Pembimbing :

LAPORAN KASUS Dr. SYAMSU Sp. S

CVA INFARK
INDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. A R
2. Umur : 50 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Alamat : Wonoayu, Sidoarjo
5. Pekerjaan :-
6. Suku/ bangsa : Jawa/ WNI
7. Status : menikah
8. Tanggal MRS : 30 Desember 2018
9. Tanggal pemeriksaan : 3 Januari 2019
Auto- dan heteroamnesis pada tanggal 3 Januari 2019
Keluhan Utama: bicara pelo
Pasien mendadak bicara pelo saat bangun tidur dan
tangan kanan sulit digerakan disetai pusing mbliyur,
mual, dan muntah sebanyk 1x. Sebelumnya pasien tidak
pernah seperti ini menurut keterangan istrinya saat
bangun tidur suaminya tidak bisa keluar suara sama
sekali setelah malamnya mulai bicara pelo tidak disertai
demam dan tidak kejang dan tidak ada riwayat trauma
kepala sebelumnya
• Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu
• DM disangkal
• Stroke disangkal
• Penyakit jantung disangkal

• Hipertensi disangkal
• DM disangkal
• Stroke disangkal
• -

• Merokok (+), 1 pack/hari

• Minum minuman beralkohol (-)
• Makan makanan berlemak (+)
• Olahraga jarang
 St. Generalis

St. Neurologis
PEMERIKSAAN
FISIK St. Motorik

St. Sensorik
 STATUS GENERALIS
UMUM KEPALA LEHER THORAX ABDOMEN EKSTREMITAS
• KU : lemah • A/I/C/D = -/- • Pembesaran • Cor = S1S2 • I : distended • AHKM ke-4
• Kes : CM /-/- KGB = -/- tunggal ekstremitas
regular • A : bising
• TTV: • JVP usus normal • Edema -/-
• TD : meningkat = • Pulmo : Ves -/-
140/100 -/- di semua • Perkusi :
mmHG lapang paru shifting • CRT<2 dtk
• Nadi : dullness (-),
84x/mnt • Rh : -/- meteorismu
• RR : s (-)
22x/mnt • Wh : -/- • Palpasi :
• Suhu : 36 ̊5 tidak ada
C nyeri tekan
 STATUS NEUROLOGIS

1. Kesadaran : compos mentis

2. GCS : 4-5-6
Rangsangan selaput otak :
1. Kaku kuduk :-
2. Brudzinski I :-
3. Brudzinski II :-
4. Brudzinski III :-
5. Brudzinski IV :-
6. Tanda Kernig :-
Pemeriksaan Nervus Cranialis
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I Olfaktorius Daya penghidu N N

Daya penglihatan N N

Penglihatan warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. II Optikus Lapang pandang N N

Pergerakan bola mata N N

N. III Okulomotorius Kedudukan bola mata N N

N. IV Trokhlearis Ukuran pupil 3 mm 3 mm

N. VI Abdusens Refleks cahaya langsung N N

Refleks cahaya konsensuil N N

 Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

Otot Temporalis N N

Otot Maseter N N
N. V Trigeminus
Otot Pterygodeus N N

Reflek Kornea + +

Saat Diam

Sudut mulut Asimetris/Turun Asimetris

Mengerutkan dahi Simetris Simetris

Menutup mata Simetris Simetris

N. VII Fasialis Saat bergerak

Meringis Aimetris Simetris

Mengerutkan dahi Simetris Simetris

Menutup mata Simetris Simetris

2/3 depan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Tes Rinne
N. VIII Vestibulo-
Tes Schwabach Tidak dilakukan
kokhlearis
Tes Weber

N. IX Arkus faring Simetris

Glossofaringeus Daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan

N. X Vagus Refleks muntah N

Memalingkan kepala N N
N. XI Aksessorius
Mengangkat bahu N N

Kedudukan lidah saat istirahat N

Menjulurkan lidah N
N.- XII Hipoglossus
Fasikulasi lidah –

Atrofi -
PEMERIKSAAN MOTORIK
KEKUATAN OTOT LENGAN DEXTRA SINISTRA

M . Biceps 3 5

M. Triceps 3 5

Flexi sendi pergelangan tangan 3 5

Ekstensi sendi pergelangan tangan 3 5

Membuka jari tangan 3 5

Menutup jari tangan 3 5

 PEMERIKSAAN MOTORIK

Kekuatan Otot Tungkai Dextra Sinistra

Flexi Sendi Coxae 3 5

Ekstensi Sendi Coxae 3 5

Flexi Plantar Pedis 3 5

Ekstensi Plantar Pedis 3 5

 PEMERIKSAAN SENSORIK
EKSTEROSEPTIK LENGAN TUBUH TUNGKAI

Rasa Nyeri Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
Superficial
Rasa Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa Raba Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
Ringan
REFLEK FISIOLOGIS
Reflek Superfisial Supraumbilical Umbilical Infraumbilical
Reflek Dinding N N N
Perut
Reflek Tidak Tidak dilakukan
Cremaster dilakukan

Reflek Tendon Dextra Sinistra

BPR ++ ++
TPR ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++
REFLEK PATOLOGIS
REFLEK DEXTRA SINISTRA
PATOLOGIS
Hoffman - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenhiem - -
Gordon - -
Schaffer - -
Stransky - -
Rossolimo - -
Mendel-Bectrew - -
Siriraj Score
Siriraj score
(2.5 x kesadaran) + (2x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x TDD) – (3x
tanda atheroma) – 12
= (2,5 x 0) + (2x1) + (2x0) + (0,1 x 100) – 0 – 12
= 0 + 2 + 0 + 10 -12
=0
 RESUME
S :Pasien laki – laki usia 50 tahun, datang dengan keluhan bicara pelo mendadak
saat bangun tidur disertai dengan tangan kanan sulit digerakan pasien mengeluhkan
pusing mbliyur, mual, dan muntah sebanyk 1x. Sebelumnya pasien tidak pernah
seperti ini menurut keterangan istrinya saat bangun tidur suaminya tidak bisa keluar
suara sama sekali setelah malamnya mulai bicara pelo, pasien tidak demam, tidak
kejang dan tidak ada riwayat trauma dan penyakit keluarga sebelumnya.

Faktor risiko :
Hipertensi sudah 3 tahun (tetapi tidak rutin control)
Pasien perokok dan makan makanan berlemak tinggi
O: KU : cukup
Kes : compos mentis TD : 140/100 mmHg RR : 22x/mnt
GCS : 4-5-6 S : 36,5 ˚C Nadi : 84 x/mnt
Pupil : BI Diameter : ± 3mm/3mm
RC : +/+
MS : Kaku Kuduk : -
Brud I/II : -/-
N.C : parese N.VII Dextra tipe sentral

Motorik : 3 5
3 5
Sensorik : dalam batas normal
R. fisiologis : BPR +2 +2 KPR +2 +2
TPR +2 +2 APR +2 +2

R. Patologis : Babinski : -/- Hoffman : -/-

Chaddock : -/- Tromner : -/-
A:
1. Klinis : Disatria, hemiparese dextra,parese N VII Dextra tipe sentral, HT Stage
1
2. Topis : Sub Kortikal
3. Etiologis : S CVA Infark
P:
1. Dx : Ct scan kepala tanpa kontras, DL, LFT, RFT , GDS, Profil Lipid, EKG, Thorax Foto
2. Terapi :
a. Terapi non farmakologis:
posisi head up 30’
jaga jalan napas dengan oksigen masker 6-8 lpm
pasang kateter
b. terapi farmakologis
infus RL 14 tpm
injeksi citicolin 3 x 250mg
injeksi mecobalamin 2 x 500mcg
injeksi Ranitidin 2 x 50mg
Planning Edukasi
1. Mengatur pola makan yang sehat
2. Konsumsi vitamin
3. Kurangi stress dan istirahat cukup
4. Minum obat secara teratur
5. Pemeriksaan kesehatan secara teratur
6. Kontrol tekanan darah
7. Kurangi merokok
Hasil pemeriksaan darah Tn. A R
Pemeriksaan Hasil Satuan
WBC 9,97 10ˆ3/uL
RBC 4.6 10ˆ6/uL
HGB 13.3 g/dL
HCT 39.6 10ˆ3/uL
PLT 242 fl
Pemeriksaan Hasil Satuan
GDS 97 mg/dL
Na 140
Kalium 3.9
Chlorida 102
CVA Infark thalamus corona radiata
sinistra