Laporan Kasus

PREEKLAMPSIA BERAT

Preseptor
dr. Iskandar Albin, Sp. OG
Oleh
Vadhilla Safitri S.Ked
 BAB II
2 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
– Nama : Ny. M
– Umur : 31 Tahun
– Jenis Kelamin : Perempuan
– MR : 45.56.61
– Alamat : Samudera
– Agama : Islam
– Suku : Aceh
– Status Pernikahan : Belum Menikah
– Pendidikan terakhir : SLTA/Sederajat
– Pekerjaan : Tidak Bekerja
– Tanggal Masuk RS/Operasi/Keluar RS : 13-09-2019 /16-09-2019/19-09-2019
2/26/2019
 Anamnesis
3
• Pasien datang ke Poli Kebidanan Cut Meutia dengan keluhan Benjolan di perut
bagian bawah
K. Utama

• Tidak adanya keluhan tambahan

K.Tambahan

• Pasien seorang P0A0 datang ke poliklinik kebidanan RSU Cut Meutia. 2 bulan yang lalu
pasien mengeluhkan teraba benjolan pada perut bagian bawah tidak dapat digerakkan,
licin, tidak nyeri, semakin lama benjolan semakin membesar. Pasien mengeluhkan nyeri
haid yang hebat, seperti ditusuk-tusuk, terus menerus selama haid, haid berlangsung
RPS selama 5-7 hari, ganti duk dua sampai tiga kali perhari, nyeri saat bersenggama tidak ada,
riwayat perdarahan di luar haid tidak ada, tidak ada demam, mual muntah tidak ada, tidak
ada perubahan pada pola BAB dan BAK, tidak ada keputihan.

2/26/2019
 Anamnesis
4
•-Menarche : 13 tahun
•-Siklus haid : 28 hari, teratur

Riwayat haid •-Lama haid

•-Banyaknya
•-Nyeri pada saat haid
: 5-7 hari
: 2-3 kali ganti pembalut sehari dan tidak penuh
: Ada
•-Keputihan :-

Riwayat •Pasien belum pernah menikah

•Riayat Kehamilan

Pernikahan

Riwayat KB •Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi

2/26/2019
5 Anamnesis

RPD RPK RPO

Pasien menyangkal adanya Pasien mengatakan tidak
riwayat; ada anggota keluarga pasien
•Hipertensi yang mengalami penyakit Pasien megaku tidak pernah
•Diabetes mellitus serupa mengkonsumsi obat-
•Asthma obatan.
Pasien juga menyangkal
•Penyakit jantung adanya riwayat hipertensi,
•Hepatitis diabetes mellitus, asthma,
•Tuberkulosis paru penyakit jantung, hepatitis,
•Alergi obat dan makanan tuberkulosis paru, penyakit
Penyakit ginjal ginjal, kejang, kembar
•maupun Kejang dalam keluarga.
sebelumnya.

2/26/2019
 Anamnesis
6
• Pasien tidak bekerja, tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol
maupun narkotika.
Riwayat Pribadi dan
Sosial Ekonomi

• Pasien mengatakan selama ini merasa cukup dengan penghasilan

keluarga, pola konsumsi keluarga tetap makan 2x sehari. Pasien berobat
dengan menggunakan BPJS
Riwayat Pribadi dan
Sosial Ekonomi

2/26/2019
7 Vital Sign

87x/menit,
Composmentis 20x/menit 36,50 C 110/70 mmHg
reguler

2/26/2019
8 Status Gizi

– Tinggi badan : 150 cm

– Berat badan : 53kg
– BMI : 23,5

2/26/2019
9
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 12 Juni 2019 di Ruang Nifas RSCM

Thoraks:
Paru-paru
Kepala :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Mata : konjungtiva pucat (-/-),
saat statis dan dinamis
ikterus (-/-), eksoftalmus (-/-)
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Telinga : dalam batas normal
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Hidung : dalam batas normal
Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki (-/-),
Mulut : dalam batas normal
wheezing (-/-)
Leher :
Jantung
Pembesaran KGB (-)
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Bunyi Jantung I – II reguler, tidak
ada murmur, tidak ada gallop
2/26/2019
10
Pemeriksaan Fisik

Status Obstetrik (Abdomen)

Inspeksi : Tampak adanya pembesaran di bagian bawah perut
Palpasi : Teraba adanya massa dan pengerasan pada bagian perut
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan dalam: Pemeriksaan Bimanual

2/26/2019
11 Pemeriksaan Penunjang

16-09-2019
HEMATOLOGI KLINIK/KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 10,0 g/dL 12-16
Eritrosit 5.04 juta/mm3 3,8-5,8
Leukosit 15.32 ribu/mm3 4-11
Hematokrit 32.6 % 37-47
MCV 64.5 fl 79-99

MCH 19.8 pg 27-32

MCHC 30.6% 30-37

RDW-CV 13.0% 11.5-14.5

Trombosit 319 ribu/mm3 150-450

2/26/2019
Pemeriksaan Penunjang

17-09-2019
HEMATOLOGI KLINIK/KIMIA DARAH
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 11.5 g/dL 12-16
Eritrosit 5.53 juta/mm3 3,8-5,8
Leukosit 11.48 ribu/mm3 4-11
Hematokrit 37.1 % 37-47
MCV 67.1 fl 79-99
MCH 20.8 pg 27-32
MCHC 31.0% 30-37
RDW-CV 16.5% 11.5-14.5
Trombosit 358 ribu/mm3 150-450
Diagnosa Kerja

P0A0, 31 tahun
Post Laparotomi tindakan Salphingo-
ooforektomi Dextra atas inidikasi Neoplasma
Ovarium Kistik
 14
Penatalaksanaan
Terapi Post OP:
Nonfarmakologi
– IVFD Ringer Lactat 20 tetes/menit
 Istirahat
– Inj. Ceftriaxon 2gr/24 jam
 Dukungan nutrisi
– Inj. Ranitidin 1 gr/12 jam
 Operatif
– Inj. Ondansetron 1 gr/12 jam
– Inj. Ketorolac 1gr/8 jam
– Profenid Supp/4 Jam

2/26/2019
15
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : malam
Ad functionam : dubia ad bonam

2/26/2019
 LAPORAN OPERASI
16
Laporan Operasi
Operator : dr. Iskandar Albin, Sp.OG
Ahli Anastesi :dr. Zaki Fikran, Sp.AN
Jam : 10.00 WIB
Diagnosa : P0A0+Neoplasma Ovarium Kistik
Tindakan : Laparotomi-Salphingo-ooforektome dextra

Laporan Uraian Operasi

1. Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi supine dimana kateter dan infus
terpasang baik, dan kemudian dilakukan spinal anastesi.
2. Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptik
3. Lakukan insisi dinding abdomen
4. Insisi Segmen Bawah Rahim, lahirkan bayi, laki-laki, 3000gr, APGAR5/7/8
5. Placenta dilahirkan
6. Jahit SBR, Eksplorasi: Kontraksi Uterus kuat, keadaan adnexa dalam batas normal,
perdarahan (-)
7. Tutup dinding abdomen
8. Tindakan selesai 2/26/2019
17
Follow up
Tanggal S O A Terapi

12/09/ 2019 Masuk dari poliklinik Kes: Compos mentis Neoplasma -

H+1 obgyn dengan keluhan TD: 120/80 mmHg Ovarium Kista
benjolan di perut N: 87 kali/mnt
RR: 19 kali/mnt
T:36,7°C

13/09/ 2019 Nyeri perut (+) Kes: Compos mentis Neoplasma -

H+2 TD: 120/80 mmHg Ovarium Kista
N: 87 kali/mnt
RR: 19 kali/mnt
T:36,7C

2/26/2019
18
Follow up
14/09/2019 Pasien merasa cemas Kes: Compos mentis Neoplasma -
H+3 TD: 110/80 mmHg Ovarium Kista
N: 90 kali/mnt
RR: 19 kali/mnt
T:36,8C

15/09/2019 Pasien merasa cemas Kes: Compos mentis Neoplasma -

H+4 TD: 120/80 mmHg Ovarium Kista
N: 85 kali/mnt
RR: 20 kali/mnt
T:36,2C

2/26/2019
19
Follow up
16/09/2019 Tidak ada keluhan Kes: Compos mentis Kista Coklat post -IVFD Ringer Lactat 20
H+5 TD: 120/90 mmHg Salpingooforekto tetes/menit
N: 85 kali/mnt mi dextra -Inj. Ceftriaxon 2gr/24 jam
RR: 19 kali/mnt -Inj. Ranitidin 1 gr/12 jam
T:36,7C -Inj. Ondansetron 1 gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 1gr/8 jam
- Profenid Supp/ 4jam

17/09/2019 Nyeri pada luka Kes: Compos mentis Kista Coklat -IVFD Ringer Lactat 20
H+6 operasi TD: 100/80 mmHg tetes/menit
N: 78 kali/mnt -Inj. Ceftriaxon 2gr/24 jam
RR: 20 kali/mnt -Inj. Ranitidin 1 gr/12 jam
T:36C -Inj. Ondansetron 1 gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 1gr/8 jam
2/26/2019
20
Follow up
18/09/2019 Nyeri pada luka Kes: Compos mentis Kista Coklat -IVFD Ringer Lactat 20
H+7 operasi TD: 110/80 mmHg tetes/menit
N: 80 kali/mnt -Inj. Ceftriaxon 2gr/24 jam
RR: 22 kali/mnt -Inj. Ranitidin 1 gr/12 jam
T:36C -Inj. Ondansetron 1 gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 1gr/8 jam

19/09/2019 Tidak ada keluhan Kes: Compos mentis Kista Coklat -IVFD Ringer Lactat 20
TD: 120/80 mmHg tetes/menit
N: 70 kali/mnt -Inj. Ceftriaxon 2gr/24 jam
RR: 20 kali/mnt -Inj. Ranitidin 1 gr/12 jam
T:36C - Inj. Ketorolac 1gr/8 jam

Pasien Berobat Jalan

2/26/2019
 BAB 3
PEMBAHASAN

1. Usia Penderita Kista Endometriosis

Kasus: Ny. M berusia 31 tahun
Teori: Menurut The American College and Gynecology Kista endometriosis
terjadi pada sekitar 1 dari 10 wanita usia reproduksi. Paling sering
didiagnosis pada wanita berusia 30-an dan 40-an.
2. Usia menarche penderita kista endometriosis
Kasus: Usia Menarche penderita saat berusia 13 tahun
Teori: Usia dini saat menarche, sering didefinisikan sebagai ≤11 tahun, dapat
meningkatkan paparan menstruasi pada wanita selama masa
reproduksinya dan akibatnya meningkatkan risiko kista endometriosis.
3. Gejala dismenore penderita kista endometriosis
Kasus: Adanya gejala dismenore
Teori: Dismenore yang dirasakan oleh wanita dengan dikarenakan berbagai
sebab, salah satunya karena pengaruh hormon estrogen yang
meningkat pada awal menstruasi. Estrogen merangsang pembentukan
jaringan-jaringan endometrium yang menyebabkan nyeri. Seperti yang
dikemukakan oleh Baziad, Ada tiga mekanisme nyeri yang
diproduksi oleh endometriosis yang paling diakui, yaitu:
1) Produksi substansi seperti hormon pertumbuhan dan sitokin yang
mengaktivasi makrofag dan sel-sel lainnya yang berhubungan dengan
berfungsinya implan endometriosis
2) Efek langsung dan tidak langsung dari perdarahan aktif yang
berasal dari implan endometriosis
3) Iritasi atau akibat langsung dari nervus pelvik dasar atau akibat
langsung dari nervus yang menempel pada implan endometriosis, terutama
pada cul- de-sac. Hal ini bisa dipahami, bahwa dapat terjadi lebih dari satu
mekanisme yang bekerja pada satu individu.
4. Hubungan Nulipara dengan kista endometriosis
Kasus: Ny.M belum pernah memiliki anak
Teori: Paritas berbanding terbalik dengan risiko endometriosis, tetapi sulit
untuk menentukan apakah nulliparitas merupakan penyebab atau konsekuensi dari
kista endometriosis.
5. Pemilihan pencitraan USG sebagai modalitas penegakan diagnosis
Kasus: Pemeriksaan yang dilakukan pada Ny. M ialah USG dan pemeriksaan
darah rutin.
Teori: USG hanya dapat digunakan untuk mendiagnosis kista endometriosis
>1cm, tidak dapat digunakan untuk melihat bintik-bintik
endometriosis ataupun perlengketan. Dengan menggunakan USG
Cont…

transvaginal kita dapat melihat gambaran karakteristik kista endometriosis dengan bentuk
kistik dan adanya interval eko di dalam kista. Penegakan diagnosis menggunakan
laparoskopik masih menjadi gold standard. Kesalahan tanpa menggunakan laparoskopik
mencapai 30-50%.
6. Pemilihan terapi pembedahan pada kista endometriosis
Kasus: Pada Ny.M dilakukan salphingo-ooforektomi dextra. Ukuran
kista: 11,48x13,30x12,74 (Kista permagna).
Teori: Tindakan operasi yang dapat dilakukan ialah pengangkatan kista
dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung kista. Akan
tetapi, jika kistanya besar atau ada komplikasi, perlu dilakukan pengangkatan ovarium,
biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (Salphingo-ooforektomi).
Hasil USG menunjukkan ukuran kista 11,48 x 13,30 x 12,74 cm.
Proses pengangkatan kista coklat
Kista Coklat yang masih utuh
Kista Coklat yang sudah pecah