Tumor Rectum + Fistula

Rectovagina
 Ny. Narem/ P / 64 thn/ RM : 17240 / BPJS
MRS : 30-06-17 Pukul : 11.30
INA-CBG: K-1-13-II
DPJP : Kiki Lukman, dr., Sp.B-KBD

KU: keluar kotoran dari vagina

AK :
Sejal satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh
keluar kotoran dari vagina. Pasien juga mengeluh BAB cair sejak 1 bulan
terakhir, BAB cair > 3x sehari, dengan ampas (+) berwarna kuning.
Riwayat BAB seperti kotoran kambing (+) 3 bulan smrs, riwayat kembung
(-), riwayat mual (-), riwayat muntah (-), riwayat penurunan berat badan
(+) dalam 3 bulan terakhir. Pasien dengan riwayat operasi sebelumnya di
RS purwakarta pada tahun 2009, pasien dioperasi karena keluhan tidak
bisa BAB, perut kembung dan muntah kemudian dikatakan ada tumor
usus, kemudian dilakukan pemotongan usus dan dilakukan
penyambungan usus, tidak ada riwayat kolostomi, semua hasil
pemeriksaan sebelumnya hilang, pasien tidak ada riwayat kemoterapi
sebelumnya. Karena keluhannya pasien berobat ke RSHS.
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS:
KU : kompos mentis
TD: 110/70 N : 92 x/m R : 20 x/m S : 36,4°C
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

STATUS LOKALIS
• a/r abdomen : Datar, lembut, BU (+) Normal
• RLQ : NT (+), NL (+), DM (-)
• RT : TSA lemah, ampula tidak kolaps, NT (-), massa (+) di anorectum
circumscript rapuh dan mudah berdarah, internal opening tidak
teraba
• ST : feses (+), darah (+)
• VT : Mukosa licin, fistula (+) 2cm dari fornix posterior diameter +
0.5cm, Portio atrofi, Cervix atrofi, adnexa massa (-), NT (-)
Inspekulo : Flour (-), Fluksus (-), Portio licin dan atrofi
Foto Klinis
Foto polos dada
RSHS 30-06-17
 Laboratorium
Laboratorium 30-06-17 30-06-17 Laboratoriu 30-06- Urinalisa 30-06-2017
Jam Jam
m 2017
12.40 21.27
PT 11,4 lactat 2,0 Eritrosit 5
APTT 32,3 pH 7,435
INR 1,06 Leukosit 11
PCO2 30,1
Haemoglobin 8,6
Cristal negatif
Haematokrit 26 PO2 73,2
Leukosit 5,800 HCO3 19,9 Silinder negatif
Trombosit 498,000
Na / K 125/3,4 133/3,5 BE -2,8 Bakteri Positif
Ur/Cr 39/2,30
Saturasi O2 95,2 Protein +1
AST/ALT 14/8
GDS 75 TCO2 38,5 PH 5.5
Albumin / Protein 2,6/5,7
total
DK/:
• Tumor Rectum 1/3 distal T4NxMx + Fistula Rectovagina +
Dehidrasi sedang + Ketidakseimbangan elektrolit + Anemia +
Acute Kidney Injury

Th/ :
• Rehidrasi
• Antibiotik dan analgetik
• Koreksi Hiponatremia
• Transfusi PRC
• R/ Fistulografi + CT Scan Abdomen dengan kontras + Biopsi

INA-CBGs : K-1-13-II PROSEDUR SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH SEDANG 19.022.799