PENYIAPAN DOKUMEN

AKREDITASI

PONIWATI YACUB
KARS
 AKREDITASI RS
• Suatu pengakuan yg diberikn o/ Pem pd
RS krn telah memenuhi Standar yg
ditentukan.
• PMK No 12 tahun 2012 ttg Akreditasi RS
Pengakuan terhadap RS yg diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara Akreditasi
yg ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa
RS itu memenuhi Standar Pelayanan RS yg berlaku
utk meningkatkan mutu pelayanan RS secara
berkesinambungan. ( Ssi dgn UU RS )

 Versi 2012 : 15 Bab , 1237 EP

 AKREDITASI RS
•
• MERUPAKAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU YG
DILAKUKAN DENGAN MEMBANGUN SISTEM DAN
BUDAYA MUTU
• PERBAIKAN SISTEM DI RS YG MELIPUTI INPUT,
PROSES DAN OUTPUT
• SECARA TERUS MENERUS DILAKUKAN EVALUASI
THD INPUT, PROSES MAUPUN OUTPUT DENGAN
MELAKSANAKAN “PDCA”

BUDAYA MUTU
 Manfaat Akreditasi a l :

 Peningkatan mutu yan, diukur dgn Clinical

Indicator
 Peningkatan koordinasi asuhan pasien
 Peningkatan komunikasi antara staf
 Penggunaan Sumber daya yg lebih efisien
 Meningkatnya kesadaran staf akan tanggung
jawabnya
 Kerja sama yg lbh kuat dr semua bagian
 Pasal 29
s. melindungi dan memberikan
bantuan hukum bagi semua
petugas Rumah Sakit dalam
melaksanakan tugas
 Pasal 32
Hak Pasien

q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit

apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
Adanya kewajiban hukum RS

Bukti
legal/hukum

Dokumen

10
- Akreditasi dimulai dengan penyusunan dokumen
- Tidak bertentangan dengan peraturan perundang
undangan
- Harus ada pedoman penyusunan regulasi/ regulation for
regulation
- Ada pengendalian dokumen regulasi spt siapa yg
bertgjawab, pengesahan ( lembar pengesahan
missal nya oleh Ka Unit ) ,
- kapan harus di evaluasi ,
Sumber & Referensi
 Satandar Akreditas Rumah Sakit v.2012
 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
 Pedoman Tata Laksana Survei
 Instrumen Akreditasi RS. Standar Akredtasi RS v.2012
 …. Materi-materi KARS berbasis web….
 UU & Peraturan, Standar Nasional, Standar Profesi, dsb
 Workshop Standar Akreditasi Rumah Sakit v.2012
 Bimbingan Akreditasi
 Simulasi Survei
 Referensi lain : JCI, JCR, ISQua
 Lain-lain
I.DASAR HUKUM

 UU RI No. 29 Tahun 2004 Ttg Praktik Kedokteran

 UU RI No. 36 Tahun 2009 Ttg Kesehatan
 UU RI No. 44 Tahun 2009 Ttg Rumah Sakit
 PP RI No. 38 Tahun 2007 Ttg Pembagian urusan
Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Propinsi & Pemda Kab/Kota.
 Permenkes No. 147 Tahun 2010 Ttg Perizinan RS
 Permenkes No. 340 Tahun 2010 Ttg Klasifikasi RS
 Permenkes No. 417 & 418 thn 2011 ttg KARS dan
Keanggotaan KARS masa bakti thn 2011 – 2014.
 Permenkes No. 12 Tahn 2012 Ttg Akreditasi RS
PERSIAPAN RS :

• Bentuk Pokja sesuai dg jumlah Bab /Standar , sesuai kebijakan

RS
•Mantapkan persepsi staf/pokja thd standar akreditasi 2012 >>>
adanya pembuktian pelaksanaan di lapangan

• Setiap Pokja membuat POA >>> pencapaian target

• Tiap Pokja membuat daftar dokumen yg dibutuhkan ( kebijakan,

pedoman, panduan, SPO , prograi , bukti pelaksanaan )

• Tiap Pokja melakukan pendalaman, penguasaan Bab/standar yg

terkait secara rinci >>> lapangan

• Tanamkan koordinasi yang manis antar Pokja , krn antar standar

saling terkait

• Sosialisasikan /edukasi dokumen secara berkesinambungan

kepada seluruh jajaran unit kerja
Cara Pembuktian
CP

okumen
bservasi
awancara

16
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012

17
18
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-
PMK, KMK
UNDANGAN
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Panduan Pelayanan
REGULASI
SPO
RKA/RBA

UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit

Kerja
REGULASI
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-
PMK, KMK
UNDANGAN
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman Pengorganisasian
REGULASI
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit
Kerja
KETENTUAN TERTULIS
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
Bukti Wawancara Cara Pembuktian
Pasien Keluarg Pimp Staf Observasi Dokumen
a RS RS
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi
RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

21
 DOKUMEN AKREDITASI

JENIS DOKUMEN :
 KEBIJAKAN
 PEDOMAN
 PROSEDUR
 PROGRAM & KERANGKA ACUAN
 BUKTI TERTULIS KEGIATAN/REKAMAN KEGIATAN
 DOKUMEN PENDUKUNG : IJAZAH, SERTIFIKAT

HIRARKI DOKUMEN :
1. KEBIJAKAN, PEDOMAN, PROSEDUR :
KELOMPOK DOKUMEN PERATURAN/REGULASI/ACUAN UNTUK
PELAKSANAKAN KEGIATAN
KEBIJAKAN MERUPAKAN PERATURAN TERTINGGI DI RS, DIIKUTI DENGAN
PEDOMAN DAN PROSEDUR
2. PROGRAM DAN BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN : MERUPAKAN DOKUMEN
KEGIATAN
 DOKUMEN AKREDITASI

KEBIJAKAN

Berupa keputusan 2 Pimpinan RS pada tataran strategis

/garis besar yg sifatnya mengikat

Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman dan atau

Prosedur shg ada kejelasan langkah-langkah untuk
melaksanakan kegiatannya

Bentuk dokumen Kebijakan :

Berupa “Surat Keputusan” Pimpinan RS, berisi pasal 2
dan atau lampiran SK
 DOKUMEN AKREDITASI

FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN >>> format

peraturan/keputusan Direktur RS :

a. Pembukaan
Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang
Kebijakan Pelayanan ……
Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/
keputusan
Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris
diletakkan ditengah margin serta ditulis dg huruf kapital
 DOKUMEN AKREDITASI

Konsiderans :
1. Menimbang : ( justifikasi /alasan perlunya SK tsb )
a……
b……
c…… dst
2. Mengingat : isinya adalah peraturan 2 yg mendasari
SK; disusun berdasarkan hirarki peraturan dan diberi
nomor 1,2,3 …dst

b. Diktum
1. Memutuskan : ditulis simetris ditengah , dg huruf
kapital , diletakkan ditengah margin
 DOKUMEN AKREDITASI
2. Menetapkan :
dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
kebawah dengan kata menimbang dan mengingat,
diakhiri dengan tanda baca titik dua
3. Nama peraturan / keputusan sesuai dg judul , ditulis
dg huruf kapital dan diakhiri dg tanda baca titik

c. Batang Tubuh
1. Memuat semua substansi peraturan/keputusan yg
dirumuskan dalam diktum, misalnya :
Kesatu : ……
Kedua : …… dst
 DOKUMEN AKREDITASI
2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan , pembatalan , dan peraturan lainnya
3. Materi kebijakan dibuat sebagai lampiran keputusan
dan halaman terakhir ditanda tangani oleh pejabat yg
membuat keputusan

d. Kaki
Merupakan bagian akhir substansi keputusan yg
memuat :
penandatanganan ,
pengundangan terdiri tempat,tanggal penetapan, nama
jabatan, TT pejabat , nama lengkap yg menandatangani
 DOKUMEN AKREDITASI
e. Penandatangani
Peraturan/keputusan RS ditandatangani oleh
Direktur RS

f. Lampiran peraturan/keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan
nomor SK
Halaman terakhir harus ditandatangi oleh
Direktur RS
CONTOH KEBIJAKAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
NOMOR HK.02.04/1/2790/11
TENTANG
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
menghadapi era globalisasi , perlu menerapkan sistem akreditasi
rumah saklit sesuai dengan pelayanan yang berstandar internasional

b. Bahwa untuk mendukung keberhasilan sistem akreditasi rumah sakit

yang berstandar internasional , perlu penyesuaian standar akreditasi
rumah sakit yang ada

c. bahwa berdasiarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

a dan b , perlu menetapkan standar Akreditasi Rumah Sakit dengan
Keputusan Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit
CONTOH KEBIJAKAN
Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan …..

2. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit ………

3. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran …….

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang

Perizinan Rumah Sakit

6. Peraturan Menteri Kesehatan no. 147/Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi

Akreditasi Rumah Sakit

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor

755/Menkes/Per/IV/2011 tentang penyelenggaraan Komite Medik Rumah
Sakit

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 772/Menkes/SK/VI/2002

tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit

9. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 418/Menkes/SK/II/2011 tentang Susunan

Keanggotaan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Masa Bakti Tahun 2011 - 2014
CONTOH KEBIJAKAN

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN TENTANG STANDAR

AKREDITASI RUMAH SAKIT

Kesatu : Standar Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu

dipergunakan untuk mendukung rumah sakit agar terakreditasi sesuai dengan
standar internasional

Kedua : Standar ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan akreditasi
rumah sakit diseluruh propinsi dan kabupaten/kota

Ketiga : Rumah sakit yang telah melakukan permohonan akreditasi , bimbingan

akreditasi dan/atau dalam proses perpanjangan akreditsi sebelum tahun 2012,
tetap dilakukan proses penetapan akreditasi sampai dengan bulan Juni 2012,
berdasarkan pedoman standar akreditasi yang ditetapkannya sebelum
pemberlakuan Keputusan ini

Kelempat : Keputusan ini berlaku terhitung 1 Januari 2012

CONTOH KEBIJAKAN

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal :
Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan ,

( tanda tangan )

( nama jelas )
 Contoh Adanya SK / Kebijakan RS
Pada Standar Versi 2012

• Kebij Dir/Pimp ttg adanya Hak Ps & kelg (HPK)

• Kebij Dir ttg Hak Ps memperoleh Yan Kerohanian (HPK)
• Kebij Dir ttg Hak ps menolak Resusitasi/ DNR
• Kebij Dir ttg Hak Ps dilindung dr Kekerasan
• Kebij Pemberian Informasi & Edukasi (PPK)
• Kebij Yan RM yg memuat pencacatan asesmen
pasien (PPK/MKI)
 DOKUMEN AKREDITASI

PEDOMAN
 MERUPAKAN ACUAN UNTUK MELAKSANAKAN SUATU KEGIATAN
 SETIAP PEDOMAN HARUS DILENGKAPI DENGAN SK UNTUK PEMBERLAKUAN
PEDOMAN
 SISTEMATIKA PEDOMAN YG LAZIM DIGUNAKAN :
* SK DIR/PIMPINAN RS , SBG PEMBERLAKUAN PEDOMAN
* KATA PENGANTAR
* SAMBUTAN DIR/PIMPINAN RS
* BAB I : PENDAHULUAN : latar belakang, tujuan , sasaran, ruang lingkup, dasar
hukum dll
* BAB II : ketentuan umum, misal pengertian, pengorganisasian
* BAB III : Materi/isi pedoman
* BAB IV : Monitoring dan evaluasi
* BAB V : Penutup
* LAMPIRAN-LAMPIRAN , misal Tim penyusun, contoh formulir dll
 DOKUMEN AKREDITASI

• Pedoman : mengatur bbrp kegiatan

• Panduan : meliputi 1 kegiatan
• Hrs diberlakukan dgn SK Direktur
• Diberlakukan / dievaluasi utk 2 – 3 thn
• Bila Direktur RS ganti seblm 2 – 3 thn, SK Dir tdk
perlu diganti
• SK Dir diganti, bila masa berlaku Pedoman /
Panduan berakhir
• Implementasi pedoman/panduan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO
 DOKUMEN AKREDITASI

PROSEDUR
 ISTILAH : SOP; SPO; PROTAP; JUKLAK; PETUNJUK TEKNIS DLL

 SPO ADALAH SUATU PERANGKAT INSTRUKSI/LANGKAH-LANGKAH

YG :
 BERURUTAN YG DIBAKUKAN UNTUK MENYELESAIKAN SUATU
PROSES KERJA RUTIN TERTENTU
 BENAR DAN TERBAIK BERDASARKAN KONSENSUS BERSAMA
UNTUK MELAKSANAKAN BERBAGAI KEGIATAN DAN FUNGSI
PELAYANAN
 SUDAH DIUJI DAN DISETUJUI, SEHINGGA MEMBANTU
MENGURANGI KESALAHAN DAN PELAYANAN SUB STANDAR
 DOKUMEN AKREDITASI
SPO

• Mengacu UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran

• Suatu perangkat instruksi yg dibakukan u/
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
• Manfaat :
 Memenuhi persyaratan std Akrditasi RS
 Mendiskusikan langkah2 kegiatan
 Memastikan staf RS memahami melaksanakan
pekerjaannya.
 DOKUMEN AKREDITASI
Permenkes 1438/2010

Pasal 44 : Standar Pelayanan Kedokteran

Pasal 50 & 51 : Standar Prosedur Operasional

Standar Pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman Nasional

Pelayanan Kedokteran (PNPK ) dan Standar Prosedur
Operasional

PNPK merupakan Standar Pelayanan Kedokteran yang bersifat

nasional dan dibuat oleh organisasi profesi serta disah kan oleh
Menteri
PMK 1438/2010

PRINSIP DASAR

Standar Pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman

Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK ) dan Standar
Prosedur Operasional ( SPO )

PNPK merupakan standar pelayanan kedokteran yang

bersifat nasional dan dibuat oleh Organisasi Profesi
dan disahkan oleh Menteri
 DOKUMEN AKREDITASI

Bentuk – bentuk SPO dalam Pelayanan

Kedokteran :
 Panduan Praktek Klinis ( Clinical Practice Guideline )
 Alur Klinis ( Clinical Pathways )
 Algoritme
 Prosedur
 Protokol
 Standing Order
 DOKUMEN AKREDITASI

• Format SPO,
 Mengacu pd SE No. YM.00.02.2.2.837
dr Dirktr YanMed Spsialistik DepKes RI, tgl 1
Juni 2001 yg mulai diberlakukan o/ KARS tgl 1
Januari 2002.
• Kotak heading tdd 8 kotak
• Isi SPO tdd : pengertian, tujuan, kebij, prosedur
& unit kerja  tetap = versi 2007
 Format SPO
JUDUL SPO
RUMAH
SAKIT Heading
No Dokumen No. revisi Halaman SPO

PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan

TETAP

Direktur

Pengertian
Isi SPO
Tujuan
Kebijakan
Prosedur

Unit terkait
 Kotak Heading
JUDUL SPO
RUMAH Hal 2
diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, misal :
SAKIT Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien
nama & logo operasi,dsb
RS (bila RS No Dokumen No. revisi Halaman
memp. Logo)
diisi sesuai dng diisi dng status diisi nomor
ketentuan revisi, bisa halaman dng
penomoran yg menggunakan mencantumkan
berlaku di RS huruf (A…)atau juga total
angka (00…) halaman utk
SPO . (1/5)
PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan
TETAP diberi tanggal sesuai dng
diberi tanggal terbitnya yg harus
penamaan sesuai dng tanggal Direktur Hal.1
sesuai diberlakukannya SPO diberi tanda tangan
ketentaun tersebut Direktur dan nama jelas
(istilah) yg
digunakan
RS,
Isi SPO
Pengertian berisi penjelasan & atau definisi tentang istilah yg mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian

Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :

“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
……………..”
Kebijakan berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yg
menjadi dasar & garis besar dibuatnya SPO tsb. Dapat berisi
(terkait dengan) bbrp kebijakan yg mendasari SPO tsb. Dapat
juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar bbrp SPO,
sehingga tercantum dlm bbrp SPO yg “dipayungi”
Prosedur :bagian ini mrpk bagian utama yg menguraikan langkah-2
kegiatan utk menyele-saikan proses kerja ttt, & staf/petugas
yg berwe nang. Didalamnya dpt dicantumkan alat/formu-
lir/fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja
yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap
unsur-2 yg menyang-kut :APA, SIAPA, DIMANA, KAPAN
,BAGAIMANA,
Unit terkait berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur terkait dalam proses
kerja tsb
 DOKUMEN AKREDITASI

 JENIS SPO :
1. SPO PROFESI , BERUPA PROSES KERJA YG BERSIFAT KEILMUAN / TEKNIS
TERTENTU

CONTOH : SPO PERDARAHAN ANTEPARTUM; SPO PERSIAPAN PASIEN

OPERASI

2. SPO PELAYANAN : MEMUAT PROSES KERJA YG BERSIFAT MANAJERIAL

YG BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN LANGSUNG KEPADA PASIEN

CONTOH : SPO RUJUKAN PASIEN, DOKTER JAGA RUANGAN

3. SPO ADMINISTRASI ; BERSIFAT TATA CARA KEGIATAN DLM ORGANISASI ,

HUBUNGAN ANTAR UNIT KERJA, KEGIATAN NON MEDIS

• CONTOH : SPO KEPEGAWAIAN

 DOKUMEN AKREDITASI

MANFAAT SPO

 Memenuhi standar pelayanan RS/Akreditasi

 Mendokumentasikan alur kegiatan
 Memastikan pegawai RS tahu pekerjaannya
 Meminimalisasi duplikasi wewenang dan tgjawab
 Tidak ada overlapping wewenang
 Memastikan tidak adanya daerah abu 2 /grey area
 Bukti adanya manajemen mutu RS
 DOKUMEN AKREDITASI
TUJUAN PENYUSUNAN SPO
 Sebagai acuan untuk melaksanakan tugas tertentu
 Menjelaskan alur tugas , wewenang dan tgjawab
 Menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja, keamana
 petugas dan lingkungan
 Menghindari kegagalan/kesalahan
 Menjamin penggunaan tenaga dan sumber daya lain
 secara efisien dan efektif
 Sebagai dokumen yg menjelaskan proses kerja >>>>
melindungi petugas dan RS
 Parameter menilai mutu pelayanan
 Dokumen untuk pelatihan dan orientasi pegawai
 PROSES PENYUSUNAN SPO

1. Identifikasi kebutuhan SPO (SPO adm,SPO

pelayanan)
2. Sebaiknya dikelola oleh suatu Tim/Panitia,
dengan masukan dari Unit Kerja ybs(sbg
koreksi,tdk terjadi duplikasi, cek ulang sblm di
ttd Direktur RS)
3. Penulisan SPO dimulai dengan Flow charting
dari kegiatan yg dilaksanakan
 PENYIMPANAN SPO
• SPO asli agar disimpan disekretariat Tim
akreditasi RS atau bagian sesuai kebijakan yg
berlaku ttg tata cara pengarsipan dokumen.
• SPO foto copy ada disimpan di masing2 unit kerja
dimana SPO dipergunakan bila tdk berlaku
lagi/revisi dikembalikan ke sekretariat akreditasi
• U k hanya menyimpan SPO yg masih berlaku
• SPO di u k harus diletakkan ditempat yg mudah
dilihat, mudah diambil, & mudah dibaca oleh
pelaksana.
 Penyimpanan SPO

• Bagi RS yg menggunakan e-file maka penyimpanan sbb:

 Setiap SPO harus di print out dan disimpan sebagai
SPO asli
 SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa
dilihat di intranet di RS. Namun untuk SPO
penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hard copynya.
 PENDISTRIBUSIAN SPO
• Usaha penyampaian SPO kepada unit kerja oleh Tim
akreditasi RS atau bagian sekretariat sesuai
kebijakan RS dlm pengendalian dokumen
• Dgn memakai buku ekspedisi atau dng formulir
tanda terima
• SPO bisa hanya utk unit kerja ttt tetapi bisa juga utk
seluruh unit kerja.
• Bagi RS yg sudah menggunakan e-file maka
distribusi SPO bisa melalui intranet dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja
 TATA CARA EVALUASI SPO

• Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan

dan maksimal 2-3 tahun sekali
• Evaluasi SPO dilakukan oleh masing2 unit
kerja yang dipimpin oleh kepala unit kerja
• Hasil evaluasi  SPO masih tetap bisa
dipergunakan atau SPO perlu diperbaiki/
direvisi. Perbaikan SPO bisa sebagian atau
seluruhnya
 PERBAIKAN / REVISI SPO

• Perbaikan/Revisi perlu dilakukan bila :

* Alur SPO sudah tdk sesuai dengan keadaan, dgn
adanya perkembangan iptek bid kedok
* Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
• Adanya perubahan fasilitas
• Jika ada pergantianDirektur / Pimpinan, SPO masih
sesuai, maka tidak perlu direvisi
 DOKUMEN AKREDITASI

PROGRAM

ADALAH PENJABARAN TERPERINCI TENTANG STRATEGI DAN

LANGKAH-LANGKAH YANG DIPERGUNAKAN UNTUK
MENCAPAI TUJUAN

SETIAP PROGRAM HARUS DIURAIKAN DALAM BENTUK

KERANGKA ACUAN ( TERM OF REFERRENCE/TOR )

KERANGKA ACUAN MERUPAKAN PANDUAN/PROTOKOL

DALAM MELAKSANAKAN PROGRAM
 DOKUMEN AKREDITASI
SISTEMATIKA KERANGKA ACUAN PROGRAM :

1. PENDAHULUAN
Memuat hal-hal yg bersifat umum yg terkait dengan judul kerangka
acuan program

2. LATAR BELAKANG
Justifikasi atau alasan mengapa program disusun , dilengkapi
dengan data sehingga alasan diperlukan program lebih kuat

3. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan Umum merupakan tujuan program secara garis besar
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
 DOKUMEN AKREDITASI
4. KEGIATAN POKOK
Langkah-langkah kegiatan yg harus dilakukan sehingga tercapainya
program

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan

6. SASARAN
Target pertahun yg spesifik dan terukur , memenuhi “SMART”

7. SKEDUL (JADUAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Perencanaan waktu melaksanakan kegiatan program, ( time table )
Rencana Jan Feb Maret April
Kegiatan
Produktivitas
SDM :
- Orientasi
- Pelatihan

Peningkatan Mutu

Keselamatan
Pasien
Djoti - Atmodjo
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat
Orientasi Kerangka acuan / TOR
Bukti kegiatan (jadwal, tanda
Pelatihan tangan kehadiran)
Pre test dan Post test
Laporan kegiatan

Djoti - Atmodjo
BUKTI DOKUMEN : PONEK
Renstra (5th), RKA (tahunan) dan program, beserta proses
penyusunannya.
Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas tim
Pelatihan tim dan unit kerja
Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan :
- Rawat gabung
- Pelayanan ASI eksklusif / IMD
- Pelayanan metode kanguru
SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK
Pelaporan :
Angka keterlambatan operasi SC (> 30 menit)
Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
Djoti - Atmodjo
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga

Djoti - Atmodjo
 Pasal 13

(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit

harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.

Standar pelayanan RS :
 Panduan pelayanan umum
 Panduan pelayanan kesehatan

Djoti - Atmodjo
Panduan pelayanan umum
• Panduan penundaan pelayanan RS
• Panduan pelayanan kebutuhan pasien
• Panduan pelayanan kerohanian pasien
• Panduan perlindungan harta
• Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik

Djoti - Atmodjo
Panduan Pelayanan Kesehatan
 Panduan skrining pasien
 Panduan TRIAGE pasien
 Panduan upaya peningkatan mutu RS
 Panduan keselamatan pasien RS
 Panduan identifikasi pasien
 Panduan transfer pasien di rumah sakit
 Panduan rujukan pasien
 Panduan pemulangan pasien
 Panduan risiko jatuh
 Panduan manajemen nyeri
 Panduan persetujuan tindakan kedokteran
 Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
 Panduan informasi hasil pengobatan
 Panduan pelayanan pasien kritis
 Panduan asesmen pasien
 Panduan pelayanan tahap terminal
 Panduan pelayanan ambulance
 BAB PANDUAN

Panduan Skrining Pasien

Panduan TRIAGE
Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap
AKSES KE PELAYANAN & Panduan Praktik Kedokteran
KONTINUITAS PELAYANAN Panduan Penundaan Pelayanan Pasien
Panduan Informasi Pelayanan Pasien
Panduan Pelayanan Unit Intensif
Panduan Pemulangan Pasien
Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Panduan Pelayanan Ambulance

Panduan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta

Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
HAK PASIEN & KELUARGA Panduan Penolakan Tindakan (Resusitasi) dan pengobatan
Panduan menanggapi keluhan
Panduan pelayanan kerohanian pasien

Panduan Asesmen Pasien :

a. Asesmen Medis
ASESMEN PASIEN b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Nutrisi
d. Asesmen Nyeri

66
 Panduan Pasien Risiko Jatuh
Panduan Manajemen Nyeri
Pedoman Pelayanan Laboratorium
PELAYANAN PASIEN Pedoman Pelayanan Radiologi
Pedoman Pelayanan Transfusi Darah
Pedoman Pelayanan Gizi RS
Panduan pelayanan pasien tahap terminal

Pedoman Pelayanan Kamar Operasi

PELAYANAN ANESTESI & Panduan Pelayanan anestesi

BEDAH Panduan Pelayanan Bedah
Panduan Pembuatan Laporan Operasi

MANAJEMEN & PENGGUNAAN

Pedoman Pelayanan Farmasi
OBAT

67
 Panduan Standar Fasilitas
Pedoman manajemen SDM :
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional
STAF b. Panduan Penerimaan Staf
c. Panduan Persyaratan Jabatan
d. Panduan Uraian Jabatan
e. Panduan Ketenagaan

Pedoman pelayanan K3
Panduan K3 Konstruksi
MANAJEMEN FASILITAS & Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya
Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana &
KESELAMATAN
Evakuasi
Panduan Pembelian Alat Medis
Panduan Pemeliharaan Alat Medis

MANAJEMEN KOMUNIKASI Panduan Komunikasi Yang Efektif

& INFORMASI Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Panduan Identifikasi Pasien

Panduan Komunikasi Yang Efektif
SASARAN KESELAMATAN
Panduan obat high alert, NORUM
PASIEN
Surgical Safety Checklist
Panduan Hand Hygiene

Panduan penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

Pedoman pelaksanaan program RS sayang ibu dan bayi
Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan perawatan metode
MDGs kanguru
Panduan rawat gabung ibu dan bayi
Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS (ODHA)
Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS

68
TERIMA KASIH