Intervensi Terapeutik untuk Upaya Bunuh Diri

dan Menyakiti Diri Sendiri pada Dewasa : Review Sistematik dan

Meta-Analysis

Tujuan: Perilaku bunuh diri dan menyakiti diri sendiri sering terjadi pada dewasa dan
dikaitkan dengan peningkatan psikopatologi, risiko bunuh diri, dan kebutuhan layanan klinis.
Meskipun kemajuan terakhir dalam pemahaman dan pengobatan menyakiti diri sendiri dan
hubungan antara menyakiti diri sendiri dan bunuh diri dan risiko usaha bunuh diri, kemajuan
dalam mengurangi tingkat kematian bunuh diri sulit dipahami, tanpa substantif penurunan
angka kematian bunuh diri selama 60 tahun terakhir. Memperpanjang tinjauan sebelumnya
tentang literatur tentang perawatan untuk perilaku bunuh diri dan menyakiti diri berulang di
masa muda, artikel ini menyediakan uji coba meta-analisis terkontrol secara acak (RCT)
melaporkan efikasi farmakologis spesifik, intervensi terapi sosial, atau psikologis (TI) dalam
mengurangi upaya bunuh diri dan upaya menyakiti diri sendiri pada dewasa.

Metode: Sumber data diidentifikasi dengan mencari Cochrane, Medline, PsychINFO,

EMBASE, dan PubMed database pada Mei 2014. RCT membandingkan intervensi terapeutik
spesifik dengan pengobatan seperti biasa (TAU) atau plasebo pada dewasa (diatas usia 18
tahun) dengan upaya menyakiti diri sendiri dimasukkan.

Hasil: Sembilan belas RCT termasuk 2.176 pemuda yang dianalisis. TI termasuk intervensi
psikologis dan sosial dan tidak ada intervensi farmakologis. Proporsi dewasa yang menyakiti
dirinya sendiri selama masa follow up lebih rendah pada kelompok intervensi (28%)
dibandingkan dengan kontrol (33%) (uji untuk keseluruhan efek z= 2.31; p= .02). TI dengan
ukuran efek terbesar adalah terapi perilaku dialektik (DBT), terapi perilaku kognitif (CBT),
dan terapi berbasis mentalisasi (MBT). Tidak ada replikasi independen dari TI. Perbedaan
risiko gabungan antara TI dan TAU untuk usaha bunuh diri dan upaya menyakiti diri secara
terpisah tidak signifikan secara statistik.

Kesimpulan: TI untuk mencegah kerusakan diri tampak efektif. Replikasi independen dari
hasil yang diraih oleh DBT, MBT, dan CBT merupakan prioritas penelitian.

Kata Kunci: menyakiti diri sendiri, uji coba terkontrol secara acak, meta-analisis
 Bunuh diri adalah masalah kesehatan global.1,2 Ini adalah yang kedua atau yang
ketiga penyebab kematian pada dewasa di negara barat dan penyebab kematian yang penting
di negara berkembang.2 Di Amerika Serikat, literatur penelitian cenderung membeda antara
usaha bunuh diri (didefinisikan sebagai merugikan diri sendiri dengan tanpa niat untuk mati),
menciderai diri sendiri non-bunuh diri (NSSI), dan merugikan diri sendiri dengan maksud
yang tidak pasti.3 Sebaliknya, peneliti di Inggris dan Eropa sering menggunakan istilah yang
lebih luas "menyakiti diri sendiri" mengacu pada meracuni diri atau menciderai diri sendir,
terlepas dari niatnya.4 Kedua usaha bunuh diri tersebut dan menyakiti diri telah ditunjukkan
di antara prediktor terkuat kematian karena bunuh diri meningkatkan risiko sekitar 10 kali
lipat.
Kebutuhan kritis untuk panduan klinis mengenai strategi intervensi klinis yang
optimal untuk pemuda yang terlibat Merugikan diri sendiri digarisbawahi oleh penelitian
yang menunjukkan adanya hal berikut: usaha bunuh diri sebelumnya dan merugikan diri
sendiri adalah prediktor kuat kematian bunuh diri5,7; antara dewasa yang depresi dan mereka
yang berisiko mengalami depresi, NSSI adalah prediktor yang kuat pada percobaan bunuh
diri di masa depan8-10; dan substansial subkelompok pemuda yang mencoba bunuh diri juga
terlibat NSSI.9 Merugikan diri sendiri, yang didefinisikan secara umum, juga merupakan
fenomena umum: sebuah tinjauan sistematis atas 128 studi melaporkan prevalensi seumur
hidup sebesar 13,2% (95% CI = 8.1-18.3) .11 Penilaian untuk menyakiti diri sendiri (termasuk
usaha bunuh diri dan NSSI) lebih tinggi dari pada usaha bunuh diri, saat ini diperkirakan pada
tingkat tahunan sebesar 7,8% .12

Tinjauan dan meta analisis ini berusaha untuk memperluas dan memperbarui
sejumlah ulasan penting sebelumnya tentang perilaku bunuh diri dan merugikan diri sendiri
pada dewasa yang tidak termasuk pada meta-analisis6,13 dan secara khusus difokuskan pada
bunuh diri perilaku7,14,15; hanya menyakiti diri non-bunuh diri 16,17
; faktor sosial terkait
18
dengan menyakiti diri sendiri ; manajemen darurat menyakiti diri sendiri19 penelitian
dengan sampel dewasa dan remaja20; atau faktor etiologis dari menyakiti diri.21

Sepengetahuan kami, ini adalah metaanalisis pertama yang dipublikasikan uji coba
terkontrol secara acak (RCT) intervensi terapeutik (TI) dalam mengurangi perilaku bunuh diri
dan menyakiti diri sendiri non bunuh diri pada dewasa. Konsisten dengan rekomendasi dari
ulasan sebelumnya, kami memeriksa efek untuk usaha bunuh diri, NSSI, dan merugikan diri
sendiri yang tidak ditentukan secara terpisah, serta melaporkan dampaknya Merugikan diri
sendiri sebagai kategori yang luas dan menggali potensi moderator efek pengobatan,
termasuk dosis pengobatan dan keterlibatan keluarga dalam perawatan.

METODE
Untuk kejelasan, kita nyatakan apakah hasil kajian diulas di artikel ini berlaku
untuk dewasa dengan upaya menyakiti diri, bunuh diri, atau NSSI dimana perbedaannya
jelas. Bila kita mengacu pada "selfharm," kami mengacu pada definisi luas yang digunakan di
United Kerajaan dan Eropa yang mencakup NSSI, usaha bunuh diri, dan merugikan diri
sendiri dengan maksud yang belum ditentukan. Merugikan diri adalah ukuran hasil yang
utama dalam meta analisis ini.

Kriteria inklusi
Kriteria inklusi untuk meta-analisis menetapkan RCT spesifik TI, didefinisikan
secara teoritis koheren, dimanuver (atau sebaliknya dapat ditiru) psikososial, sosial, atau
intervensi farmakologis, versus pengobatan kontrol atau plasebo, pada dewasa diatas usia 18
tahun yang telah menyakiti diri setidaknya satu kali. Beragam macam Intervensi dinilai,
terlepas dari teori dasar, termasuk intervensi yang berfokus pada kaum muda, intervensi yang
berpusat pada keluarga, dan intervensi yang menargetkan lebih luas ke jaringan sosial kaum
muda.

Kriteria ekslusi
Kriteria eksklusi menghilangkan studi dimana peserta dengan upaya menyakiti diri
sendiri adalah minoritas populasi penelitian (<50%); studi dengan self-harm terjadi secara
eksklusif dalam konteks gangguan perkembangan saraf (mis., autisme); atau studi yang tidak
sesuai dengan kriteria saat ini untuk mengevaluasi metodologis fitur dari RCT (skor Jadad
<2, indikator kualitas / ketelitian metodologis, termasuk menyilaukan, penyembunyian
alokasi, dan akuntabilitas semua pasien termasuk penarikan) .22

Identifikasi dan Seleksi Studi

Kami mencari The Cochrane Central Register of Controlled Trials (edisi ke 4,
2010), OVID Medline (judul " Perilaku merugikan diri, "" Bunuh Diri, Usaha, "" Mutilasi
Diri, "" Bunuh Diri, " "Overdosis"), lalu mencari PsychINFO, EMBASE, dan PubMed
database menggunakan judul subjek setara. Semua database dicari sampai Mei 2014.
 Daftar referensi dari artikel yang diambil diperiksa untuk tambahan publikasi yang
relevan, dan artikel yang dikutip juga dicari. Di Selain itu, kami mencari database percobaan
klinis dan kunci kontak penyidik di Inggris, Amerika Serikat, Norwegia, Beland, dan
Australia, untuk mendapatkan hasil studi apapun yang tidak dipublikasikan dan untuk
mengklarifikasi rincian yang dipublikasikan.
Tidak ada batas yang diterapkan pada pencarian selain jenis penelitian (studi
pengobatan, RCT) dan usia peserta (anak-anak dan remaja usia 0-18 tahun).
Artikel yang diambil dari setiap database diunduh EndNote (versi X5), dan semua
duplikat telah dihapus.
Kualitas metodologi penelitian dinilai dengan menggunakan penyembunyian alokasi
sebagai proxy.23,24 Penyembunyian alokasi adalah suatu prosedur untuk melindungi proses
pengacakan sehingga
Pengobatan yang akan dialokasikan tidak diketahui sebelum pasien masuk ke dalam
penelitian. Kami menggunakan penilaian kualitas berikut: 1 = yang memadai
penyembunyian (mis., menggunakan amplop tertutup tertutup); 2 = tidak jelas
penyembunyian; dan 3 = penyembunyian yang tidak memadai (mis., gunakan terbuka nomor
acak tabel). Kami juga menghitung skor Jadad untuk masing-masing dari studi yang
disertakan.22 Dalam menghitung skor Jadad, masing-masing studi dievaluasi sesuai dengan
kualitas pengacakan, blinding prosedur, dan deskripsi penarikan dan putus sekolah. Jadad
skor berkisar antara 0 sampai 5, dengan skor uji coba 3 atau lebih, dipertimbangkan uji coba
kualitas bagus
Salah satu penulis (D.O.) menyaring judul, abstrak, dan full teks untuk menilai
kelayakan studi. Hasilnya adalah dikonfirmasi oleh pencarian independen yang dilakukan
oleh penulis yang kedua (T.T.). Ketidaksepakatan diselesaikan dengan konsensus. Sebuah
standar Lembar data ekstraksi digunakan untuk mengumpulkan data yang memenuhi syarat
studi tentang rincian bibliografi, definisi menyakiti sendiri, jenis intervensi, pengaturan, dan
karakteristik sosiodemografi orang muda dan keluarga mereka Data dimasukkan ke dalam
sebuah database elektronik khusus dan diperiksa untuk inkonsistensi.

Analisis statistik
Dalam perhitungan perbedaan risiko gabungan, kami menggunakan hasil proporsi
orang muda yang merugikan diri setidaknya satu kali selama masa tindak lanjut setiap studi.
Kami dikotomiskan muda Orang-orang dalam setiap studi yang memenuhi syarat di 2
kelompok: orang-orang yang melukaii diri sendiri setidaknya satu kali, dan mereka yang
tidak pernah merugikan diri sendiri selama ini periode tindak lanjut . Untuk menghitung
mean ukuran efek, kami menggunakan RevMan (Versi 5.2), sebuah program komputer
dikembangkan untuk mendukung tinjauan Cochrane dan meta-analisis. Setiap Penelitian
ditimbang sebanding dengan ukuran sampelnya dan tau2 (perkiraan varians dari ukuran efek
sebenarnya). Sensitivitas dan metaregresi analisis dilakukan dengan menggunakan STATA
13,25

Kami menghitung statistik I2 untuk memperkirakan heterogenitas.26 I2

menggambarkan persentase variasi total di seluruh penelitian yang ada karena heterogenitas
daripada kesalahan sampling dengan rentang antara 0% (tidak ada inkonsistensi) dan 100%
(heterogenitas tinggi) dengan nilai 25%, 50%, dan 75% menunjukkan heterogenitas rendah,
sedang, dan tinggi. Karena ada bukti heterogenitas yang signifikan antara Penelitian, kami
menghitung perbedaan risiko gabungan dengan efek acak model saja.27 Model analisis efek
acak membuat asumsi bahwa penelitian individual memperkirakan dampak pengobatan yang
berbeda keanekaragaman intervensi klinis dan faktor metodologis. Kami kemudian
mengulangi meta-analisis untuk penelitian yang ditargetkan merugikan diri sendiri tidak
termasuk usaha bunuh diri dan untuk penelitian yang menargetkan bunuh diri sendiri.
Analisis sensitivitas dilakukan untuk menimbang sampai pengaruh relatif masing masing
studi pada kumpulan ukuran efek menggunakan fungsi tulis pengguna STATA "metainf." 28
Akhirnya dilakukan meta regresi untuk menilai pengaruh jumlah sesi (single /
multipel), lama tindak lanjut
periode (bulan), keterlibatan keluarga (lebih dari 50% dari total jumlah sesi / kurang dari
50%), proporsi perempuan,
proporsi pasien yang memakai obat psikotropika, rata-rata umur (tahun), karakterisasi
kelompok kontrol (ya / tidak), kualitas studi (tinggi / rendah), dan ukuran hasil (bunuh diri
saja / bunuh diri dan merugikan diri sendiri) pada ukuran efek menggunakan STATA yang
ditulis pengguna fungsi "metareg." 29
Adanya bias publikasi untuk hipotesis eksperimental utama efek intervensi
terapeutik pada usaha bunuh diri dan Merugikan diri sendiri dinilai secara informal oleh
funnel plot dan secara formal oleh Analog statistik langsungnya Begg, uji korelasi peringkat
yang disesuaikan30 dan tes Egger, 31 yang diimplementasikan di STATA "metabias."

HASIL
Termasuk Studi
 Pencarian asli menghasilkan pengambilan 389 artikel (Gambar 1), dan 23 di
antaranya adalah RCTs TI pada anak-anak dan dewasa dengan masalah penyajian self-harm;
dan juga 5 RCT lebih lanjut yang sedang berjalan.32-36 Sembilan belas dari Studi memenuhi
kriteria inklusi, termasuk 1 studi yang diterima untuk publikasi pada bulan Juli 2014.37
Karakteristik yang dipilih studi ini disajikan pada Tabel 1.37-55 Dari 24 RCT diidentifikasi, 5
dieliminasi: 2 RCTs56,57 dikeluarkan, seperti dewasa yang memiliki self-harm kemungkinan
terdiri dari minoritas sampel penelitian; 1 RCT58 tidak memenuhi kualitas kriteria minimum;
dan 1 RCT59 tidak dilaporkan menyakiti diri sendiri di format yang dibutuhkan. Selain itu, 1
studi tidak disertakan, seperti Sebagian besar dewasa dalam penelitian tidak acak.60 Kualitas
penelitiannya bervariasi; Penyembunyian alokasi acak terbukti dalam 11 dari 19 penelitian,
dan tidak jelas sisanya. Skor Jadad adalah 3 untuk 11 penelitian dan itu adalah 2 untuk 8
penelitian. Tidak ada ketidaksepakatan antara 2 raters mengenai kualitas dari penelitian.
Uji coba yang termasuk dalam meta analisis ini melaporkan efek dari beragam TI
yang mencakup individu dan perawatan kelompok (Tabel 238-50): intervensi pemecahan
masalah yang spesifik yang dirancang untuk meningkatkan keterlibatan41; pengobatan
kognitif-perilaku yang menargetkan pemecahan masalah dan mempengaruhi keterampilan
manajemen43; terapi rumah berbasis keluarga disampaikan oleh pekerja sosial39; kelompok
perkembangan Psikoterapi menggabungkan teknik-teknik masalah pemecahan dan intervensi
kognitif-perilaku, terapi dialektis perilaku, dan psikoterapi psikodinamik40,46,50; terapi analitik
kognitif individu yang dirancang untuk mencegah perkembangan gangguan kepribadian yang
diambang batas45; terapi pendekatan berbasiskeluarga 49
; penilaian terapeutik untuk self-
harm55,61; pelatihan regulasi emosi kelompok47,54; mengeluarkan hal-hal yang memungkinkan
38
untuk masuk rumah sakit kembali ; pemuda dinominasikan tim pendukung44,48; Intervensi
Keluarga untuk Pencegahan Bunuh Diri51; terapi perilaku kognitif52 terapi berbasis mental53;
terapi multisistemik42; dan terapi perilaku dialektis.37 Intervensi ini dibandingkan dengan
berbagai perlakuan kontrol, termasuk paling umum pengobatan seperti biasa (TAU), tapi juga
TAU yang ditingkatkan; penilaian seperti biasa (2 studi); mendukung terapi hubungan (1
studi); dan rawat inap (1 studi). Untuk kenyamanan, kami akan mengacu pada kontrol
perawatan ini sebagai "pengobatan seperti biasa" (TAU).

Pengaruh ITU Versus TAU tentang Self-Harm

Pertama, kami memeriksa keseluruhan efek TI versus TAU untuk merugikan diri
sendiri, termasuk usaha bunuh diri, NSSI, dan / atau selfharm dengan maksud ambigu. Hasil
ditunjukkan pada Gambar 2; Perbedaan risiko gabungan untuk kerugian sendiri TI adalah
0,07 (95% CI= 0,01 sampai 0,13), z= 2,31, p= .02. Perbedaan antara risiko merugikan diri
sendiri di TI (28,3%) dan di TAU (33,2%) menghasilkan pengurangan risiko absolut 4,99%.
Menerapkan 4,99% (95% CI= 1,01% -8,97%) pengurangan risiko mutlak yang ditemukan
dalam metaanalisis menghasilkan beberapa yang membutuhkan pengobatan (NNT) untuk
mencegahnya 1 episode self-harm dari 21 (95% CI= 11.2-98.5) di atas rata-rata 10 bulan (SD
= 6,8 bulan). Menggunakan gabungan Perbedaan risiko (0,07) mengubah NNT menjadi 14
(95% CI = 7,7- 100). Dengan menggunakan perbedaan risiko gabungan untuk usaha bunuh
diri menghasilkan NNT 33 (95% CI= tidak dapat diperkirakan) dan NNT untuk nonsuicidal
self-harm (termasuk NSSI dan selfharm dengan maksud ambigu) dari 10 (95% CI = 4,8
sampai tak terhingga).
Estimasi perbedaan risiko gabungan untuk setiap pengulangan tindakan merugikan
diri diperiksa secara berurutan menghapus setiap penelitian dan menganalisis ulang dataset
yang tersisa. Diperkirakan selisih risiko berkisar antara 0,085 (95% CI= 0.144 sampai 0.025)
46
sampai 0,041 (95% CI= 0,088 sampai 0,005) .37 Kecuali untuk analisis dengan 1 studi yang
37
dihapus (p=, 08), semua ukuran efek tetap berbeda secara signifikan 0. Ukuran efek
keseluruhan yang signifikan tidak mungkin ditentukan oleh sebuah studi tunggal yang
diberikan jumlah keseluruhan penelitian dan kekuatan yang lebih rendah setelah secara
berurutan menghapus setiap penelitian.
Selanjutnya kami melakukan analisis terpisah untuk memeriksa efek dari TI pada
usaha bunuh diri dan pada bentuk lain dari menyakiti diri sendiri (NSSI dan perilaku
merugikan diri sendiri dengan maksud ambigu). Hasil menunjukkan efek yang tidak
signifikan untuk TI versus TAU pada usaha bunuh diri (perbedaan risiko: 0,03, 95% CI =
0,09 ke 0,03, z = 0,93, p = 0,35) (Gambar 3). Hasil terfokus pada Nonsuicidal self-harm
(tidak termasuk usaha bunuh diri) menunjukkan pengurangan risiko gabungan pada upaya
menyakiti diri dibandingkan dengan TAU, meskipun hal ini tidak signifikan secara statistik
5% tingkat (perbedaan risiko = 0,1, 95% CI = 0,21 sampai 0.00, z = 1.91, p = .06; lihat
Gambar S1, tersedia secara online).
Sebagai analisis sensitivitas, kami melakukan meta-analisis dengan delapan studi
dengan skor Jadad dari 2 yang dikeluarkan. Efek ringkasan tetap kuat dengan 11 sisanya TI
versus TAU menunjukkan penurunan kemungkinan selfharm (perbedaan risiko =- 0,09, 95%
CI = 0,18 sampai 0,01, z = 2.10, p = .04; lihat Gambar S2, tersedia secara online).
Meta-Regression
Sembilan meta regresi dilakukan untuk menilai pengaruhnya dari jumlah sesi
(tunggal versus banyak); panjang masa tindak lanjut (bulan); kehadiran atau ketidakhadiran
komponen perawatan keluarga yang signifikan dalam percobaan pengobatan; proporsi
wanita; proporsi pasien mengambil obat psikotropika; usia rata-rata (tahun); karakterisasi
kelompok kontrol (manualized atau tidak ditentukan); kualitas penelitian (skor Jadad 2 vs 3);
dan ukuran hasil (usaha bunuh diri atau nonsuisidal merugikan diri sendiri) pada ukuran
efek. Tidak ada karakteristik penelitian variabel menunjukkan pengaruh moderat yang
signifikan terhadap hasil. Perbedaan rata-rata pengurangan risiko antara uji coba dengan
multiple dan single session adalah -0.045 (-0.24 sampai 0,14, t= 0,5, p = 0,62; n = 19 [tanda
negatif berarti Tingkat pertama di sini, "beberapa sesi," menghasilkan yang lebih kuat
pengurangan risiko dari tingkat kedua, "sesi tunggal"]); lama masa tindak lanjut (bulan):
0.0005 (95% CI = 0,0128 sampai 0,0138), t = 0,006, p =, 94, n = 19; kehadiran dan tidak
adanya komponen keluarga: 0.111 (95% CI = 0,265 ke 0,043), t = 1,52, p =, 15, n = 19;
persentase betina: 0.00034 (95% CI = 0,0064 sampai 0,00704), t = 0,11, p =, 915, n = 19;
persentase pasien yang memakai obat psikotropika: 0,0042 (95% CI = 0,003 sampai 0,0115),
t = 1,34, p =, 22, n = 10; usia rata-rata (tahun): 0,0334 (95% CI = 0,1607 sampai 0,0939), t =
0,56, p = .59, n = 18; dicirikan dan kelompok kontrol yang tidak dikarakterisasi: 0.122 (95%
CI = 0.337-0.100), t = 1,22, p =, 24, n = 15; kualitas tinggi dan rendah studi: 0,048 (95% CI =
0,214 sampai 0,188), t = 0,61, p =, 55, n = 19; dan usaha bunuh diri dan nonsuicidal self-
harm: 0.058 (95% CI =0,104 sampai 0,21), t = 0,75, p =, 46, n = 19 semuanya tidak
signifikan Studi dengan komponen keluarga yang kuat (resiko reduksi 0,14 [95% CI= 0,27
sampai 0,02]) dan penelitian dengan beberapa sesi pengobatan (pengurangan risiko 0,09
[95% CI = 0,017 sampai 0,00]) dikaitkan dengan signifikan Pengurangan self-harm, tidak
seperti studi dengan keterlibatan keluarga lemah dan studi TI dengan sesi tunggal.

Funnel Plot dan Risiko Bias

Funnel plot dari 3 meta-analisis ditampilkan di Gambar S3 (tersedia secara online).
Ada sedikit bukti funnel plot asimetri dalam meta-analisis, yang menyarankan=bahwa tidak
ada bias publikasi yang serius. Hasil keduanya=Tes Begg dan Egger untuk bias publikasi
tidak signifikan=(p =, 16 dan p =, 11, masing-masing).