ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN
“KENYAMANAN-NYERI”

WASLUDIN, SKM, M.Kes

• Nyeri : alasan yang paling umum
orang mencari perawatan kesehatan
• Gejala yang paling sering terjadi,
tapi paling sedikit dipahami
• Nyeri bersifat subjektif, sumber
frustasi baik bagi klien maupun
tenaga kesehatan
• Nyeri dpt merupakan faktor utama
yang menghambat kemampuan &
keinginan individu utk pulih dari
suatu penyakit.
 PENGERTIAN

Kenyamanan: konsep sentral ttg kiat keperawatan.

Donahue (1989) : ”melalui rasa nyaman &
tindakan utk mengupayakan
kenyamanan…..perawat memberikan kekuatan,
harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan
bantuan”.
Nyeri : suatu sensori subjektif dan pengalaman
emosional yang tidak menyenangkan
berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau yang dirasakan
dalam kejadian2 dimana terjadi kerusakan
(IASP, 1979)
 SIFAT NYERI :
Menurut Mahon (1994) :
 Nyeri bersifat individu
 Tidak menyenangkan

 Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi

 Bersifat tidak berkesudahan

 FISIOLOGI NYERI :
Komponen fisiologis nyeri :
 Resepsi
 Persepsi
 Reaksi
 A. RESEPSI
Stimulus termal, mekanik, kimiawi, listrik

Kerusakan sel/jaringan

Melepaskan histamin, bradikinin, kalium di nosiseptor

Impuls saraf (menyebar di sepanjang serabut saraf perifer aferen)

Serabut delta-A Serabut C ( Myelin (-), kecil, lambat)

(Myelin (+), cepat)

Sensasi tajam, Impuls terlokalisasi buruk, viseral,

t`lokalisasi, & terus-menerus
melokalisasi sumber
nyeri, m`deteksi
intensitas nyeri

Ditransmisikan sepanjang saraf aferen (prostaglandin, kalium)

 Kornu dorsalis, medulla spinalis

Dilepaskan neurotransmitter : substansi P

ditransmisikan ke trac. Spinotalamus

SSP di otak (pembentukan retikuler, sist limbik,

talamus, korteks sensori, korteks asosiasi)

Kompensasi tbh (mengirim stimulus kembali ke bawah

kornu dorsalis di medulla spinalis/sist nyeri desenden)

Neuroregulator (endorfin) yg menghambat stimulus nyeri

Nyeri berkurang
Mekanisme REFLEKS PROTEKTIF
Serabut delta-A

Impuls sensori ke medulla spinalis

(tempat sinaps dengan neuron motorik)

Impuls motorik menyebar melalui sebuat lengkung refleks bersama

serabut saraf eferen (motorik) kembali ke suatu otot perifer dekat
lokasi stimulasi

Kontraksi otot

Respon refleks protektif

Jar.superfisial : menarik diri
Jar. Internal : memendek & menegang
 STIMULUS NYERI :
1.Mekanik : diterima oleh reseptor nyeri
mekano-sensitif, misalnya distensi
ductus, tumor
2.Thermal (panas/dingin) : diterima oleh
reseptor thermosensitif, misalnya terbakar
(akibat panas/dingin yg ekstrem)
3.Kimiawi : diterima oleh reseptor nyeri
chemosensitif, misalnya perforasi organ
viseral
4.Listrik, misalnya lapisan kulit terbakar
 Neuroregulator di bagi 2 :
1. Neurotransmitter :
a. Substansi P
b. Serotonin
c. Prostaglandin
2. Neuromodulator :
a. Endorfin & dinorfin
b. Bradikinin
 TEORI GATE CONTROL
 Peneliti mengetahui bhw tidak ada pusat nyeri
tertentu di sistem syaraf
 Teori gate control (Melzack & Wall; 1965) :
“impuls nyeri dpt diatur atau bahkan dihambat
oleh mekanisme pertahanan di sepanjang SSP,
impuls nyeri dibuka saat sebuah pertahanan
dibuka”.
contohnya : menggosok punggung dgn lambat,
teknik distraksi, konseling, & pemberian plasebo

melepaskan endorfin & dinorfin

 B. PERSEPSI
Persepsi mrp titik kesadaran seseorang
terhadap nyeri.
Stimulus nyeri ditransmisikan ke medulla
spinalis, talamus, & otak tengah.
Dari talamus naik ke berbagai area otak,
termasuk korteks sensori & korteks asosiasi
(di kedua lobus parietalis), lobus frontalis, dan
sistem limbik (Paice, 1991).
Saat individu sadar akan nyeri : terjadi reaksi
kompleks.
 3 sistem interaksi persepsi nyeri
(Meinhart & Mc Caffery, 1983) :

1. Sensori-diskriminatif
2. Motivasi-afektif
3. Kognitif-evaluatif
 1. Sensori-diskriminatif
• Transmisi nyeri tjd antara talamus & korteks
sensori
• Seorang individu mempersepsikan lokasi,
keparahan, & karakter nyeri
• Faktor2 yg menurunkan tkt kesadaran
(ex : analgetik, anestetik, penyakit serebral)
menurunkan persepsi nyeri
• Faktor2 yg meningkatkan kesadaran thd
stimulus (ex : ansietas, ggn tidur)
meningkatkan persepsi nyeri
 2. Motivasi-afektif
• Interaksi antara pembentukan sistem
retikular & sistem limbik menghasilkan
persepsi nyeri
• Pembentukan retikular menghasilkan
respons pertahanan, menyebabkan
individu menginterupsi atau
menghindari stimulus nyeri
• Sistem limbik mengontrol respons
emosi & kemampuan yaitu koping nyeri
 3. Kognitif-evaluatif
• Pusat kortikal yg lebih tinggi di otak
mempengaruhi persepsi
• Kebudayaan, pengalaman dgn nyeri,
& emosi mempengaruhi evaluasi thdp
pengalaman nyeri
• Sistem ini membantu seseorang utk
menginterpretasi intensitas & kualitas
nyeri, shg dpt melakukan suatu
tindakan
 C. REAKSI
a. Respons Fisiologis:
menstimulasi sistem saraf otonom
(simpatis & parasimpatis)
b. Respons Perilaku:
ada 3 fase pengalaman nyeri:
antisipasi, sensasi, & aftermath
 1. Respon Sistem Saraf Simpatis
• Dilatasi bronchiolus & Peningkatan
Respirasi
• Peningkatan denyut Jantung (N)
• Vasokonstriksi perifer (pucat,
Peningkatan TD)
• Peningkatan kadar glukosa darah
• Diaforesis
• Peningkatan ketegangan otot
• Dilatasi pupil
• Penurunan motilitas saluran cerna
 2. Respon sist syaraf
parasimpatis
• Pucat
• Ketegangan otot
• Penurunan denyut jantung & TD
• Pernafasan cepat & tidak teratur
• Mual & muntah
• Kelemahan & kelelahan
 3. Respon Perilaku

• Cemas, takut
• Ekspresi wajah: mengatupkan
geraham, menggigit bibir, meringis,
menangis,dsb
• Fokus perhatian hanya kpd sensasi
nyeri
• Apasia, bingung, atau disorientasi
• Depresi
 TIPE NYERI :
a. Nyeri Akut :
• Terlokalisasi
• Tajam: seperti ditusuk, disayat, di
cubit, dll
• Respon saraf simpatis
• Penampilan gelisah, cemas
• Pola serangan jelas
 b. Nyeri Kronis
• Menyebar
• Tumpul: ngilu, linu, kemeng, nyeri,
dsb
• Respon saraf parasimpatis
• Penampilannya depresi, menarik diri
• Pola serangannya tidak jelas
 FAKTOR2 YG MEMENGARUHI NYERI :
1. Usia : anak - lansia
2. Jenis kelamin : laki2 - perempuan
3. Kebudayaan : cara menebus dosa
4. Makna nyeri : ancaman, kehilangan, hukuman,
tantangan
5. Perhatian : relaksasi, masase, guided imagery
6. Ansietas : cemas
7. Keletihan : penyakit terminal
8. Pengalaman sebelumnya
9. Gaya koping : terapi musik
10. Dukungan keluarga & sosial
 PROSES
KEPERAWATAN
I. Pengkajian
II. Diagnosa Keperawatan
III. Perencanaan
IV. Implementasi
V. Evaluasi
 I. PENGKAJIAN
Pengkajian diperlukan untuk :
a. Menetapkan data dasar
b. Menegakkan diagnosa keperawatan
c. Menyeleksi terapi yg cocok
d. Mengevaluasi respon klien terhadap
terafi
 Pendekatan Klinis Rutin thd Pengkajian &
Penatalaksanaan “ABCDE” Nyeri
A : Ask/ Tanyakan nyeri scr teratur
Assess/ Kaji nyeri scr sistematis
B : Believe/ Percaya apa yg dilaporkan Klien &
keluarga serta apa yg mereka lakukan untuk
menghilangkan nyeri
C : Choose/ Pilih cara pengontrolan nyeri yg cocok
untuk Klien, keluarga, dan kondisi
D : Deliver/ Berikan intervensi scr terjadwal, logis, &
terkoordinasi
E : Empower/ Dayagunakan Klien & keluarga mereka
Enable/ Mampukan mereka mengontrol
pengobatan sejauh yg dpt dilakukan
 I. PENGKAJIAN
A. Nursing History
1. Awitan & durasi
2. Lokasi nyeri : perlu diagram tubuh manusia
2. Intensitas/ tk keparahan : menggunakan skala
Skala yg digunakan :
- Visual Analog Scale (VAS) : tdk nyeri-nyeri tdk
tertahankan ( Klien menetapkan suatu titik)
- Verbal Pain Scale/Numerical Rating Scales :
tidak nyeri – sangat nyeri
- Verbal Descriptor Scale (VDS) : tdk nyeri –
nyeri ringan-sedang-berat-tdk tertahankan
- Face Rating Scale : 0 - 5
- Behavioral Scale : OUCHER (0-100)
 Skala Nyeri Verbal (Self Reported)
1.Verbal Rating Scale (VRS)
Verbal Rating Scale terdiri dari beberapa nomor yang
menggambarkan tingkat nyeri pada pasien. Skor
tersebut terdiri dari empat poin yaitu :
0 = Tidak ada nyeri atau perasaan tidak enak ketika
ditanya
1 = Nyeri yang ringan yang dilaporkan pasien ketika
ditanya
2 = Nyeri sedang yang dilaporkan pasien ketika ditanya
3 = Nyeri dihubungkan dengan respon suara, tangan
atau lengan tangan, wajah merintih atau menangis.
Keempat poin ini secara luas digunakan oleh klinis untuk
menentukan tingkat kebenaran dan keandalan.
 Skala yang pertama sekali dikemukakan oleh Keele
pada tahun 1948 yang merupakan skala dengan garis
lurus 10 cm, dimana awal garis (0) penanda tidak ada
nyeri dan akhir garis (10) menandakan nyeri hebat.
 Willianson dkk juga melakukan kajian pustaka atas
tiga skala ukur nyeri dan menarik kesimpulan bahwa
VAS secara statistik paling kuat rasionya karena
dapat menyajikan data dalam bentuk rasio.
 Nilai VAS antara 0 – 4 cm dianggap sebagai tingkat
nyeri yang rendah dan digunakan sebagai target untuk
tatalaksana analgesia.
 Nilai VAS > 4 dianggap nyeri sedang menuju berat
sehingga pasien merasa tidak nyaman sehingga perlu
diberikan obat analgesic penyelamat (rescue
analgetic).
Visual Analogue Scale (VAS)
3.Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
 Skala dengan enam gambar wajah dengan
ekspresi yang berbeda, dimulai dari senyuman
sampai menangis karena kesakitan.
 Skala ini berguna pada pasien dengan gangguan
komunikasi, seperti anak-anak, orang tua,
pasien yang kebingungan atau pada pasien yang
tidak mengerti dengan bahasa lokal setempat.
4. Numerical Rating Scale (NRS)
Pertama sekali dikemukakan oleh Downie dkk
pada tahun 1978, dimana pasien ditanyakan
tentang derajat nyeri yang dirasakan dengan
menunjukkan angka 0 – 5 atau 0 – 10, dimana
angka 0 menunjukkan tidak ada nyeri dan
angka 5 atau 10 menunjukkan nyeri yang hebat.
Penggunaan indikator tingkah laku dan fisiologis
untuk menilai nyeri pada pasien dewasa yang
tidak responsive dan tidak komunikatif
Setiap subskala diskoring dari 1 (tidak ada
respon) hingga 4 (respon penuh).
Karena itu skor berkisar dari 3 (tidak nyeri)
hingga 12 (nyeri maksimal).
Skor BPS sama dengan 6 atau lebih
dipertimbangkan sebagai nyeri yang tidak dapat
diterima (unacceptable pain).
3. Kualitas nyeri (menggunakan kata2 pasien, ex :
seperti ditusuk, rasa terbakar, sensasi
remuk/crushing, berdenyut/throbbing, tajam atau
tumpul, dll). Bedah : tajam, infarkmiokard :
crushing
4. Pola nyeri : apa saja yg dpt mempresipitasi/
memperburuk nyeri. Ex : faringitis smakin nyeri
jika menelan/berbicara. Ruptur diskus
intravertebral smakin nyeri jika membungkuk atau
mengangkat benda.
5. Tindakan utk menghilangkan nyeri : mengubah
posisi, berayun-ayun, menggosok, makan,
meditasi, mengompres
6. Gejala Penyerta : gejala yg menyertai nyeri (mual,
nyeri kepala, pusing, keinginan utk miksi,
konstipasi, gelisah)
7. Efek nyeri pada klien
 Tanda & gejala fisik : TTV, diaforesis
 Efek perilaku
a. Vokalisasi : mengaduh, menangis, sesak nafas,
mendengkur
b. Ekspresi wajah : meringis, menggertakan gigi,
mengernyitkan dahi, menutup mata & mulut dgn rapat,
menggigit bibir
c. Gerakan tubuh : gelisah, imobilisasi, ketegangan otot,
peningkatan gerakan jari & tangan, gerakan menggosok,
melindungi bagian tubuh
d. Interaksi sosial : menghindari percakapan, fokus hanya
pd aktivitas utk menghilangkan nyeri, menghindari
kontak sosial, penurunan rentang perhatian.
 Pengaruh pada aktivitas sehari-hari: aktivitas
sosial, pola tidur, aktivitas seksual
8. Status neurologis
Pasien DM : neuropati perifer
kurang merasakan nyeri
 Klasifikasi Nyeri Menurut Lokasi
1. Superfisial/kutaneus : nyeri akibat
stimulasi kulit, berlangsung sebentar,
terlokalisasi, & tajam. Ex : jarum suntik,
luka potong kecil
2. Viseral Dalam : nyeri akibat stimulasi
organ2 internal, bersifat difus, durasi lbh
lama, terasa tajam, tumpul atau unik
tergantung organ yg terlibat. Ex : sensasi
pukul/crushing (angina pectoris), sensasi
terbakar (ulkus lambung)
3. Nyeri alih (Referred) : mrp fenomena dlm nyeri
viseral krn banyak organ tdk memiliki reseptor
nyeri. Nyeri terasa di bagian tbh yg terpisah dr
sumber nyeri & dpt terasa dgn bbg karakteristik.
Ex : infark miokard (nyeri alih ke rahang, lengan
kiri, bahu kiri), batu empedu ( selangkangan)
4. Radiasi : sensasi nyeri meluas dr tempat awal
cedera ke bagian tubuh yg lain. Nyeri terasa
menyebar ke bag tbh bawah atau sepanjang bag
tbh, dpt menjadi intermitten/konstan. Ex : nyeri
punggung bag bawah akibat diskus intravertebral
yg ruptur disertai nyeri yg meradiasi sepanjang
tungkai dr iritasi saraf skiatik.
 II. DIAGNOSA KEP
a. Ansietas b.d nyeri yang tidak hilang
b. Ggn rasa nyaman : nyeri b.d. cedera fisik atau
trauma, penurunan suplai darah ke jaringan, proses
melahirkan normal
c. Nyeri kronik b.d. jaringan parut, kontrol nyeri yg
tidak adekuat
d. Ketidakberdayaan b.d. nyeri maligna kronik
e. Ketidakefektifan koping individu b.d. nyeri kronik
f. Hambatan mobilisasi fisik b.d. nyeri muskuloskeletal,
nyeri insisi
g. Resiko cedera b.d. penurunan resepsi nyeri
h. Defisit perawatan diri b.d. nyeri muskuloskeletal
i. Disfungsi seksual b.d. nyeri artritis panggul
j. Ggn pola tidur b.d. nyeri punggung bag bawah
 III. MANAGEMEN NYERI
1. Intervensi farmakologis
2. Intervensi non-farmakologis
a. Distraksi : nonton TV, musik, nafas dalam
b. Relaksasi : meditasi, yoga, Zen
c. Progress relaksasi
d. Guided Imagery
e. Massage
f. Therapeutik touch
g. Aromatherapy
h. Acupunctur
I. TENS : stimulasi saraf elektrik transkutan
j. Hypnosis
TERIMA KASIH
Selamat Belajar !!!