Case Report Session

Gangguan Psikotik Akut

Oleh :
Nur Aina Siddiq P. 2226 A
Longmai Bunga Persik P. 2220 A

Pembimbing
Dr. Rini Gusya Liza M.Ked.KJ, Sp.KJ

ILMU PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M. DJAMIL

PADANG

2017
 BAB 3

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn. L
Jenis kelamin: Laki-laki
Tempat, tanggal lahir/Umur: Curup, 24 Juli 1992/25 tahun
Status perkawinan: Belum kawin
Warga Negara: Indonesia
Suku Bangsa : Minangkabau
Negeri Asal: Padang
Agama: Islam
Pendidikan Terakhir: SD
Pekerjaan: Buruh
Alamat: Sungai Balang RT 002/004 Kel. Cupak Tangah, Kec. Pauh, Kota
Padang
Telepon: -

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keterangan / anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di
bawah ini)

1. Autoanamnesis
2. Alloanamnesis dengan : Ibu kandung pasien
Pasien datang atas keinginan (lingkari pada huruf yang sesuai)

a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa / Hakim
e. Dan lain-lain

1
A. Sebab Utama
Pasien mengamuk dan berkelahi dengan teman kerjanya.

B. Keluhan Utama
Pasien tidak mengeluhkan apa-apa.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengamuk dan berkelahi dengan teman kerjanya. Awalnya pasien
ingin meminjam uang pada temannya namun temannya tersebut tidak mau
meminjamkan uang. Akhirnya pasien mengamuk dan berkelahi. Saat berkelahi
tersebut pasien mengalami luka bacok di kepala. Setelah kena bacok pasien
pulang ke rumah. Ibu pasien berencana membawa pasien ke RSJ Prof. HB Saanin
Padang, namun pasien menolak. Kemudian ibu pasien meminta bantuan polisi.
Akhirnya pasien dibawa ke RSJ dengan mobil polisi. Menurut ibu pasien pasien
sering berkelahi dengan teman kerjanya karena pasien mudah tersinggung dan
bekerja sesuka hatinya. Pasien hanya datang bekerja jika ia mau dan tidak datang
bekerja jika sedang malas bekerja.

Pagi harinya sebelum pasien di bawa ke RSJ, pasien sempat marah-marah

kepada ibunya karena ibunya berencana membawa pasien ke RSJ. Menurut ibu
pasien, beliau ingin membawa pasien karena belakangan ini pasien semakin
meresahkan. Pasien sering bertelanjang dan onani di rumah, bahkan pasien juga
sering melakukan pelecehan seksual terhadap ibu kandung dan adik
perempuannya. Pasien sering mengintip adiknya mandi meskipun diketahui oleh
anggota keluarga yang lain. Pagi itu pasien juga mengintip adiknya yang sedang
mandi dan akhirnya pasien dipukuli oleh abangnya. Saat itu pasien mendapat luka
robek dikepalanya. Setelah lukanya dijahit oleh bidan, ibu pasien berencana
membawa pasien ke RSJ, namun pasien menolak dan pergi dari rumah. Siang
harinya pasien pulang dengan luka bacok dikepalanya.

Menurut ibu pasien, belakangan ini pasien juga semakin sering mengamuk
dan marah-marah jika kehendaknya tidak dipenuhi. Pasien selalu merasa curiga
pada keluarganya. Pasien merasa ibu dan keluarganya tidak peduli pada pasien.
Pasien pernah memecahkan kaca rumah dan mengancam akan membakar rumah.

2
Pasien juga pernah mencuri aki mobil tetangganya. Dua bulan yang lalu pasien
pernah menusuk orang dengan pisau karena orang tersebut memberitahu orang
lain bahwa pasien mencuri. Akibatnya pasien dipenjara selama 1 hari.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pertama kali dirawat karena gangguan jiwa pada tahun 2013 (usia
21 tahun). Pasien dirawat selama 1,5 bulan. Saat itu pasien baru pindah
dari Medan. Pasien diantar pamannya ke Padang karena paman pasien
tidak tahan dengan sikap pasien yang sering marah-marah dan mengamuk.
Menurut ibu pasien, pasien tidak ada rasa belas kasihan, tidak memiliki
rasa tanggung jawab dan sering mengancam akan membunuh. Pasien
sering mengamuk dan marah-marah jika keinginannya tidak terpenuhi.
Setelah pulang dari RSJ Prof. HB Saanin Padang, pasien pulang ke rumah
dan memperlihatkan perbaikan, namun hal tersebut berlangsung hanya
beberapa hari. Setelah itu, pasien tidak mau minum obat dan kembali
mengkonsumsi shabu. Pasien kembali sering marah-marah dan mengamuk
jika tidak dipenuhi keinginannya. Jika hal tersebut sudah tidak tertahankan
lagi, ibu pasien dan anggota keluarga lainnya akhirnya membawa pasien
kembali ke RSJ. Selama 4 tahun ini pasien sudah 5 kali dirawat di RSJ
Prof. HB Saanin. Masing-masing satu kali tahun 2013, 2014, 2015, dan
dua kali tahun 2016.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak memiliki riwayat DM, trauma, tumor, gangguan kesadaran
dan penyakit fisik lainnya.

3. Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien menyatakan menggunakan narkoba sejak tahun 2006. Saat itu
pasien masih tinggal di Medan dengan pamannya yang merupakan kakak
kandung dari ayah pasien. Jenis narkoba yang pernah digunakan adalah
shabu, ganja, putaw, dan ekstasi, namun yang rutin digunakannya adalah
shabu. Pasien mendapat narkoba dari teman yang merupakan pengedar
narkoba. Pasien saat itu membantu temannya untuk mendistribusikan

3
 narkoba tersebut dan penghasilannya dari pekerjaan tersebut digunakan
untuk membeli narkoba. Menurut pernyataan pasien, ia menggunakan
narkoba hampir setiap hari. Pasien menggunakan shabu dengan cara
dihirup. Pasien merasa senang setiap kali menggunakan shabu dan merasa
pusing dan lemah jika tidak menggunakan shabu. Oleh karena itu, pasien
selalu berusaha setiap hari untuk dapat menggunakan shabu. Terakhir kali
menggunakan shabu yaitu pagi hari tanggal 23-10-2017.

E. Riwayat Keluarga
a) Identitas Orang tua
Identitas Orang Tua / Pengganti Keterangan
Bapak Ibu
Kewarganegaraan Indonesia Indonesia
Suku Bangsa Minangkabau Minangkabau
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMP
Pekerjaan Penjahit Buruh cuci
Umur 55 tahun 41 tahun
Alamat Medan Nanggalo, Padang
Hubungan pasien* Akrab Akrab
Biasa Biasa
Kurang Kurang
Tak peduli Tak peduli
Dan lain-lain Ayah pasien sudah Semenjak bercerai
bercerai dengan ibu dengan ayah pasien,
pasien sejak ibu pasien kembali
pasienberusia 3 ke padang dan
tahun. Setelah menikah. Ibu pasien
bercerai, pasien kembali bertemu
tinggal bersama dengan pasien tahun
pamannya di Medan 2013 saat pasien
berusia 21 tahun
Ket: * coret yang tidak perlu

b) Sifat / Perilaku Orang Tua Kandung

1. Bapak (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya / diragukan)
**Pemalas (-), Pendiam (-), Pemarah (+), Mudah tersinggung (-), Tak
suka bergaul (-), Banyak teman (-), Pemalu (-), Perokok berat (+),
Penjudi (-), Peminum (+), Pencemas (-), Penyedih (-), Perfeksionis (-),
Dramatisasi (-), Pencuriga (-), Pencemburu (-), Egois (-), Penakut (-),
Tidak bertanggung jawab (+).
2. Ibu (Dijelaskan oleh pasien dapat dipercaya / diragukan)

4
 **Pemalas (-), Pendiam (-), Pemarah (-), Mudah tersinggung (-), Tak
suka bergaul (-), Banyak teman (-), Pemalu (-), Perokok berat (-),
Penjudi (-), Peminum (-), Pencemas (-), Penyedih (+), Perfeksionis (-),
Dramatisasi (-), Pencuriga (-), Pencemburu (-), Egois (-), Penakut (-),
Tidak bertanggung jawab (-).
Ket: ** diisi dengan tanda (+) atau (-)
c) Saudara
Jumlah bersaudara kandung 2 orang dan pasien anak ke -2. Selain itu,
pasien memiliki 2 orang adik tiri.
d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk
pasien sendiri lingkari nomornya*
1. Lk/Pr(28 th) 2 . Lk/Pr(25 th) 3. Lk/Pr (20 th) 4. Lk/Pr (18 th)
2. Gambaran sikap / perilaku masing-masing saudara pasien dan
hubungan pasien dengan terhadap masing-masing saudara tersebut, hal
yang dinyatakan serupa dengan yang dinyatakan pada gambaran
sikap/perilaku pada orang tua*
Saudara Gambaran sikap dan perilaku Kualitas hubungan dengan saudara
Ke- (akrab/biasa/kurang/tidak peduli)
1 Biasa dan baik kurang
2 Pasien -
3 Biasa dan Baik kurang
4 Biasa dan Baik kurang

e) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan
tingkah laku dan bagaimana pasien dengan mereka.*
No. Hubungan dengan Gambaran sikap dan Kualitas hubungan
Pasien tingkah laku (akrab/biasa/kurang/tidak
peduli)
-
Ket:
Untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

5
 f) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik
(yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s:
Anggota Keluarga Penyakit Jiwa Kebiasaan- Penyakit Fisik
kebiasaan
Bapak - - -
Ibu - - -
Saudara 1 - - -
Saudara 2 - - -
Saudara 3 - - -
Saudara 4 - - -
Saudara 5 - - -
Kakek - - -
Nenek - - -

Skema Pedegree

Keterangan : : Pria : pasien

: Wanita : Meninggal

g) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien

No Rumah Tempat Tinggal Keadaan Rumah

1. Rumah sendiri Nyaman

h) Dan lain-lain.

6
F. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut
dengan perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit
(premorbid) yang meliputi:
a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.
- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan atau
kondisi-kondisi mental yang diderita si ibu)
o Kesehatan fisik : baik
o Kesehatan mental : baik
- Keadaan melahirkan
o Aterm (+), Partus spontan (+)
o Pasien adalah anak yang direncanakan/diinginkan (Ya / Tidak)

b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

- Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang*
- Minum ASI : (+) sampai usia 18 bulan
- Usia mulai bicara : 1 tahun
- Usia mulai jalan : 1 tahun 2 bulan
- **Sukar makan (-), anoreksia nervosa (-), bulimia (-), pika (-),
gangguan hubungan ibu-anak (-), pola tidur baik (+), cemas terhadap
orang asing sesuai umum (-), cemas perpisahan (-), dan lain-lain...
c) Simptom-simptom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai
pada masa kanak-kanak, misalnya: **mengisap jari (-), ngompol (-), BAB
di tempat tidur (-), night terror (-), temper tantrum (-), gagap (-), tik (-),
masturbasi (-), mutisme selektif (-), dan lain.lain.

d) Toilet training
Umur: 3,5 tahun
Sikap orang tua* : memaksa / menghargai / membiarkan / memberikan
arahan
Perasaan anak untuk toilet training ini : biasa

7
e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : **demam tinggi disertai mengigau (-),
kejang-kejang (-), demam berlangsung lama (-), trauma kapitis disertai
hilangnya kesadaran (-), dan lain-lain.
f) Tempramen sewaktu kanak-kanak : **pemalu (-), gelisah (-), overaktif (-),
menarik diri (-), suka bergaul (-), suka berolahraga (-), dan lain-lain.
g) Masa sekolah
Perihal SD
Umur 7-13 tahun
Prestasi* Baik
Sedang
Kurang
Aktivitas sekolah* Baik
Sedang
Kurang
Sikap terhadap teman* Baik
Kurang
Sikap terhadap guru* Baik
Kurang
Kemampuan khusus (bakat) -
Tingkah laku Baik

h) Masa remaja: **Fobia (-), Masturbasi (-), ngompol (-), lari dari rumah (-),
kenakalan remaja (-), perokok berat (-), penggunaan obat terlarang (+),
peminum minuman keras (+), problem berat badan (-), anoreksia nervosa
(-), bulimia (-), perasaan depresi (-), rasa rendah diri (+), cemas (-),
gangguan tidur (-), sering sakit kepala (-), dan lain-lain.
i) Riwayat pekerjaan
Mulai bekerja pada tahun 2009, bekerja di warnet dekat SD pasien.
Kemudian pada tahun 2011 bekerja sebagai tukang parkir. Setelah itu
pasien pernah bekerja di bis kota dan tukang ojek, lalu kembali menjadi
tukang parkir di pasar Siteba.
j) Percintaan, perkawinan, kehidupan seksual dan rumah tangga
- Mimpi basah (?)
- Awal pengetahuan tentang seks (?)
- Hubungan seks sebelum menikah (-)
- Riwayat pelecehan seksual (-)
- Orientasi seksual (normal)
- Keterangan pribadi suami/istri(-)

8
 Keuangan: kebutuhan sehari-hari terpenuhi (+) tidak selalu, pngeluaran
dan pendapatan seimbang (-), dapat menabung (-)

k) Situasi sosial saat ini:

- Tempat tinggal : Rumah sendiri (+), rumah kontrak (-), rumah susun (-
), apartemen (-), rumah orang tua (-), serumah dengan mertua (-), di
asrama (-), dan lain-lain.
- Polusi lingkungan: Bising (+), kotor (-), bau (-), ramai (+), dan lain-
lain.
l) Perihal anak-anak pasien meliputi:
No Sex Umur Pendidikan Sikap&Perilaku Kesehatan Sikap
pada
Fisik Mental
anak
1. -
2.
3.
4.
5.

m) Ciri kepribadian sebelumnya / gangguan kepribadian (untuk aksis II)

Keterangan : Beri tanda (+) atau (-)
Kepribadian Gambaran Klinis
Skizoid Emosi dingin (-), tidak acuh pada orang lain (-), perasaan hangat
atau lembut pada orang lain (-), peduli terhadap pujian maupun
kecaman (-), kurang teman (-), pemalu (-), sering melamun (-),
kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual (-), suka
aktivitas yang dilakukan sendiri (-)
Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan (-), kewaspadaan berlebihan (-),
sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi (-), tidak mau menerima
kritik (-), meragukan kesetiaan orang lain (-), secara intensif
mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya (-),
perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi
(-), cemburu patologik (-), hipersensitifitas (-), keterbatasan
kehidupan afektif (-)
Skizotipial Pikiran gaib (-), ideas of reference (-). Isolasi sosial (-), ilusi
berulang (-), pembicaraan yang ganjil (-), bila bertatap muka
dengan orang lain tampak dingin atau tak acuh (-)
Siklotimik Ambisi berlebihan (-), optimis berlebihan (-), aktivitas seksual
berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan (-),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan
dirinya (-), melucu berlebihan (-), kurangnya kebutuhan tidur (-),
pesimis (-), putus asa (-), insomnia (-), hipersomnia (-), kurang
bersemangat (-) rasa rendah diri (-), penurunan aktivitas (-), mudah
merasa sedih dan menangis (-) dan lain-lain

9
 Histrionik Dramatisasi (-), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya(-),
mendambakan rangsangan aktivitas yang menggairahkan (-),
bereaksi berlebihan terhadap hal-hal yang sepele (-), egosentris (-),
suka menuntut (-), dependen (-), dan lain-lain
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya (-),
preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan, dan
kecantikan (-), ekshibisionisme (-), membutuhkan perhatian dan
pujian yang terus menerus (-) hubungan interpersonal yang
eksploitatif (-), merasa marah, malu, terhina, dan rendah diri bila
dikritik (-), dan lain-lain
Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain (-), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus (-), tidak
mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari
pengalaman (-), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan
kewajiban seseorang (-), tidak mampu memelihara suatu hubungan
agar berlangsung lama (-), iritabilitas (-), agresivitas (-), impulsif
(-), sering berbohong (-), sangat cenderung menyalahkan orang
lain atau menawarkan rasionalisasi yang masuk akal untuk perlaku
yang membuat pasien konfil dengan masyarakat (-)
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil (-),
kurangnya pengendalian terhadap kemarahan (-), gangguan
identitas (-), afek yang tidak mantap (-), tidak tahan untuk berada
sendirian (-), tindakan mencederai diri sendiri (-), rasa bosan
kronik (-), dan lain-lain
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif (-), merasa dirinya tidak
mampu (-), tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain (-),
keengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan
penolakan dalam situasi sosial (-), menghindari aktivitas sosial
atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal
karena takut dikritik, tidak didukung, atau ditolak (-)
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati dan berlebihan (-), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan daftar, urutan,
organisasi dan jadwal (-), perfeksionisme (-), ketelitian yang
berlebihan (-), kaku dan keras kepala (-), pengabdian yang
berlebihan terhadap pekerjaan sehingga menyampingkan
kesenangan dan nilai-nilai hubungan interpersonal (-), pemaksaan
yang berlebihan agar orang lain mengikuti persis caranya
melakukan sesuatu (-), keterpakuan yang berlebihan pada
kebiasaan sosial (-), dan lain-lain
Dependen Mengalami kesulitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam
hidupnya (-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila
sendirian, karena ketakutan yang dibesar-besarkan tentang
ketidakmampuan mengurus diri sendiri (-), takut ditinggalkan oleh
orang yang dekat dengannya (-)

n) Stressor psikososial (Axis IV)

o) Pernah suicide (-) kemungkinan sebab suicide (-)
p) Riwayat pelanggaran hukum (-)
q) Riwayat agama
Pasien beragama Islam

10
 r) Persepsi dan harapan keluarga
Keluarga berharap agar pasien dapat sembuh.
s) Persepsi dan harapan Pasien
Pasien merasa sudah sembuh dan ingin segera pulang

G. Grafik Perjalanan Penyakit

Thn: 2017
Usia: 20 th

2 minggu yang 1 hari yang lalu:

lalu: penurunan
Pasien gelisah, kesadaran dan
meracau setelah
banyak
meminum 29
bermenung,
tablet obat
ketakutan, dan
sekaligus. Pasien
mendengar suara
gelisah dan marah-
yang tidak
marah tanpa
didengar orang
sebab.
lain.

III. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis Kooperatif

Tekanan darah : 120/60 mmHg

Nadi : teraba kuat, teratur, frekuensi 80x/menit

Nafas : abdominothorakal, teratur, simetris, frekuensi 21x/menit

Suhu : 36,5 0C

11
Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 45 kg

Sistem respiratorik

Inspeksi : gerakan dinding dada simetris statis dan dinamis

Palpasi : fremitus kiri=kanan

Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Sistem kardiovaskuler

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi tidak ada

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Kelainan khusus : tidak ditemukan kelainan

IV. STATUS NEUROLOGIKUS

I. Urat saraf (panca indra) :penciuman, pendengaran,
pengecapan, penglihatan,
dan taktil baik.

12
 Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk (-), tremor (-)
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil (-), sakit
kepala progresif ( -)

Mata
Gerakan : bebas ke segala arah
Persepsi : diplopia (-)
Pupil : isokor, bulat
Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan
Reaksi konvergensi : +/+
Reaksi kornea : tidak dilakukan
Reaksi cahaya : +/+
II. Motorik
Tonus : Eutonus
Turgor : Baik
555 555
Kekuatan :555 555

Kooardinasi : Baik
Reflex fisiologis : Reflex patella +/+
Reflex patologis : Babinsky -/-
III. Sensibilitas : Sensisbilitas halus dan kasar baik
IV. Susunan saraf vegetatif : Fungsi makan tidak terganggu, fungsi tidur
terganggu,
V. Fungsi-fungsi luhur : Baik
VI. Kelainan khusus
Kaku : Tidak ada
Tremor : Tidak ada
Tortikolis : Tidak ada
Bradikinesia : Tidak ada
Cara berjalan : Normogait
Keseimbangan : Tidak terganggu
Rigiditas : Tidak ada

13
Lain-lain : Tidak ada

14
V. STATUS MENTAL
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran / sensorium: composmentis (+), somnolen (-), stupor (-), kesadaran
terkabut (-), koma (-), delirium (-), kesadaran berubah (-), dan lain-lain
2. Penampilan :
 Sikap tubuh : biasa (-), diam (-), aneh (-), sikap tegang (-), kaku
(-), gelisah (+), kelihatan seperti tua (-), kelihatan seperti muda (-),
berpakaian sesuai gender (-)
 cara berpakaian : rapi (-), tidak rapi (+), biasa (-), tak menentu (-),
sesuai dengan situasi (-), kotor (-), kesan (dapat/tidak dapat mengurus diri)
 kesehatan fisik : sehat (+), pucat (-), lemas (-), apatis (-), telapak
tangan basah (-), dahi berkeringat (-), mata terbelalak (-)
3. Kontak psikis
Dapat dilakukan (+), tidak dapat dilakukan (-), wajar (-), kurang wajar (+),
sebentar (-), lama (+)
4. Sikap
Kooperatif (+), penuh perhatian (-), berterus terang (-), menggoda (-),
bermusuhan (-), suka main-main (-), berusaha supaya disayang (-), selalu
menghindar (-), berhati-hati (-), dependen (-), infantil (-), curiga (-), pasif (-),
dan lain-lain
5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
 Cara berjalan: biasa (-), sempoyongan (-), kaku (-), dan lain-lain
 Ekhopraksia (-), katalepsi (-), luapan katatonik (-), stupor katatonik (-),
rigiditas katatonik (-), posturing katatonik (-), cerea fleksibilitas (-),
negativisme (-), katapleksi (-), stereotipik (-), mannerisme (-), otomatisme
(-), otomatisme perintah (-), mutisme (-), agitasi psikomotor (+),
hiperaktivitas/hiperkinesis (-), tik (-), somnabulisme (-), akathisia (-),
kompulsi (-), ataksia (-), hipoaktivitas (-), mimikri (-)
 Agresi (-), acting out (-), abulia (-), tremor (-), ataksia (-), chorea (-),
distonia (-), bradikinesia (-), rigiditas otot (-), diskinesia (-), konvulsi (-),
seizure (-), piomanisa (-), vagabondage (-)

15
B. Verbalisasi dan cara berbicara
 Arus pembicaraan*
 Produktivitas pembicaraan*
 Perbendaharaan*
 Nada pembicaraan*
 Volume pembicaraan*
 Isi pembicaraan*
 Penekanan pada pembicaraan*
 Spontanitas pembicaraan *
 Logorrhea (- ), poverty of speech (-), diprosodi (-), disatria (-), gagap (-),
afasia (-), bicara kacau (-).
: biasa, cepat, lambat
: biasa,sedikit, banyak
: biasa, sedikit, banyak
: biasa, menurun, meninggi
: biasa, menurun, meninggi
: sesuai/ tidak sesuai
: Ada/ tidak
: spontan/ tidak

C. Emosi
 Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak
adekuat), echt/unecht, dalam/dangkal, skala differensiasi (sempit/luas),
arus emosi (biasa/lambat/cepat).

1. Afek
Afek appropriate/ serasi(-), afek inappropriate/ tidak serasi(-), afek
tumpul (-), afek yang terbatas (+), afek datar (-), afek yang labil (-).

2. Mood
mood eutimik (-), mood disforik (+), mood yang meluap-luap (expansive
mood) (-), mood yang iritabel (-), mood yang labil (swing mood)(-), mood
meninggi (elevated mood/ hipertim) (-), euforia (-), ectasy (-),
mooddepresi (hipotim) (-), anhedonia (-), dukacita (-), aleksitimia (-), elasi
(-), hipomania (-), mania(-), melankolia(-), La belle indifference (-), tidak
ada harapan (-).

16
 3. Emosi lainnya
Ansietas (-), free floating anxiety (-), ketakutan (-), agitasi (+), tension
(ketegangan) (-), panic (-), apati (-), ambivalensi (-), abreaksional (-), rasa
malu (-), rasa berdosa/ bersalah(-), kontrol impuls (-).

4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood

Anoreksia (-), hiperfagia (-), insomnia (-), hipersomnia (-), variasi diurnal
(-), penurunan libido (-), konstispasi (-), fatigue (-), pica (-), pseudocyesis
(-), bulimia (-).

Keterangan : *)Coret yang tidak perlu,

( ) diisi (+) atau (-)

D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)

 Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)
 Mutu proses pikir (jelas/tajam)

1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran

Gangguan mental (-), psikosis (+), tes realitas (terganggu/tidak), gangguan
pikiran formal (-), berpikir tidak logis (-), pikiran autistik (-), dereisme (-),
berpikir magis (-), proses berpikir primer (-).

2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran

Neologisme (-), word salad (-), sirkumstansialitas (-), tangensialitas (-),
inkohenrensia (-), perseverasi (-), verbigerasi (-), ekolalia (-), kondensasi (
), jawaban yang tidak relevan (-), pengenduran asosiasi (-), derailment (-),
flight of ideas (-), clang association (-), blocking (-), glossolalia (-).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran

 Kemiskinan isi pikiran (-), Gagasan yang berlebihan (-)
 Delusi/ waham

17
 waham bizarre (-), waham tersistematisasi (-), waham yang sejalan dengan
mood (-), waham yang tidak sejalan dengan mood (-), waham nihilistik (-),
waham kemiskinan (-), waham somatik (-), waham persekutorik (-),
waham kebesaran (-), waham referensi (-), though of withdrawal (-),
though of broadcasting (-), though of insertion (-), though of control (-),
Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan (-), waham menyalahkan diri
sendiri (-), erotomania (-), pseudologia fantastika (-), waham agama.
 Idea of reference.....
 Preokupasi pikiran (-), egomania (-), hipokondria (-), obsesi (-), kompulsi
(-), koprolalia (-), hipokondria (-), obsesi (-), koprolalia (-), fobia (-)
noesis (-), unio mystica (-).

E. Persepsi
 Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik (-), halusinasi hipnopompik (-),
Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-), halusinasi olfaktorik (-),
halusinasi gustatorik (-), halusinasi taktil (-), halusinasi somatik (-),
halusinasi liliput (-), halusinasi sejalan dengan mood (-), halusinasi yang
tidak sejalan dengan mood (-), halusinosis (-), sinestesia (-), halusinasi
perintah (command halusination), trailing phenomenon (-).
 Ilusi (-)
 Depersonalisasi (-), derealisasi (-)

F. Mimpi dan Fantasi

Mimpi : -
Fantasi :-
Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)

G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual

1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu),
orientasi personal (baik/ terganggua), orientasi situasi (baik/ terganggu).

18
 2. Atensi (perhatian) (+), distractibilty (-), inatensi selektif (-),
hipervigilance (-), dan lain-lain…………………
3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )
4. Memori (daya ingat): gangguan memori jangka lama/ remote (-),
gangguan memori jangka menengah/ recent past (-), gangguan memori
jangka pendek/ baru saja/ recent (-), gangguan memori segera/ immediate
(-).
Amnesia (-), konfabulasi (-), paramnesia (-).
5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
6. Pikiran konkrit : baik/ terganggu
7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
8. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental (-), demensia (-),
pseudodemensia (-).

H. Dicriminative Insight*
Derajat I (penyangkalan)
Derajat II (ambigu)
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain):
Derajat IV (sadar, tidak mengetahui penyebab)
Derajat V (tilikan intelektual)
Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)

I. Discriminative Judgement :
 Judgement tes : terganggu
 Judgement sosial : terganggu

VI. Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya

 Rutin

VII. Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya

(tulisan dan gambar di halaman belakang)

19
VIII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa pasien Tn. LA umur 25 tahun, agama islam, suku minang.
Pasien dibawa ke RSJ HB Saanin dengan

penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS. Sebelumnya pasien meminum

obat yang diberikan psikiater di poli jiwa RSJ Prof HB Saanin sebanyak 29 tablet
sekaligus. Pasien sudah dikenal dengan gangguan jiwa sejak dua minggu yang
lalu.

Awalnya pasien sudah lima hari tidak pulang kerumah, sesampainya di

rumah pasien banyak diam dan bermenung. Pasien juga mendengar suara yang
tidak didengar oleh orang lain. Pasien sering gelisah dan ketakutan. Setelah itu ibu
pasien membawa pasien ke poli jiwa RSJ Prof HB Saanin Padang dan diberi obat
diantaranya Risperidon, Haloperidol, dan Merlopam. pasien meminum obat
teratur dan tidak ada keluhan saat minum obat. Dua hari yang lalu pasien
meminum 29 tablet obat sekaligus dengan alasan ingin mencoba mabuk. Setelah
itu pasien lemas dan meracau, lalu dibawa ke IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Esok harinya pasien gelisah dan marah-marah tanpa sebab.

Riwayat kehilangan minat untuk keluar rumah ada. Riwayat nafsu makan
menurun ada. Riwayat rasa mudah lelah tidak ada. Riwayat kurang percaya diri
tidak ada. Riwayat menyendiri tidak ada. Riwayat pasien suka menangis sendiri
tidak ada.

Riwayat pasien mendengar sesuatu yang hanya didengar oleh pasien ada.
Riwayat pasien melihat bayang-bayang tidak ada. Riwayat pasien mencium bau-
bauan tidak ada. Riwayat merasa curiga terhadap orang lain tidak ada.

Riwayat sangat bersemangat tidak ada. Riwayat muncul ide-ide baru tidak
ada. Riwayat banyak bicara tidak ada.

20
 Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien laki-laki dengan
penampilan biasa sesuai usia, kontak psikis dapat dilakukan, sikap kooperatif
terhadap pemeriksa, psikomotor normoaktif, mood labil, afek appropriate,
verbalisasi jelas lancar dan relevan, halusinasi ada, waham tidak ada, proses pikir
koheren, orientasi tidak terganggu, dan daya ingat tidak terganggu. Dari
pemeriksaan status neurologis tidak ditemukan kelainan.

IX. Formulasi Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan,
pada pasien ini ditemukan adanya perasaan takut, gelisah, bermenung dan marah-
msrah tanpa sebab sejak 2 jam yang lalu. Gelisah yang terjadi pada pasien tidak
bersamaan dengan adanya bukti-bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
atau temuan laboratorium bahwa gangguan adalah akibat fisiologis langsung dari
kondisi medis umum. Berdasarkan kriteria diagnosis untuk Gangguan Kondisi
Medis Umum dapat disingkirkan.
Pada pasien ditemukan riwayat pemakaian psikotropika (Risperidon 29
tablet, haloperidol 29 tablet, dan merlopam 10 tablet) 1 hari yang lalu yang
menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran. Berdasarkan kriteria diagnosis
menurut PPDGJ-III pasien dapat didiagnosa Menderta Gangguan Mental dan
Perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika-Intoksikasi Akut (F13.0).
Hasil anamnesis pada pasien ditemukan adanya perubahan persepsi berupa
halusinasi auditorik. Pada pasien tidak ditemukan perubahan isi pikir. Pasien tidak
peduli terhdap norma, peraturan, dan kewajibab sosial. Pasien juga tidak mampu
memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama, meskipun tidak ada kesulitan
untuk mengembangkannya. Hal ini tidak cukup untuk menegakkan diagnosis
gangguan kepribadian dissosial. Sehingga aksis II pada pasien ini tidak ada
diagnosis
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, didapatkan pasien
mengalami penurunan kesadaran karena intoksikasi psikotropika. Sehingga
diagnosis aksis III pada pasien ini adalah intoksikasi psikotropika.
Pasien memiliki tekanan yang membebani fikiran pasien yaitu masalah
ekonomi dan peran pasien sebagai salah satu tulang punggung keluarga. Sehingga
aksis IV pada pasien ini masalah dengan ekonomi dan konflik dalam keluarga.

21
 Pada aksis V berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of
Functional Scale) saat ini pasien berada pada nilai 20-11, yaitu bahaya
mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan
mengurus diri.
X. Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F 13.0 Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan
Sedativa dan Hipnotika-Intoksikasi Akut
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : Intoksikasi psikotropika
Aksis IV : Masalah ekonomi dan konflik dalam keluarga
Aksis V : GAF 20 – 11

XI. Diagnosis Banding Axis I

- Gangguan Psikotik Akut
- Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Alkohol

XII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Intoksikasi psikotropika
B. Psikologis
Takut, gelisah, dan mengamuk tanpa sebab
C. Lingkungan dan psikososial
Beban ekonomi karena pasien sebagai salah satu tulang punggung
keluarga.

XIII. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
Haloperidol 1 x tab 5 mg
Benzodiazepin 1 x tab 10 mg
B. Psikoterapi
Kepada pasien:
 Psikoterapi suportif

22
 Memberikan dukungan, kehangatan, empati, dan optimistik
kepada pasien, membantu pasien mengendalikan emosinya.
 Cognitif behavioral terapi
Kepada keluarga:
 Psikoedukasi
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif,
dan edukatif tentang penyakit pasien (penyebab, gejala,
hubungan antara gejala dan perilaku, perjalanan penyakit, serta
prognosis).

XIV. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad fungsionam : bonam
 Quo ad sanactionam : bonam
Lampiran Kutipan Wawancara Psikiatri
Assalamualaikum pak, Irfan Kesadaran baik
perkenalkan saya dokter
muda Longmai, dan ini
dokter muda Aina. Nama
bapak siapa pak?
Nah jadi kami ingin Boleh Kooperatif
bertanya tentang keluhan
yang bapak alami
sekarang. Boleh pak?
Berapa umur Irfan 20 tahun Perhatian ada
sekarang? belum. Daya ingat baik
Sudah menikah belum ?
Dalam beberapa hari Sedih Mood disforik
terakhir bagaimana
suasana hati irfan
Mengapa irfan dibawa Karena gelisah,
berobat ke poli rsj HB ketakutan, dan

23
saanin bermenung
Sejak kapan gelisah, takut, Kira-kira 2 minggu yang
dan bermenung ? lalu, setelah tidak pulang
5 hari
Mengapa tidak pulang 5 Membantu pelaksanaan
hari ? pesta di ruman om
Apakah irfan merasa ada Tidak Waham (-)
yang mengendalikan
pikiran irfan?
Apakah ada melihat Ada mendengar bisikan Halusinasi audiotorik (+)
bayang-bayang yang
mengganggu? Apakah
irfanmendengar suara
bisikan-bisikan di telinga
?
Sejak kapan mendengar Sejak lebih kurang 2 Akut
suara-suara? minggu yang lalu
Apa yang dilakukan Dibawa ibu pergi ke poli
setelah itu? RSJ HB Saanin
Pernahkah merasa sedih Tidak pernah. Depresi (-)
sepanjang hari, merasa
diri bapak tidak berguna
lagi? Aktivitas irfan jadi
terbengkalai.
Apakah bapak pernah gitu Tidak pernah. Manik (-)
sangat bersemangat
sepanjang banyak bicara
sepanjang hari?
Apakah Irfan masih bisa Iya. Emosi stabil
mengontrol emosi dengan
baik ketika ada sesuatu
yang membuat Irfan

24
marah?
Bapak pernah konsumsi Pernah tahun 2015 Riwayat penggunaan
narkoba, narkoba suntik, konsumsi THP, hanya 2 NAPZA (+)
ngisap lem? bulan
Merokok ada pak? Ada
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 13 Oktober 2017

25
 BAB IV
DISKUSI

Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

psikiatri pada tanggal 13 Oktober 2017. Berdasarkan anamnesis, riwayat
perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini ditemukan adanya perasaan
takut, gelisah, dan marah-msrah tanpa sebab sejak 2 jam yang lalu. Gelisah yang
terjadi pada pasien tidak bersamaan dengan adanya bukti-bukti dari riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium bahwa gangguan adalah
akibat fisiologis langsung dari kondisi medis umum. Berdasarkan kriteria
diagnosis menurut PPDG-III untuk Gangguan Kondisi Medis Umum dapat
disingkirkan.
Pada pasien ditemukan riwayat pemakaian psikotropika (Risperidon 29
tablet, haloperidol 29 tablet, dan merlopam 10 tablet) 1 hari yang lalu yang
menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran. Berdasarkan kriteria diagnosis
menurut PPDGJ-III, maka diagnosis aksis I pasien ini adalah Gangguan Mental
dan Perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika-Intoksikasi Akut (F13.0)
Sementara itu diagnosis aksis III pada pasien ini adalah intoksikasi psikotropika.
Pasien memiliki tekanan yang membebani fikiran pasien yaitu masalah
ekonomi dan peran pasien sebagai salah satu tulang punggung keluarga. Sehingga
aksis IV pada pasien ini adalah masalah ekonomi dan konflik dalam keluarga.
Pada aksis V berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of Functional Scale)
saat ini pasien berada pada nilai 20-11, yaitu bahaya mencederai diri/orang lain,
disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri.
Pada pasien diberikan obat obat antipsikotik antagonis reseptor dopamine
dan benzodiazepin. Selain itu, psikoterapi dan psikoedukasi juga diberikan pada
pasien dan keluarga.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock BJ, Kaplan HI, Grebb JA. 2003. Kaplan & Sadock’s Synopsis of
Psychiatri. 9th ed. Philadelpia: Lippincott William & Wilkins.
2. Susser E, Wanderling J. Epidemiology of nonaffective acute remitting
psychosis vs schizophrenia. Sex and sociocultural setting. Arch Gen
Psychiatry. 1994 Apr. 51(4):294-301.
3. Memon MA. Brief psychotic disorder. 2015. (Diunduh Oktober 2017)
Tersedia dari: https://emedicine.medscape.com/article/294416-
overview#a5.
4. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry:
Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry (10th ed.). New York: Lippincott
Williams & Wilkins. 2007.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders 4th ed. New York: American Psychiatric Association.
2000
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders 5th ed. New York: American Psychiatric Association.
2013.
7. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta: Bagian Ilmu Kedoteran Jiwa FK Unika
Atmajaya. 2013, hal: 226
8. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedoteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.
2003.
9. Panksepp, J. (2004). Textbook of Biological Psychiatry (1st ed.). New
York: Wiley-Liss.

27