MORNING REPORT

RSJ Menur Surabaya

OLEH :
DM JAGA IGD RSJ MENUR
 Kunjungan di IGD 21-24 November 2019
Total Kunjungan : 32 pasien

MRS 9
BARU 9 RAWAT JALAN -

JIWA RUJUK -
(27) MRS 13
LAMA 18 RAWAT JALAN 5
RUJUK -
MRS -
BARU 3 RAWAT JALAN 2
NON
MENINGGAL 1
JIWA
(5) MRS -
LAMA 2 RAWAT JALAN 2
RUJUK -
Identitas Pasien
Nama : Tn. S D
Usia : 38
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Surabaya
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Status : Sudah menikah (Cerai)
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 23 November 2019
Keluhan Utama :

Memukul ibu pasien

 R P S (Heteroanamnesis dengan ayah)

Pasien laki-laki usia 38 tahun datang ke RSJ Menur Surabaya pada 23

November 2019 bersama ayah dan satpol pp, karena memukul ibu pasien +- 2
jam sebelum dibawa ke RS (23 November 2019 Pukul 14.00). Pasien memukul
ibunya di rumah, sebelumnya pasien dari tempat ngopi (warkop) pulang
kerumah sambil mendobrak pintu rumahnya dan langsung memukul ibunya 1x,
saat di lerai dan di tanya pasien hanya marah-marah dan tidak menjawab
kenapa dia tiba-tiba memukul ibunya.
Ayah pasien juga mengatakan pasien sering marah-marah sejak 1 bulan
SMRS marah tanpa sebab yang jelas dan marah ke semua orang (berupa
berbicara keras dengan nada yang tinggi dan cenderung membentak). Pasien
juga senang mondar-mandir tidak jelas dan seperti mengampiri
sesuatu/seseorang yang tidak kelihatan. Saat ditanya kenapa pasien melakukan
itu pasien hanya diam saja dan membentak ayahnya.
 R P S (Heteroanamnesis dengan ayah)

Selain itu, ayah pasien juga mengeluh bila anaknya mengalami perubahan perilaku
sejak 1 bulan ini, seperti bicara suka ngelantur, sering senyum-senyum dan tertawa keras
sendiri tanpa sebab atau ada hal yang lucu, serta sering terlihat seperti sedang berbicara
padahal tidak ada lawan bicaranya. Pasien juga sering bicara seperti seolah-olah memerintah
anak buahnya dan akan memecat anak buahnya. Pasien juga sering menunjukan perilaku
aneh seperti sedang beladiri (silat) padahal pasien tidak memiliki riwayat beladiri
sebelumnya, dan saat ayah pasien bertanya kenapa seperti itu pasien tidak menjawab.
Perilaku aneh ini membuat warga sekitar rumah pasien merasa resah karena takut memukul
warga.
Ayah pasien mengatakan sebelum gejala pasien muncul tidak ada masalah apa apa
yang terjadi. Ayah pasien mengatakan pasien memang memiliki riwayat gangguan jiwa sejak
tahun 2006 dan sudah pernah MRS 3 kali. MRS terakhir bulan mei 2018 di RSJ menur dengan
keluhan sering mondar mandir tidak jelas dan marah-marah. Pasien biasanya kontrol ke RSJ
menur, tetapi sejak awal tahun 2019 Pasien pindah kontrol ke RSI Wonokromo. Ayah pasien
mengatakan pasien rutin meminum obatnya, walaupun memang harus mengakali dengan
 R P S (Heteroanamnesis dengan ayah)

Sebelumnya pasien bekerja sebagai penyuplai barang-barang dikantor sejak tahun

2003 tetapi sejak tahun 2017 pasien tidak bekerjackarena usahanya tutup dan pasien tidak
bekerja hingga saat ini.
Ayah pasien mengatakan pasien sudah pernah menikah pada tahun 2003 dan sudah
bercerai pada tahun 2016 karena istri pasien sudah tidak tahan dengan pasien. Pasien
memiliki 3 orang anak, yang sekarang ikut dengan ibu pasien.
Ayah pasien mengatakan sejak gejala muncul pasien jadi malas makan dan makan jika
hanya diambilkan, malas mandi, dan tidak pernah shalat, serta pasien tidak ada masalah
tidur jika sudah minum obat. Pasien masih senang ke warkop dan minum kopi tetapi hanya
sendirian. Pasien sehari-hari merokok 3 pak.
Ayah pasien mengatakan selama 1 bulan ini pasien tidak keluhan panas, kejang, atau
trauma.
 R P D
Jiwa Medis Penggunaan NAPZA
• Pernah MRS 3x • Hipertensi (-). • Mengkonsumsi NAPZA :
• Tahun 2006
• Diabetes (-). Rokok (+) , alkohol (-)
• Tahun 2010
• Epilepsi (-).
• Tahun 2018 (Mei)
Obat terakhir : • Trauma Kepala (-).
Clozapin 1 x 50mg
Risperidon 2 x 2mg
Haloperidol 2 x 1,5 mg
Trihexyphenydil 2 x 2mg
 Tidur :
Tidur masih bisa
jika minum obat
Ibadah :
Mandi :
Pasien tidak mau
Mandi jarang sholat.

Aktivitas sehari-
hari:
Makan : Menurun, Malas
Makan harus
disuruh
ADL bekerja. Hanya
mau ngopi
diwarkop dan
merokok
Faktor yang Mempengaruhi
• Faktor Premorbid : Tertutup, dan jarang bercerita jika ada masalah
• Faktor Pencetus : Belum ditemukan
• Faktor Organik : Tidak ditemukan
• Faktor Lingkungan : Tidak ditemukan
• Faktor Keturunan : Tidak ditemukan

12/27/2019
 Kronologi

Tahun 2006 Tahun 2010 Tahun 2018 23 November 2019

(MRS)

Tahun 2006:
Pasien pertamakali MRS dengan keluhan sering berdiam diri, bicara ngelantur dan berprilaku aneh
(senyum senyum sendiri dan bicara sendiri)
Tahun 2010 : Ayah pasien lupa
Tahun 2018 : Terakhir MRS dengan keluhan sering mondar mandir tidak jelas dan marah marah.
23 November 2019:
Pasien MRS dengan keluhan memukul ibu kandungnya, marah-marah, bicara ngelantur, dan tidak
mau mengurus diri.
8. Genogram :

Pasien

Keterangan :
-Pasien adalah anak ke 2 dari 3
bersaudara v Perempuan / Laki – laki
Perempuan
--Tidak ada keluarga pasien yang Meninggal dunia
mempunyai sakit gangguan jiwa Laki-laki Pasien
Autoanamnesa
Keterangan :
DM : Dokter Muda
Px : Pasien

DM : Selamat sore mas, saya dokter muda yang berjaga disini. Namanya siapa mas?
Px : Saiful (sambil senyum)
DM : Mas Saiful kesini sama siapa ?
Px : sama bapak (sambil menunjuk bapak)
DM : naik apa kesininya ?
Px : naik satpol PP (sambal senyum)
DM : Mas Saiful tau ini dimana ?
Px : di RSJ Menur
DM : Mas Saiful tau ga kenapa kok dibawa kesini ?
Px : istilah orang kampung gendeng maesan pitu dan gendeng maesan wolu (sambil senyum)
DM : apa itu mas ?
Px : gendeng maesan pitu itu bisa sembuh, itu untuk membangun Surabaya caranya dengan ziarah
nanti timbul suasana adzan (sambal senyum)
DM : itu taunya dari mana ?
Px : dari pelajaran
DM : pelajaran apa itu mas ?
Px : Dari ki ageng, dari kitab Sutasoma, pakai komunikasi muasalaf seperti semacam pemanggilan arwah
DM : jadi mas saiful bisa manggil arwah ?
Px : bukan memanggil arwah, tapi kayak orang meninggal bisa saya ajak omong
DM : Ooo gitu mas, memangnya yg mas ajak ngomong siapa ya ?
Px : Ya guru saya, dapat ilmu dari kitab (sambil senyum)
DM : Mas dapat ilmu dari gurunya mas gitu ?
Px : Dari kitab itu kan diturunkan, saya pelajari jadi bisa manggil arwah
DM : kitab yang sama kayak tadi ?
Px : bukan, nama kitabnya nabi Qidir
DM : itu yang ngajarin siapa ?
Px : itu dari kitabnya langsung saya cocokkan sama ilmu saya
DM : oh gitu ya mas, oiya mas tadi dibawa kesini karena kenapa mas ?
Px : karena lulusan
DM : lulusan apa mas ?
Px : lulusan semacam bela diri (sambal senyum)
DM : beladiri apa ya mas ?
Px : beladiri seperti pagarnusa, saya buat sendiri saya bisa beladiri
DM : itu beladirinya belajar atau tau dari mana mas ?
Px : belajar dari SD lalu saya kembangkan dengan jurus cara jalanan saya, jadi saya ahlinya sekarang
DM : itu belajarnya sendiri atau sama orang lain mas ?
Px : saya punya seperti guru, tapi rahasia, orangnya baik, saya percaya.
DM : gurunya Ki ageng tadi bukan ?
Px : bukan, Ki ageng itu pecundang karena saya tau orang itu jahat
DM : jahat sama siapa mas ?
Px : soalnya orangnya jahat kayak ngerampok, nyopet jahat sama semua orang
DM : mas nya pernah dijahati sama ki ageng ?
Px : itu musuh saya, ya saya lawan dia udah mas gausah di tanya tentang dia

12/27/2019
DM : oo begitu ya mas, oke mas saya tidak tanya tentang ki ageng lagi, oiya mas kan belajar beladiri, tujuannya
untuk apa ya mas ?
PX : untuk membela diri seperti perampokan, kejahatan, pencopetan untuk menolong orang orang dari orang
jahat.
DM : begitu ya mas, oiya mas tadi katanya mas marah marah dirumah, bener ta mas ?
Px : marah-marah itu kayak bentuk lulusan, dulu Wonokromo menciptakan clurit, eh bukan, carok dengan cara
omong jadi saya marah marah tapi sebenarnya bukan, karena saya ini bisa melawan dan berkorban mas gitu.
DM : berarti bener ya mas tadi sempet marah marah ?
Px : tidak mas, orang saya tidak marah marah, saya tidak pernah marah mas, saya kan punya ilmu
DM : begitu ya mas, oiya mas tadi katanya di rumah mas sempat mukul ibuk mas sendiri bener gak mas ?
Px : itu cara beladiri carok khas wonokromo harus ada marah-marah, biar orang kalah. Kalo langsung nyerang
malah ditertawai orang katanya ga keren
DM : jadi mas nya bener abis mukul ibuk ?
Px : ga, habis mukul orang china
DM : kenapa dipukul orang china e ?
Px : gatau
DM : biasanya mas kegiatannya apa selain beladiri ?
Px : bertapa di kamar untuk cari makan trus langsung ke warung
makan, ngopi
DM : katanya mas saiful suka merintah anak buahnya ya ?
Px : ya, saya punya padepokan namanya mentilis untuk menghadapi
professor yang punya padepokan jahat dia jahat sama saya
DM : taunya ada yang mau jahatin dari siapa ?
Px : dari sinyal
DM : bukan dari suara suara yg bisikin mas ya ?
Px : bukan.

12/27/2019
DM : kenapa kok kakinya gerak-gerak mas ? (pasien tampak tidak tenang)
Px : gapapa
DM : mas merasa ada yang ngendaliin gak ?
Px : saya dulu uang uang
DM : yang ngendaliin uang ?
Px : bukan kontrak kayak disetir (sambal senyum senyum)
DM : kenapa pak kok senyum-senyum ?
Px : ya gapapa lah
DM : katanya mas nya suka nongkrong di warkop ?
Px : iya, murah Cuma 3000
DM : ngapain aja di warkop ?
Px : belajar
DM : belajar apa mas ?
Px : kan guru saya jauh, jadi saya suruh belajar beladiri di warkop

12/27/2019
DM : guru yang ngajarin kitab ta mas ?
Px : yang beladiri. Ini aja saya lagi pakai baju pencak silat sabuknya merah
(memakai celana pendek dan kaos bewarna merah )
DM : biasanya di warkop beli apa ?
Px : beli kopi, teh, rokok harganya 3000
DM : masnya dulu kerjanya apa ya ?
Px : menjaga warung gaul
DM : apa itu mas ?
Px : warung nya nanti di sebarin lewat video kerjanya punya orang warung yang
isinya gaul mas.
DM : begitu ya mas, ada yang ingin diceritain lagi ta mas ?
Px : saya pernah belajar waktu sebelum terciptanya bumi, itu dulu Jakarta dan
namanya Surabaya, jadi ilmu saya bisa bertambah kalau saya ke warung gaul.
DM : baiklah mas, terimakasih sudah mau ngobrol dengan kami, mas nya sekarang
istirahat dulu disini ya
Px : Iya mas
PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna

• Vital Sign
• TD : 130/90 mmHg
• Nadi : 90 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 36,6 ºC
• Kesadaran : Compos mentis
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna

• K/L : A/I/C/D : -/-/-/-

Pembesaran KGB leher (-)
• Thorax : Simetris bilateral, retraksi -/-, massa -/-
• Cor : S1S2 tunggal, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
• Pulmo : Vesikuler/Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen : Flat, bising usus (+) normal, supel, timpani, hepatomegali (-),
splenomegali (-)
• Ekstremitas : Akral hangat (+), kering (+), merah (+), edema (-) pada keempat
ekstremitas, CRT ≤ 2 detik
 Status Neurologis

 GCS : 4-5-6
 Pupil : PBI 3mm/3mm, RCL +/+
 Meningeal sign : Kaku Kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig Sign (-)
 Nervus kranialis : Dbn
 Motorik : KO 5 5 Tonus Otot : dbn
5 5
 Sensoris : Dbn
 Status Neurologis

• Reflek Fisiologis : BPR +2/+2

TPR +2/+2

KPR +2/+2

APR +2/+ 2

• Refleks Patologis : Hoffman/Tromner -/-

Babinski -/-

Chaddock -/-
Status Psikiatri
 Kesan umum : Laki-laki penampilan kurang terawat dan pakaian tidak rapi,
tidak bisa diam, terlihat bicara sendiri, bau (+)

 Kontak : nonverbal (+) verbal (+) , lancar, irrelevan

 Kesadaran : Berubah

 Orientasi : W/T/O +/+/+

 Daya ingat : S/P/Pj +/+/+

 Mood / Afek : Eufori/Labil

• Proses Berpikir
a) Bentuk : Non-realistik
b) Arus : Inkoheren, Logore
c) Isi : Waham Bizzare
• Persepsi : Halusinasi auditorik (-)
• Kemauan : Menurun
• Tingkat intelegensi : Kesan cukup
• Psikomotor : Meningkat
• Tilikan :1
• Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
RESUME
Pasien laki-laki usia 38 tahun dibawa ke RSJ Menur Surabaya oleh
ayah dan satpol pp karena pasien memukul ibunya di rumah,
sebelumnya pasien dari tempat ngopi (warkop) pulang kerumah sambil
mendobrak pintu rumahnya dan langsung memukul ibunya 1x, saat di
lerai dan di tanya pasien hanya marah-marah dan tidak menjawab
kenapa dia tiba-tiba memukul ibunya. Ayah pasien juga mengatakan
pasien sering marah-marah sejak 1 bulan SMRS marah tanpa sebab
yang jelas dan marah ke semua orang (berupa berbicara keras dengan
nada yang tinggi dan cenderung membentak). Pasien juga senang
mondar-mandir tidak jelas dan seperti mengampiri sesuatu/seseorang
yang tidak kelihatan. Saat ditanya kenapa pasien melakukan itu pasien
hanya diam saja dan membentak ayahnya.
12/27/2019
RESUME
Pasien juga sering bicara seperti seolah-olah memerintah anak
buahnya dan akan memecat anak buahnya. Pasien juga sering
menunjukan perilaku aneh seperti sedang beladiri (silat)
padahal pasien tidak memiliki riwayat beladiri sebelumnya, dan
saat ayah pasien bertanya kenapa seperti itu pasien tidak
menjawab. Perilaku aneh ini membuat warga sekitar rumah
pasien merasa resah karena takut memukul warga. Ayah pasien
mengatakan sebelum gejala pasien muncul tidak ada masalah
apa apa yang terjadi. Pasien memang memiliki riwayat
gangguan jiwa sejak tahun 2006 dan sudah pernah MRS 3 kali.
MRS terakhir bulan mei 2018 di RSJ menur dengan keluhan
sering mondar mandir tidak jelas dan marah-marah.
RESUME
Pasien biasanya kontrol ke RSJ menur, tetapi sejak awal tahun 2019 Pasien pindah
kontrol ke RSI Wonokromo. Ayah pasien mengatakan pasien rutin meminum
obatnya, walaupun memang harus mengakali dengan mencampurnya ke minuman
pasien dan selalu di awasi. Pada status interna dan neurologis dalam batas normal,
status psikiatri kesan umum: fisik laki – laki, penampilan kurang terawat, pakaian
tidak rapi, bau (+), secara psikis tampak tidak dapat duduk diam dalam waktu yang
agak lama, kadang terlihat bicara sendiri, aktivitas motorik meningkat. Pada pasien
didapatkan kontak non-verbal (+) verbal (+), lancar, irrelevan. Kesadaran kualitatif:
berubah. Disorientasi - , daya ingat s/p/pj +/+/+. Mood euforik afek labil,
didapatkan proses berpikir bentuk non-realistik, arus inkoheren dan logorea, isi
waham bizzare, kemauan menurun, tingkat intelegensi kesan cukup, psikomotor
meningkat, tilikan 1, taraf dapat dipercaya dapat dipercaya.

12/27/2019
DIAGNOSIS
• Axis I : F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik
F 20.1.3 Skizofrenia Hebefrenik episode berulang
• Axis II : Ciri kepribadian tertutup (premorbid)

• Axis III : Tidak ditemukan

• Axis IV : Masalah psikososial

• Axis V : GAF scale 20-11 (Bahaya mencederai diri sendiri/orang lain,

disabilitas dalam perawatan diri dan komunikasi)
Planning of Diagnostic and Therapy
MRS
Planning Medikamentosa :
Haloperidol 2 x 1,5 mg

Konsul SpKJ
Planning Non Medikamentosa
• Psikoterapi suportif
 Planning
. Edukasi Keluarga
 Menjelaskan pentingnya kesembuhan bagi pasien.
 Jelaskan perilaku aneh pada keluarga merupakan gejala gangguan jiwa
 Mengajak keluarga untuk ikut mengamati perkembangan pasien, terutama kepatuhan
minum obat.
 Mengedukasi keluarga pasien agar sabar mendampingi pasien karena kekambuhan bisa
terjadi.
 Mengedukasi keluarga pasien mengenai kepatuhan minum obat pasien agar memperkecil
kekambuhan
 Libatkan pasien dalam pekerjaan dan kegiatan sehari-hari, jangan disudutkan/dikucilkan.
Planning
e. Monitoring
- TTV
- Status Psikiatri
- Efek Samping Obat
- Kepatuhan Minum Obat
Prognosis : Dubia ad malam
Terima Kasih

34