BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit radang panggul merupakan salah satu komplikasi serius dari
penyakit menular seksual. Hal ini bersumber dari traktus genitalia atas yang dapat
berkembang menjadi berbagai macam penyakit diantaranya endometritis,
salfingitis, salfingoooforitis,peritonitis pelvis, dan tubo ovarian abses.1
Tubo Ovarium Abses(TOA)adabab paling umum dari PID (Pelvic
inflammatory disease). Abses ini pada umumnya terjadi pada wanita usia
produktif dan kelanjutan dari infeksi saluran genital bagian bawah yang dapat
menimbulkan sekuele yang serius pada PID (Pelvic inflammatory disease). Tubo
Ovarium Abses sering terjadi pada wanita yakni antara usia 20-40 tahun.2,3Lebih
tua daripada puncak prevalensi PID. Walaupun dipercayai sebelumnya, riwayat
PID tampak tidak lebih sering pada pasien dengan Tubo Ovarium Abses. Paritas
pada pasien dengan Tubo Ovarium Abses sangat berbeda, namun studi
epidemiologi menunjukkan 25-50% terjadi pada nullipara.Tubo Ovarium Abses
berhubungan erat dengan PID (Pelvic inflammatory disease). PID disebabkan oleh
mikroorganisme yang menghuni endoserviks kemudian naik ke endometrium dan
tuba fallopi. Tubo Ovarium Abses merupakan end-stage process dari PID akut2.
Tubo Ovarium Abses terjadi sekitar 18-34% pada pasien dengan PID dan 22%
dengan salpingitis di Nairobi, Kenya1,3.
Mekanisme terbentuknya Tubo Ovarium Abses terkadang sulit ditegakkan
dikarenakan oleh presentasi klinik yang berbeda dan derajat kerusakan tuba saat
infeksi ditemukan. Tubo Ovarium Abses umumnya disebabkan oleh
mikroorganisme umum yang menjadi penyebab STD (sexually transmitted
diseases), berhubungan seks dengan partner yang memiliki agen infeksius ini
merupakan faktor risiko yang sangat penting dalam terjadinya Tubo Ovarium
Abses. Selain itu, operasi ginekologi, kanker organ genital (genital malignancy),
IVF treatment, dan apendisitis yang mengalami perforasi juga diketahui menjadi
penyebab Tubo Ovarium Abses4.

1
 Diagnosis Tubo Ovarium Abses sering sulit ditegakkan dan sulit
dibedakan dengan peradangan pelvis oleh sebab-sebab yang lain, sehingga
dibutuhkan anamnesa, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang tepat
untuk dapat menegakkan diagnosis pasti dan memberikan terapi yang tepat.
komplikasi yang dapat timul apabila tidak ditangani segera yaitu dapat
menyebabkan kematian, kemandulan dan kehamilan ektopik yang merupakan
masalah medik, sosial syok sepsis sehingga membutuhkan penanganan yang
cepat. Terapi yang dapat diberikan untuk pasien dengan abses tuboovarium adalah
antibiotik spektrum luas, drainage, ataupun tindakan bedah. Tubo Ovarium Abses
bisa ditangani dengan baik jika ditatalaksana dengan adekuat.3,4

1.2 Batasan Masalah

Batasan penulisan ini membahas mengenai definisi, klasifikasi,
epidemiologi, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, terapi, dan
prognosis Tubo Ovarium Abses.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan ini adalah untuk menambah pengetahuan pembaca dan
penulis mengenai Tubo Ovarium Abses.

1.4 Metode Penulisan

Penulisan Clinical Science SessionTubo Ovarium Abses ini menggunakan
metode tinjauan kepustakaan yang merujuk pada berbagai literatur.

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Tubo Ovarium Abses adalah radang disertai dengan akumulasi pus yang
terjadi pada ovarium dan atau tuba fallopi pada satu sisi atau kedua sisi adneksa
yang merupakan komplikasi yang terjadi akibat infeksi pada traktus genetilaia
wanita biasanya terjadi beramaan dengan Penyakit Transmisi Seksual / Sexually
Transmitted Diseases (STDSs).5

2.2. Epidemiologi
Tubo Ovarium Abses dilaporkan sebagai komplikasi Pelvis Inflammatory
Disease (PID) pada lebih dari sepertiga kasus. Perkiraan insiden tahunan abses
pelvis oleh karena berbagai penyebab di Amerika Serikat adalah 100.000 kasus.
Kejadian Tubo Ovarium Abses dengan PID berkisar 17-20%. Tubo Ovarium
Abses sering terjadi pada wanita yakni antara usia 20-40 tahun3,4. Lebih tua
daripada puncak prevalensi PID. Walaupun dipercayai sebelumnya, riwayat PID
tampak tidak lebih sering pada pasien dengan Tubo Ovarium Abses. Paritas pada
pasien dengan Tubo Ovarium Abses sangat berbeda, namun studi epidemiologi
menunjukkan 25-50% terjadi pada nullipara. 1

2.3. Etiologi dan Faktor Resiko

Tubo Ovarium Abses disebabkan oleh infeksi berbagai bakteri seperti
spesies Streptococcus, E.coli, spesies Bacteroides, spesies Prevotella, spesies
Peptostreptococcuss6.
Beberapa faktor resiko yang terkait adalah:
1. Pasangan seksual multipel
2. Riwayat penyakit peradangan panggul
3. Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) yang lama biasanya
berhubungan dengan Actinomyces israelii
4. Riwayat penyakit menular seksual seperti gonorhea dan chlamidia.

3
 Pada penelitian terdahulu disebutkan bahwa abses tuboovarial umumnya
disebabkan oleh Neisseria gonorrhoe yang menjadi penyebab PID, pada
penelitian ini didapatkan 16 dari 53 pasien dengan Tubo Ovarium Abses (31 %)
memiliki gonokokus yang didapat dari endoservik tetapi hanya dua ( 4 %)
memiliki organisme yang didapat dari abses. Sekarang didapatkan bahwa
Mikrobiologi dari Abses Tubo Ovarium umumnya adalah polimikroba campuran
yakni flora anaerob dan aerob. Organisme anaerob biasanya terdapat pada abses
daerah pelvis dan adneksa pada 63-100% kasus. Dalam penelitian terbaru landers
dan Sweet melaporkan bahwa flora terbanyak pada aspirasi abses tuboovarial
adalah Escherisia coli (37%), B. Fragilis (22%), Bacteroides (26%), peptococus
(11%), dan peptostreptococcus (18%).1

Organisme yang ditemukan pada Tubo Ovarium Abses juga ditemukan

pada PID. Spesies streptokokus, escherecia coli dan organisme enterik gram
negatif lain juga sering ditemukan. Kuman anaerob yang sering dijumpai adalah
bakterioides dan prevotela, porphyromonas serta peptostreptokokus. Gonokokus
jarang ditemukan pada Tubo Ovarium Abses walaupun sering dijumpai pada
PID.1

Faktor yang menyebabkan virulensi bakteri misalnya Bacteroides adalah

kapsul polisakaridanya dan enzim yang dihasilkan oleh bakteri. Diantara enzim
yang dihasilkan antara lain Kollagenase dan hialuronidase, dan heparinase yang
menyebabkan pembekuan pada pembuluh darah kecil dan menyebabkan
berkurangnya aliran darah pada jaringan yang terinfeksi. Superoksida dismutase
juga dapat menyebabkan kuman patogen dapat bertahan pada kondisi aerob.1

2.4. Patofisiologi

Abses adalah akumulasi cairan yang berisi bakteri aerob dan anaerob, sel-
sel inflamasi, serta debris-debris yang nekrosis sebagai usaha tubuh untuk
mengisolasi proses peradangan yang terjadi. Abses intraabdomen yang paling
sering terjadi pada wanita selama masa reproduksi adalah abses pada pelvis5.
Adanya penyebaran bakteri dari vagina ke uterus lalu ke tuba dan atau
parametrium, terjadilah salpingitis dengan atau tanpa ooforitis. Keadaan ini bisa

4
terjadi pada pasca abortus, pasca persalinan atau setelah tindakan genekologi
sebelumnya6. Mekanisme pembentukan Tubo Ovarium Abses secara pasti masih
sulit ditentukan, tergantung sampai dimana keterlibatan tuba infeksinya sendiri.
Pada permulaan proses penyakit, lumen tuba masih terbuka mengeluarkan eksudat
yang purulent dari febriae dan menyebabkan peritonitis, ovarium sebagaimana
struktur lain dalam pelvis mengalami inflamasi, tempat ovulasi dapat sebagai
tempat masuk infeksi. Abses masih bisa terbatas mengenai tempat masuk infeksi.
Abses masih bisa terbatas mengenai tuba dan ovarium saja, dapat pula melibatkan
struktur pelvis yang lain seperti usus besar,buli-buli atau adneksa yang lain.
Proses peradangan dapat mereda spontan atau sebagai respon pengobatan,
keadaan ini biasanya memberi perubahan anatomi disertai perlekatan fibrin
terhadap organ terdekatnya. Apabila prosesnya cepat dan hebat makaabses akan
pecah. 5

Mekanisme terbentuknya Tubo Ovarium Abses terkadang sulit ditegakkan

dikarenakan oleh presentasi klinik yang berbeda dan derajat kerusakan tuba saat
infeksi ditemukan. Penelitian yang pernah dilakukan pada bakteri gonococus pada
saat kuman tersebut mencapai tuba falopii, menyerang mukosa tuba, menembus
sel epitel melalui mekanisme fagositosis, dan menyebabkan kerusakan dari sel
epitel. Kerusakan dari endosalfing menyebabkan diproduksinya eksudat yang
purulen. Gonococus dapat menembus lapisan subepitel mukosa tuba dan sampai

5
pada lapisan muskularis dan serosa tuba pada proses peradangan. Bakteri B.
Fragilis memunyai virulensi yang lebih tinggi dimana kuman ini dapat merusak
epitel tuba pada stadium awal penyakit dan menyebabkan lumen tuba terbuka
sehingga pus dapat keluar dari fimbriae dan dapat berlanjut menjadi peritonitis. 1
Infeksi permukaan, aglutinasi dan abses terbentuk saat bakteri, leukosit
dan cairan terakumulasi pada suatu ruangan tertutup. Perfusi abses ke dinding
dalam sangat berbahaya, menimbulkan lingkungan anaerobik sehingga kuman
anaerobik asli ataupun fakultatif dapat berkembang biak.1
Ovarium dapat melekat dengan fimbria dari tuba yang terinfeksi
(pyosalphing) dan menjadi dinding abses, atau infeksi ovarium primer, yang dapat
berlanjut menjadi abses. Usus, peritoneum parietale, uterus dan omentum
biasanya menjadi melekat. Abses dapat membesar dan mengisi kavum douglas,
atau bocor dan menimbulkan abses metastasis.1
Jika pertahanan tubuh mampu mengatasi, maka infeksi kemudian menjadi
steril. Proses ini mencakup drainase spontan ke dalam celah viskus. Akan tetapi,
jka terjadi ruptur intraperitoneal, infeksi dapat menyebar cepat dan timbul
bakteremia. Pembentukan abses merupakan keadaan terakhir pertahanan tubuh
dan infeksi yang mencapai keadaan ini sangat berat dan berbahaya. Tubo Ovarium
Abses merupakan bentuk paling berbahaya dari PID.1

2.5 Diagnosis

A. Anamnesis
Nyeri perut atau nyeri pelvis merupakan gejala klinis tersering pada pasien
dengan TOA. Ini merupakan gejala klinis tersering dan terjadi pada hampir 90%
pasien. Landers dan Sweet melaporkan dari 232 pasien dengan TOA, 50%
diantaranya mempunyai gejala demam, keputihan pada 28% kasus, mual 25%
kasus, dan perdarahan pervaginam pada 21% kasus. Beberapa penelitian lain
menyebutkan terdapat demam disertai leukositois, pada 66-68% kasus.
B. Pemeriksaan fisik
a) Abdomen

6
 Palpasi abdomen dapat ditemukan adanya nyeri tekan dan nyeri lepas, dan
juga kadang dapat teraba massa. pada auskultasi ditemukan adanya
penurunan suara bising usus dan tanda ileus lainnya.
b) Pada pemeriksaan dalam
Dapat ditemukan massa pada adneksa, dan juga pada saat menggerakkan
serviks terasa lunak. Akan tetapi, karena lunaknya adneksa dan serviks
tersebut, terkadang susah menentukan diagnosis dengan pemeriksaan
dalam tersebut. Terkadang juga dapat ditemukan vaginal discharge yang
purulent pada saat pemeriksaan.8

Kriteria Disease Control and Prevention (CDC) dalam mendiagnosa

adanya penyakit radang panggul yaitu apabila ditemukan saat pemeriksaan
panggul adalah sebagai berikut:

1. Kriteria minimal (1 atau lebih):

- Nyeri gerak servik

- Nyeri tekan uterus
- Adnexa kenyal

2. Kriteria tambahan: pasien penderita radang panggul yang dicurigai TOA

harus memiliki 1 atau lebih kriteria berikut:

- Demam > 38,4 C

- leukorrhea
- Leukositosis Peningkatan LED > 64 mm/jam
- Peningkatan c-protein > 20 mg/L
- Pemeriksaan laboratorium terbukti adanya infeksi pada serviks misalnya
oleh Chlamidia trachomatis dan Neisseria gonorrhoe 6

C.
Pemeriksaan penunjang
a) USG
Dapat membantu untuk mendeteksi perubahan seperti terjadinya
progressi. regresi, ruptur atau pembentukan pus. Ultrasound adalah
modalitas pencitraan pilihan pertama untuk diagnosis dan evaluasi TOA.

7
 Pada USG didapatkan adanya kista multilokular yang komplekas dengan
penebalan dinding yang ireguler, partisi dan internal echo.5

b) CT (computed tomography)
Tampilan paling sering dari Tubo-ovarium abcess adalah unilateral
location (73%), multilokular (89%) dan dinding yang tebal dan seragam.
Beberapa hal yang jarang ditemukan adalah bowel thickening (59%),
penebalan ligament uteralscaral (64%) dan pylosalpinx (50%).5
c) Pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan yang didapatkan dari laboratorium kurang bermakna.
Hitung jenis sel darah putih bervariasi dari leukopeni sampai
leukositosis. Hasil urinalisis memperlihatkan adanya pyuria tanpa
bakteriuria. Nilai laju endap darah minimal 64 mm/h serta nilai akut C-
reaktif protein minimal 20 mg/L dapat difikirkan ke arah diagnosa TOA.5

2.6 Diagnosa Banding

a. TOA utuh dan belum memberikan keluhan
- Kistoma ovari, tumor ovari
- KET
- Abses peri, apendikuler
- Mioma uteri
- Hidrosalping
b. TOA utuh dengan keluhan
- Perforasi apendik
- Perforasi divertikel/abses divertikel
- Perforasi ulkus peptikum
- Kelainan sistematis yang memberi distres akut abdominal
- Kista ovari terinfeksi atau terpuntir.9

2.7 Tatalaksana

Penanganan tuboovarial abses pada saat sekarang sedikit berbeda bila

dibandingkan dengan penanganan alternatif sebelumnya dimana terdahulu

8
disebutkan bahwa eradikasi abses tidak dapat dilakukan dengan terapi antibiotik
saja melainkan harus dengan penatalaksanaan secara surgikal. Ketersediaan
antibiotik yang sesuai dan pertimbangan fertilitas mendorong pencapaian
keberhasilan penatalaksanaan konservatif pada TOA yang tidak ruptur. 1

1. Penanganan pada TOA yang mengalami ruptur

TOA ruptur merupakan keadaan akut yang membutuhkan intervensi medis

segera. Stabilisasi hemodinamik dan pemberian antibiotik dan intervensi
pembedahan segera mutlak diperlukan dalam penanganan. Keterlambatan dalam
diagnosa dan intervensi pembedahan dapat meningkatkan mortalitas.

Histerektomi total dan salfingoofarektomi bilateral biasanya dilakukan

pada abses yang ruptur, pus yang terdapat pada rongga abdomen diambil untuk
kultur, dilakukan irigasi untuk meminimalisir penyebaran infeksi. 1

2. Penanganan abses tuboovarium asimptomatik tanpa ruptur

Pengobatan sama dengan pada salfingitis kronik , yaitu terapi antibakteri

jangka panjang. Jika selama 15-21 hari pemberian terapi dengan antibiotik tidak
terdapat perubahan ukuran massa, maka drainase dapat dilakukan. Pada eksplorasi
bisa dilakukan histerektomi total atau adnektomi bilateral, namun pada kasus-
kasus tertentu bisa saja dilakukan salfingoofarektomi unilateral atau salfingostomi
linear

3. Penanganan TOA simpomatik tanpa ruptur

Penatalaksanaan yakni dengan rawat inap di rumah sakit, bedrest dalam posisi
semi-Fowler, pengawasan tanda vital, pemberian cairan intravena pemeriksaan
dan urin output, dan pemberian medikamentosa. Laparotomi dianjurkan pada
setiap kasus yang telah terjadi ruptur atau kasus yang tidak merespon
penatalaksanaan medis dan drainase perkutaneus yang tidak memungkinkan. 7

Pengobatan pada Tubo Ovarium Abses yait dengan medikamentosa dan

drainase.

1. Medikamentosa

9
 Untuk pemberian obat-obatan, terdapat dua regimen yang dianjurkan;
a. cefoxitin 2 g IV setiap 6 jam (atau cefocetan 2 g IV setiap 12 jam),
b. klindamisin 900 mg IV dan gentamisin 1,5 mg / kg PO setiap 8 jam
(setelah bolus 2 mg / kg gentamisin) ditambah dengan obat pulang bisa
doksisiklin oral (100 mg per hari) atau klindamisin (450 mg lima kali
sehari) selama dua minggu.8

Jika terapi inisial tersebut memperlihatkan perbaikan, lanjutkan dengan

pemberian antibiotik oral (tetrasiklin, doksisiklin) selama 10-14 hari. Jika terjadi
rupture atau adanya kebocoran pada abses tersebut atau jika pasien tidak respon
terhadap terapi yang diberikan, lakukan laparotomy eksplorasi. Sekitar 50%
pasien dengan abses tuboovarian simtomatik yang belu rupture akan
membutuhkan tindakan pembedahan.2

Tanda-tanda pengobatan berespon dapat dilihat dengan berkurangnya nyeri,

demam, dan dilihat dari nilai leukosit yang diperoleh setelah 72 jam. Penilaian
menggunakan USG juka dilakukan untuk peningkatan ataupun pengurangan dari
ukuran abses tersebut. Abses dapat menjadi hilang atau membentuk kapsul dalam
penyembuhannya tanpa drainase.11

1. Drainase dan pembedahan dapat dilakukan dengan cara:

a. Drinase transvaginal
Drainase TOA menggunakan arahan USGPendekatan transvaginal
memberikan jalur langsung dari vagina ke dalam kavum douglas atau
regio adneksa dimana abses biasanya terlokalisasi.1
b. Drainase Transgluteal
Drainase perkutaneus yang dipandu dengan menggunakan USG atau
dengan CT scan biasanya digunakan untuk abses pelvik unilokuler dan
keberhasilan dengan teknik ini dilaporkan mencapai 75-89%.
Keuntungan yang dapat diperoleh dari teknik drainase ini antara lain
menurunkan morbiditas dan lama perawatan dan pembiayaan di rumah
sakit. Kesulitan dari teknik ini yakni akses pencapaian lokasi abses yang
terdapat pada daerah rektouterina dan diantara pembuluh darah dan

10
 kandung kencing. Dalam hal ini pencapaian ke daerah abses dapat
dilakukan melalui pendekatan secara transgluteal1
c. Drainase Laparoskopik
Teknik laparoskopi dalam penatalaksanaan abses mempunyai kelebihan
yakni memberikan visualisasi langsung pada daerah drainase abses, dan
hal ini tentu saja sekaligus sebagai alat bantu dalam konfirmasi diagnosa.
Penatalaksanaan pasien dengan laparoskopi menurunkan morbiditas, dan
pembiayaan bila dibandingkan dengan ekstirpasi dan drainase abses per
laparotomi. 1
d. Drainase pembedahan

Drainase kavum douglas dengan insisi kolpotomi telah digunakan

selama beberapa tahun sebelumnya. Akan tetapi, prosedur ini harus tidak
dikerjakan kecuali abses teraba pada linea mediana, melekat pada
dinding vagina, dan mengisi sepertiga atas septum rektovaginal. Pasien
dengan TOA jarang memiliki kriteria tersebut. Kolpotomi kurang disukai
karena beberapa laporan berhubungan dengan tingginya komplikasi
kematian, dan angka reoperasi untuk infeksi lanjutan 1

2.8 Komplikasi
a. TOA yang utuh: pecah sampai sepsis reinfeksi di kemudian hari,
infertilitas
b. TOA yang pecah: syok sepsis, abses intraabdominal. 11

2.9 Prognosis
Pasien dengan abses tanpa ruptur memiliki prognosis yang sangat
baik. Penatalaksanaan dapat dilakukan dengan drainasi perkutaneus atau
drainase transvaginal. Terapi medis dengan diikuti oleh pembedahan yang
tepat, dapat menjadikan hasil pengobatan yang bagus. Banyak abses
tuboovarial tanpa ruptur yang telah didiagnosis secara klinis hanya
memunculkan salfingitis akut dengan adhesi pada omental dan intestinal,
yang dengan cepat akan memberikan respon terhadap antibiotik yang
adekuat. Rangkaian USG dapat mengidentifikasi abses tuboovarial tanpa

11
 ruptur dan progresifitas dari penyakitnya. Resiko infertility terjadi pada 5-
10% kasus, dan terjadi peningkatan resiko kehamilan ektopik. Resiko
terjadi reinfeksi pada kasus TOA harus dipertimbangkan jika belum
dilakukan terapi bedah definitif, namun hanya pada kurang dari 10%
kasus. 7

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

1. Tubo Ovarium Abses adalah radang disertai dengan akumulasi pus yang
terjadi pada ovarium dan atau tuba fallopi pada satu sisi atau kedua sisi
adneksa
2. Tubo Ovarium Abses sering terjadi pada wanita yakni antara usia 20-40
tahun dan paling banyak terjadipada nulipara
3. Tubo Ovarium Abses disebabkan oleh infeksi berbagai bakteri seperti
spesies Streptococcus, E.coli, spesies Bacteroides, spesies Prevotella,
spesies Peptostreptococcuss.
4. Faktor resiko terjadinya Tubo Ovarium Abses yaitu pasangan seksual
multipel, Riwayat penyakit peradangan panggul, Penggunaan alat
kontrasepsi dalam rahim (AKDR), Riwayat penyakit menular seksual.
5. Diagnosis Tubo Ovarium Abses dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis
yaitu nyeri perut atau nyeri pelvis yang meupkan gejala klinis tersering.
Pada pemeriksaan fisik pada pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan
dan nyeri lepas, penurunan suara bising usus, pada pemeriksaan dalam
dapat ditemukan massa pada adneksa, terasa lunak saat menggerakan
servik. Pada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan USG,
CT scan dan pemeriksaan labratorium.

12
6. Tatalaksana dapat berupa medikamentosa ataupun drainase dan
pembedahan.
7. Komplikasi bisa rupture abses, syok septik, infertilitas, kehamilan ektopik,
abses intaabdominal.
8. Prognosis pada abses tanpa rupturmemiliki prognosis yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sweet RL, Gibs RS. Sexually transmitted Disease. Ed Infectious

diesease of the female genital tract. Philadelpia: 2002.

2. Pernoll, M.L. Benson & Pernolls handbook of Obstetrics and

Gynecology. MC Graw Hill. Kansas. 2001.

3. Lareau SM, Beigi RH. Pelvic Inflammatory Disease and Tubo-ovarian

Abcess. Infect Dis Clin N Am 2008; 22: 693708.

4. Rosen M, Breitkopf D, Waud K. Tubo-ovarian abscess management

options for women who desire fertility. Obstet Gynecol Surv 2009;
64(10):681-9

5. Osborne NG. Tubo-Ovarian Abcess: Pathogenesis and Management.

Journal of The National Medical Association 1986; 78 (10).

6. Landers, D.V dan Sweet, R.L. Tubo Ovarian Abscess: Contemporary

Approach to Management. Rev Infect Dis 1983; 5:876.

7. DeCherney. Operative delivery. In :Current Diagnosis and Treatment

Obstetrics & Gynecologist. 10Thedition. New York : McGraw Hill
Companies. 2007.

13
8. Paulman, P.M, Harrison, J, Paulman A, Nasir, L.S, Collier, D.S, Bryan,
S. Signs and Symptoms in Family Medicine. Mosby Inc, Philadelphia.
2012

9. Benson R.C dan Pernoll M.L. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi.
EGC. Jakarta; 2009.

10. Cherry, J.D, Harrison, G.J, Kaplan, S.L, Steinbach W.J, Hotez, P.J.
Feigin and Cherrys Textbook of Pediatric Infectious Disease 7th Ed.
Elsevier Saunders. Philadelphia. 2014

11. Dewwit J, Reining A, Allsworth JE, Peipert JF. Tuboovarian

abscesses: is size associated with duration of hospitalization &
complications Obstet Gynecol Int 2010; 2010:847041.

14