LAPORAN JAGA IGD

Sabtu, 31 agustus 2019

FERDIAN RIFQY NUR FACHRUDIEN
SONY ANDIK PRATAMA
Kasus
• Vulnus Laseratum: 2 Pasien
• Cedera Kepala Sedang: 1 pasien
SUSPEK CEDERA KEPALA
SEDANG
Identitas pasien
• Nama: Tn. D
• Umur: 18 th
• Jenis kelamin: L
• Alamat: Cekelan
• Masuk IGD: 31-08-19
Anamnesis
• Keluhan Utama: Penurunan keasadaran post KLL
• Riwayat Penyakit Sekarang:
• Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarganya dengan penurunan
kesadaran setelah kecelakaan tunggal menggunakan sepeda motor,
pasien jatuh dari motor karena mengantuk. Setelah jatuh pasien
sempat pingsan, mual, muntah, dan kejang disangkal. Saat ini kondisi
pasien lemah, dan tidak kooperatif saat dilakukan wawancara
 RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PERSONAL
DAHULU (RPD) KELUARGA (RPK) SOSIAL (RPSos)
• Pasien belum pernah • Keluarga pasien tidak • Pasien memiliki
mengalami keluhan ada yang mengalami asuransi BPJS kelas
serupa sebelumnya. keluhan serupa. III. Sehari-hari pasien
Riwayat penyakit Penyakit darah tinggi, Makan sehari 3x.
kencing manis, asma, kencing manis, asam Merokok (+), minum
darah tinggi, asam urat, asma, dan alkohol (-), alergi
urat, dan jantung jantung disangkal. obat (-).
disangkal.
Pemeriksaan Fisik
• KU: lemah
• Kesadaran: apatis E3V4M6
• TD:105/75
• Nadi: 95
• Respirasi: 22
• Suhu: 36,5
• spO2: 99%
Kepala dan
Leher

Inspeksi Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), deviasi trakea

(-), vulnus laseratum di region frontalis, epitaksis(-), Thorax
jejas(-), vulnus eksoriasi (+) region oralis, reflek cahaya ( Cor )
+/+, pupil 3/3, isokor
Palpasi Pembesaran Limfonodi (-), deviasi trakea (-) Inspeksi Pulsasi tidak terlihat

Palpasi Teraba ictus cordis di SIC V linea midclavicularis

Thorax
(pulmo )
Inspeksi Bentuk dada datar dan simetris, tidak terdapat jejas
dan kelainan bentuk, tidak ada spider nervi, tidak
ada atrofi otot dada, tidak ada ginekomasti
Palpasi Tidak ada ketertinggalan gerak dan vokal fremitus
tidak ada peningkatan maupun penurunan
sinistra
Perkusi Jantung tidak membesar, batas paru-jantung:
Batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra

Perkusi Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi Suara Dasar Vesikuler (SDV) : +/+
Auskultasi Suara S1 dan S2 terdengar regular dan tidak ada
Suara ronkhi : -/-
bising ataupun suara tambahan jantung
Suara whezzing :-/-
Abdomen Ekstremitas

Inspeksi Bentuk cembung (+), spider nevi (-), Inspeksi Edema (-/-)
striae (-), jejas (-), penonjolan (-)
Palpasi Pitting edema (-/-), akral hangat pada
semua extermitas, sianosis (-)
Auskultasi Peristaltik usus (+) 12x/menit
capillary refill 2 detik, swelling(-),
krepitasi (-), Vulnus(-),
Palpasi Supel (+). Nyeri tekan (-), Hepar normal
tidak membesar. Lien tidak teraba
Genitalia
Tidak dilakukan

Perkusi Timpani diseluruh lapang perut.

Pemeriksaan penunjang
• Darah rutin
• CT-Scan
ASSESMENT
• Suspek Cedera Kepala sedang
PENATALAKSANAAN
• Inj paracetamol 500 mg/8jam
• Inj ranitidine 2x 50 mg
• Infus RL 20 Tpm
• Observasi KU, Kesadaran, Gejala Klinis, tanda Vital