MORNING REPORT

RSJ Menur Surabaya

OLEH:
DM JAGA IGD RSJ MENUR

DOKTER MUDA RSJ MENUR APRIL 2018 1

 Kunjungan di IGD 25-29 april 2018
Total Kunjungan : 18 pasien
MRS 7
BARU 7 RAWAT JALAN -
RUJUK -
JIWA
(18) MRS 11
RAWAT JALAN -
LAMA 11
RUJUK -
MRS -
BARU - RAWAT JALAN -
RUJUK -
NON
JIWA MRS -
(-) RAWAT JALAN -
LAMA -
RUJUK -
 Identitas Pasien
Nama : Tn. I D
Usia : 27 tahun
Tempat, tanggal lahir : Gresik, 16 Juli1990
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Jln.RA.kartini 12/31 Rt 002 Rw 005 Dsn sidomoro.
Kec. kebomas, Kab. Gresik
Pendidikan terakhir : S-1 Akutansi
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Pemeriksaan : 14 Mei 2018

DOKTER MUDA RSJ MENUR APRIL 2018 3

Keluhan Utama :
Marah - marah

DOKTER MUDA RSJ MENUR APRIL 2018 4

 R S (Heteroanamnesis dengan kakak kandung pasien)

Pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit Jiwa Menur pada tanggal 14 Mei 2018 dibawa oleh keluarga (kakak kandung

pasien, dan sepupu pasien)

WHAT : Pasien di rumah marah – marah

WHEN : Pasien marah – marah sejak tadi pagi.

TO WHOM : Pasien marah – marah terutama kepada ayahnya.

WHERE : Pasien marah – marah hanya dirumah saja.

WHY : Awalnya pasien marah karena mencari handphonenya yang hilang karena tidak ketemu lalu pasien marah – marah

HOW : Pasien marah – marah dan melempar barang – barang dirumah, seperti pigora, baju – baju dilemari. Pasien juga

memukuli ayahnya.

10/28/21 DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 5

 S Lanjutan
R
Menurut keluarga pasien mulai mengurung diri dikamar sejak minggu pagi hingga minggu
sore satu hari sebelum MRS, ruang kamar digelapi. Pasien juga sering berbicara sendiri dan
memohon ampunan dengan tangan seperti orang memohon, kata – kata yang sering diucapkan saat
pasien berbicara sendiri yaitu sholawat, puji – pujian, dan tentang hakikat hidup. Pasien juga
sering berkata melihat sesuatu seperti halnya dajal, sering bermimpi melihat Rosululloh, melihat
surga dan neraka. Pasien berkata dapat menyelamatkan umat didunia ini.

Pasien mandi sehari – hari tanpa harus disuruh dan waktu mandi tidak lama. Pasien selalu
rutin beribadah dan terkesan berlebihan . Pola makan pasien tetap seperti biasa dan terkadang
sampai meminta makan kepada ibunya. Pasien tidak merasa rendah diri, merasa curiga terhadap
orang sekitarnya dan tidak pernah ada upaya bunuh diri.

10/28/21 DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 6

 S Lanjutan
R
Pasien sebelumnya adalah mahasiswa ekonomi UNAIR yang memiliki nilai akademik yang
bagus. Dikatakan keluarganya awal mula gejala muncul pada tahun 2012 saat dosen pembimbing
mempunyai proyek besar sehingga skripsi pasien ditunda. Padahal cita – cita pasien adalah lulus
tepat waktu dengan IPK tinggi. Kemudian pasien mulai melihat hantu dan dapat melihat orang –
orang yang mempunyai pesugihan.

10/28/21 DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 7

8
 R D

Jiwa Medis Penggunaan NAPZA

• Pasien pernah dirawat di RSUD DR • Diabetes (-) • Mengkonsumsi NAPZA (-)
SOETOMO tahun 2012 • Epilepsi (-) • Penggunaan Alkohol (-)
• Merokok (-)

9
Kronologi

2012 14 Mei 2018

2012
Pasien dibawa ke RSUD Dr SOETOMO tahun 2012 karena marah – marah dan memukuli kakaknya karena merasa
didalam diri kakaknya ada setan agar keluar harus dipukul. Pasien MRS selama 10 hari dengan diagnosis Skizofrenia.
Lalu pulang dan kontrol selama satu tahun. Selanjutnya kontrol dilanjut ke PKM di gresik. Saat dirumah pasien
membantu ibunya berjualan nasi.

14 mei 2018
Pasien marah – marah dan memukul ayahnya karena mencari handphone tidak ketemu. Pasien melihat semua orang
bukan sebagai manusia tetapi dari dimensi lain. Akhirnya pasien dibawa ke RSJ Menur
10
 R O

• Chlorpromazine
• Haloperidol
• Trihexylphenidyl

11
 GENOGRA
M

Keterangan :

Perempuan
- Pasien merupakan anak ke 2 dari dua bersaudara
Laki-laki
- Anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti pasien
Pasien gangguan jiwa

Laki-laki / perempuan meninggal DOKTER MUDA RSJ MENUR APRIL 2018

 Autoanamnesis
Ket : DM = Dokter Muda
PX = Pasien

• DM : Selamat Malam mas, saya dokter muda yang bertugas hari ini. Mas namanya siapa?
• Px : (Pasien menyebutkan namanya)
• DM : Mas alamat rumahnya dimana?
• Px : Di Gresik
• DM : Mas tau kenapa dibawa kesini?
• Px : ya gak tau dibawa kesini kenapa, mungkin karena terlalu fanatik terhadap agama
• DM : fanatik terhadap agama bagaimana mas?
• Px : kan saya sholat jama’ah terus dimushola, ngaji terus makanya dipikir orang saya
fanatik. Keluarga saya juga melihatnya begitu tidak mensyukuri nikmat
• DM : mas pendidikan terakhirnya apa?

13
• Px : S1 akutansi. Jadi orang tuaku itu dari SD nyiksa aku, nekan aku
• DM : nyiksa gimana mas?
• Px : neken aku harus nilai 100 disemua pelajaran. Itu jadi beban buat aku
• DM : oh karena itu mas jadi kepikiran?
• Px : sebenarnya tidak kepikiran sih, cuma waktu aku skripsi dosen aku itu tidak
nerima – nerima skripsiku kok gak ndang-ndang. Padahal udah semester 8 tetapi kok
gak dikasih-kasih judul.
• DM : padahal mas pinginnya lulus tepat waktu ya?
• Px : iya padahal pingin lulus 4 tahun. Akhirnya aku bilang ke dosenku, aku ahli surga
loh,kamu tak masukno neraka loh (sambil tertawa)
• DM : Dosennya bagaimana mas?
• Px : Aku dikasih nilai AB. Terus ditawari kerja, tapi aku ketempelan jin, jin islam. Lah
jin islamnya itu pas dikarang menjangan ngamuk – ngamuk. Ngamuk –
ngamuknya itu saat melihat mata sebelah itu mbak
• DM : mata sebelah apa mas?
• Px : ya dajal itu mbak. Trus orang – orang disana yang tak tinggal nangis – nangis
(pasien tertawa). Sek mbak, aku tak minum dulu dajalnya ngomel.
14
• DM : Ngomel gimana mas?
• Px : ya ngomel mbak makanya suaraku serak (tertawa)
• DM : Mas katanya dibawa kesini karena marah – marah ?
• Px : Iya sebenernya aku gak marahin orangnya tetapi marah sama sisi alam ghoibnya. Yang
tak lihat itu cuma jin islam, jin kafir, iblis, setan, malaikat, nabi isa.
• DM : katanya marah karena handphone hilang?
• Px : iya mboh iku disembunyikan dajal atau jin islam.
• DM : Katanya kemarin mas marah ke bapak nya, kenapa?
• Px : Karena bapakku itu gak pernah sholat, kok aku pesugihan kan aku gak tau dari mana.
Dirumah aku tu ngaji, padahal aku pelan ngajinya gak pake suara tetapi orang rumah kepanasan.
• DM : Mas kalau malam bisa tidur?
• Px : Tidur 3 – 4 jam, karena ngurus umatnya Rosululloh kan susah capek. Dan dipesenin nabi
sejak tahun 2012 itu, sebenarnya aku gak percaya.
• DM : Dipesenin apa mas?
• Px : Dipesenin untuk menggolongkan orang. Golongan kanan dan kiri, bukan hanya dari
covernya saja tetapi dari hatinya. Orang – orang yang matinya gak husnul hotimah aku gak
mau datang
• Dm : emang mas tau hatinya setiap orang seperti apa ?

15
• Px : tau tapi sulit, aku bisa tau hati nya orang dari cahaya yang bersinar dari wajahnya
• DM : Mas denger suara – suara yang mengajak diskusi gak?
• Px : iya klo lagi I’tikaf saya denger, iya denger yang tau cuma aku. Aku satu tahun
setengah ini nangis terus setiap malam, tapi keluargaku gak sadar sampai didokter
dikarang menjangan bilang aku gak sakit jiwa dan gak usah minum obat. Tetapi
keluargaku tidak percaya, orang – orang bebal semua. Aku bingung mau curhat kesiapa,
bisa gila aku klo kayak gini terus (pasien tertawa)
• DM : Mas merasa orang – orang curiga ke mas ta?
• Px : iya tapi dimensi lainnya.
• DM : mas merasa TV menyiarkan isi pikiran mas gak?
• Px : iya merasa, kayak gereja yang mbledos yang pertama, kedua gunung merapi,
trus petrokimia, graha amerta meletus. Dari dulu saya bisa tau
• DM : Mas merasa dikendalikan tidak?
• Px : ndak ada. Aku itu sebel sama keluargaku aku itu udah mbelani gak nikah
dulu untuk bantu – bantu keluarga mereka gak tau klo aku sayang (sambil tertawa)
• DM : ya udah mas, mas nya istirahat dulu ya. Terima kasih mas atas waktu

16
Faktor yang Mempengaruhi

DOKTER MUDA RSJ MENUR APRIL 2018 17

PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna
• Vital Sign
•TD : 120/70mmHg.
•Nadi : 86x/menit.
•RR : 20x/menit.
•Suhu : 36,5ºC.

• Kesadaran : Compos mentis

• K/L : A/I/C/D : -/-/-/-
Pembesaran KGB leher (-)
• Thorax : Simetris bilateral, retraksi -/-, massa -/-
Cor : S1S2 tunggal, reguler, M/G/ES -/-/-
Pulmo : Vesikuler/Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen : Flat, bising usus (+) normal, soepl, timpani, hepatomegali (-), splenomegali (-)
• Ekstremitas : Akral hangat (+), kering (+), merah (+), edema (-) pada keempat ekstremitas,
CRT <2 detik.
18
Status Neurologis
 GCS : 4-5-6
 Pupil : PBI 3mm/3mm, RCL +/+
 Meningeal sign : KK (-), K (-), L (-), BI (-), BII (-)
 Nervus kranialis : N.II, N.III, N.VII, N.XII : dbn
 Motorik : KO 5 5 TO : dbn
5 5
 Sensoris : dbn
• Reflek Fisiologis :BPR +/+
TPR +/+
KPR +/+
APR +/+
Refleks Patologis : Hoffman/Tromner -/-
Babinski -/-

DOKTER MUDA RSJ MENUR APRIL 2018 19

Status Psikiatri
 Kesan umum :
 Fisik : Laki - Laki, Wajah sesuai usia, rapi,rambut agak berantakan, tidak terfiksasi
 Psikis : Cukup tenang.
 Perilaku dan aktivitas motorik : Meningkat
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
 Kontak : Mata (+) verbal (+) non verbal (+) lancar irrelevan.
 Kesadaran : a. Kualitatif : Berubah
b. Kuantitatif : Compos mentis
 Orientasi : W/T/O +/+/+, Disorientasi (-)
 Daya ingat : Amnesia (-)
 Mood / Afek : Disforik :

DOKTER MUDA RSJ MENUR APRIL 2018 20

• Proses Berpikir
i. Bentuk : Non realistik
ii. Arus : Asosiasi longgar
iii. Isi : Waham Bizzare

• Persepsi : Halusinasi auditorik (+) Halusinasi visual (+)

• Ilusi :-
• Kemauan : Meningkat
• Tingkat intelegensi : Baik
• Psikomotor : Meningkat
• Tilikan :1
• Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DOKTER MUDA RSJ MENUR APRIL 2018 21

 RESUME
Pasien Laki-laki usia 27 tahun, datang ke IGD RSJ Menur diantar oleh keluarga (kakak kandung pasien,
dan sepupu pasien) pada tanggal 14 Mei 2018 karena pasien di rumah marah – marah sejak 1 hari SMRS.
Pasien marah – marah terutama kepada ayahnya. Pasien marah – marah hanya dirumah saja. Awalnya
pasien marah karena mencari handphonenya yang hilang karena tidak ketemu lalu pasien marah – marah.
Pasien marah – marah dan melempar barang – barang dirumah, seperti pigora, baju – baju dilemari. Pasien
juga memukuli ayahnya. Pasien juga sering berbicara sendiri dan memohon ampunan dengan tangan seperti
orang memohon, kata – kata yang sering diucapkan saat pasien berbicara sendiri yaitu sholawat, puji –
pujian, dan tentang hakikat hidup. Pasien juga sering berkata melihat sesuatu seperti halnya dajal, sering
bermimpi melihat Rosululloh, melihat surga dan neraka. Pasien berkata dapat menyelamatkan umat didunia
ini.
Pada status psikiatri didapatkan Laki - Laki, Wajah sesuai usia, rapi, rambut agak berantakan, tidak
terfiksasi, psikomotor meningkat dan pasien kooperatif terhadap pemeriksa. Kontak mata (+), verbal (+),
non verbal (+), lancar irrelevan. Kesadaran kualitatif berubah, kesadaran kuantitatif Compos mentis, tidak
ditemukan disorientasi dan daya ingat baik. Mood dan afek disforik, pada proses berpikir didapatkan bentuk
non realistik, Asosiasi longgar, isi pikiran waham bizzare, pada persepsi didapatkan Halusinasi auditorik
(+) Halusinasi visual (+) . Tilikan 1.

DOKTER MUDA RSJ MENUR APRIL 2018 22

DIAGNOSIS

• Axis I : Skizofrenia Hebefrenik dengan episode berulang (F20.13)

Diagnosis banding: Skizofrenia Paranoid (F20.0)
• Axis II : Kepribadian Tertutup
• Axis III : Tidak ditemukan
• Axis IV : Tidak menemukan handphone yang hilang
• Axis V : GAF scale 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas
sangat berat dalam komunikasi & mengurus diri).

DOKTER MUDA RSJ MENUR APRIL 2018 23

PLANNING

DOKTER MUDA RSJ MENUR APRIL 2018 24

PROGNOSIS
1. Kepribadian : Tertutup (buruk)
2. Onset : 6 tahun (buruk)
3. Usia : 27 tahun (buruk)
4. Pengobatan dini : Ada (baik)
5. Pencetus : Tidak menemukan handphone hilang (baik)
6. Pekerjaan : Tidak bekerja (buruk)
7. Pendidikan : S1 akutansi (baik)
8. Status nikah : belum menikah (buruk)
9. Faktor keturunan : Tidak Ada (baik)
10. Dukungan keluarga : Mendukung (baik)
11. Sosial ekonomi : Menengah ke bawah (baik)
12. Faktor Organik : Tidak ditemukan (baik)

DOKTER MUDA RSJ MENUR APRIL 2018 25

 Prognosis : Dubia ad Malam

DOKTER MUDA RSJ MENUR APRIL 2018 26

DOKTER MUDA RSJ MENUR APRIL 2018 27