Px : Penunjang
Bibir Ronki basah Leukositosis
sianosis halus (L : 12.800 mm3)
(+)
• Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
telah dilakukan, maka pasien ini di diagnosa dengan pneumonia.

• Karena secara teori penyakit pneumonia mencakup gejala yang

timbul didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama
beberapa hari, kemudian disertai demam dengan suhu 39 – 40 oC.
Anak tampak gelisah dan sesak dengan pernafasan cepat dan
dangkal. Batuk timbul setelah beberapa hari, awalnya batuk kering
kemudian batuk menjadi produktif. Pada inspeksi dinding dada
tampak retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal dan
pemeriksaan auskultasi akan terdengar suara ronki basah halus
hingga sedang dan pada pemeriksaan penunjang menunjukkan
gambaran darah leukositosis 12.000 – 40.000 mm3 dan rontgen
thorax terdapat bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus.
• Diagnosis banding yang paling lazim dari bpneumonia
adalah bronkiolitis. Karena pada bronkiolitis umumnya
insidens terjadi di usia < 2 tahun. Gejala yang dapat terjadi
dari bronkiolitis berupa demam (suhu ≥ 39 0C), sesak napas,
batuk kering, nafsu makan/minum menurun dan pada
pemeriksaan fisik paru auskultasi ditemukan suara ronki dan
wheezing
Pembahasan Tata Laksana Medikamentosa
• IVFD KAEN 1B
 Di pilih KAEN 3B, karena mengandung natrium, klorida dan
glukosida yang dapat digunakan untuk membantu menyalurkan
atau mengganti cairan elektrolit (Na 38,5 meq) (Cl 38,5 meq)
(Dextrosa 37,5 gram)
• Inj. Ampicilin 200 mg/ 8 jam (i.v)
 Dipilih Ampicilin, karena merupakan antibiotik lini pertama dan
berspektrum luas yang di indikasikan untuk infeksi paru
(pneumonia) yang disebabkan oleh bakteri gram (+) & gram (-)
• Inj. Gentamicin 20 mg/ 12 jam (i.v)
 Dipilih Gentamicin, karena antibiotik ini merupakan obat yang
tepat dikombinasikan dengan antibiotik lain yang kurang efektif
dalam membunuh bakteri gram (-)
• Inj. Dexametasone 1 mg/ 8 jam (i.v)
 Dipilih Dexametasone sebagai anti inflamasi yang dapat
mengontrol jumlah sitokin sehingga inflamasi yang terjadi tidak
berlebihan.
• Mucera drop 3 x 0,3 cc
 Dipilih Mucera (Ambroxol) karena merupakan obat bersifat
mukolitik yang dapat mengencerkan dahak dan mempermudah
pengeluaran dahak

• Rontgen Thorax
 Bertujuan untuk mengetahui secara spesifik gambaran paru paru
yang terinfeksi dan berguna dalam menyingkirkan beberapa
diagnosa, sehingga dapat membantu mendiagnosa secara
tepat

• Pemeriksaan Laboratorium (H2TL)

Bertujuan untuk membantu mendeteksi adanya infeksi

• Fisioterapi
 Bertujuan untuk membantu memperbaiki pergerakan dan aliran
sekret.
• Pada pasien ini, prognosis quo ad vitam adalah
ad bonam, karena walaupun datang dengan sesak, dapat
ditangani dengan segera dan tepat.

• Sedangkan prognosis quo ad functionam adalah

ad bonam, dikarenakan pada pasien ini terdapat
perbaikan yaitu sesak sudah tidak ada, batuk berkurang.
Pada pemeriksaan paru retraksi dinding dada tidak ada
dan suara ronki basah halus telah hilang.
• Pada prognosis quo ad sanactionam adalah dubia ad malam
karena bapak dari si pasien merupakan perokok aktif dan di
sebelah rumah pasien terdapat tempat pembakaran sampah
komplek perumahan sehingga ada faktor resiko batuk dan
sesak napas berulang kembali. Maka dibutuhkan perhatian
orang tua lebih untuk tidak merokok di dekat anak atau
tidak merokok saat dirumah serta menghindari anak
bermain di luar rumah dalam waktu tertentu.
Daftar Pustaka
• Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : media aesculapius.
• Hegar, badriul. 2010. Pedoman pelayanan medis. Jakarta : IDAI.
• Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S., Alverson B., Carter E.R., dkk. 2011.
The Management of Community Acuired Pneumonia in Infan and Children
Older than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric
Infection Diseases Society and the Infection Deseases Society of America.
Clin Infect Dis. 53 (7): 617-630
• Latief, abdul, dkk. 2009. Pelayanan kesehetan anak di rumah sakit standar
WHO. Jakarta : Depkes
• Price, Sylvia Anderson.1994. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease
Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC
• Smeltzer, Suzanne C.2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,Volume
I.Jakarta : EGC
• Sastroasmoro, sudigdo, dkk. 2007. Panduan pelayanan medis dept. IKA.
Jakarta : RSCM
• Rahajoe, Nastini.N.2008.Buku Ajar Respirologi,Edisi 1.Jakarta : IDAI
• Nelson .2000.Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15,Volume 2.Jakarta :EGC.
THANK YOU