CARCINOMA THYROID

ANATOMI
Kelenjar tiroid :
- kelenjar berwarna merah kecoklatan dan sangat vascular.
- Terletak dihadapan leher dan dibelakang m. strenohyoid dan m.
sternothyroid pada setinggi C5-T1 pada vertebra.
- terselubungi lapisan pretracheal dari fascia cervicalis dan
terdiri atas 2 lobus ( dextra sinistra) , dihubungkan oleh
isthmus.
- Beratnya ± 25 gr
- Lobus tiroid berbentuk kerucut. Ujung apikalnya menyimpang
ke lateral ke garis oblique pada lamina cartilago thyroidea dan
basisnya setinggi cartilago trachea 4-5.
- tiap lobus berukuran 5x3x2 cm.
- Isthmus menghubungkan bagian bawah kedua lobus, Panjang
dan lebarnya kira2 1,25 cm dan biasanya anterior dari cartilgo
trachea walaupun terkadang lebih tinggi atau rendah karena
kedudukan dan ukurannya berubah.
1. Vaskularisasi oleh:
> Arteri: sepasang a. tiroidea superior dan inferior.
(terdapat 10% orang mempunyai a. tiriod ima cabang
trunkus brachiocephalica. )
> Vena : v. tiroidea superior, v. tiroidea media dan
v.tiroidea inferior.
2. Duktus limfatikus : noduli limfatis prelaryngeal, pretracheal,
dan para trakeal -> duktus limfatisi inferior profudus.
3. Saraf : .
> Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus)
cervicalis media dan inferior
> Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N.
laryngea recurrens (cabang N.vagus)
Histologi
•Setiap lobus terbagi oleh jaringan penyambung yang tak
sempuna menjadi pseudolobuli.
•Setiap pseudolobuli terdiri daripada folikel-folikel yang
dibatasi oleh sel-sel epitel yang disebut sel-sel epitel folikular
yang lumennya terisi oleh koloid.
•Diantara sel-sel folikular dan anyaman penyambung reticular
terdapat membrane basal.
•Sel-sel folikular berbentuk kubis dan berbentuk gepeng apabila
berada didalam keadaan yang tidak aktif dan dalam bentuk
kuboid pada saat aktif.
•Permukaan terdapat tonjolan protoplasma seperti mikrovili.
•Disamping sel-sel folikular terdapat sel-sel parafolikular. Sel-
sel ini lebih pucat dan besar dan menghasilkan hormon
kalsitonin.
FISIOLOGI
 FISIOLOGI TIROID
> Kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon yaitu T3, T4 dan
sedikit kalsitonin. Hormon T3 dan T4 dihasilkan oleh folikel sedangkan
kalsitonin dihasilkan oleh parafolikuler.
> Bahan dasar pembentukan hormon-hormon ini adalah yodium,
dengan proses yang disebut pompa ion.
- Yodium yang dikomsumsi -> ion yodium (yodida) -> ke dalam
sel kelenjar
- Sel folikel membentuk molekul glikoprotein yang disebut
Tiroglobulin yang kemudian mengalami penguraian menjadi mono
iodotironin (MIT) dan Diiodotironin (DIT) -> penggabungan antara MIT
dan DIT = membentuk Tri iodotironin ( T3) dan DIT. DIT dengan DIT
akan membentuk tetra iodotironin / tiroksin (T4). Proses penggabungan ini
dirangsang oleh TSH.
- Hormon T3 dan T4 berikatan dengan protein plasma dalam
bentuk PBI (protein binding Iodine).
 Fungsi hormon-hormon tiroid antara adalah:
1. Mengatur laju metabolisme tubuh. Baik T3 dan T4 meningkatkan metabolisme. T3 lebih cepat dan lebih
kuat reaksinya tetapi waktunya lebih singkat dibanding dengan T4. jumlah T3 <. T4 di dalam darah.
2. Memegang peranan penting dalam pertumbuhan fetus khususnya pertumbuhan saraf dan tulang
3. Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin
4. Efek kronotropik dan Inotropik terhadap jantung yaitu menambah kekuatan kontraksi otot dan
menambah irama jantung.
5. Merangsang pembentukan sel darah merah
6. Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai kompensasi tubuh terhadap kebutuhan oksigen
akibat metabolisme.
7. Bereaksi sebagai antagonis insulin. Tirokalsitonin mempunyai jaringan sasaran
tulang dengan fungsi utama menurunkan kadar kalsium serum dengan menghambat reabsorpsi kalsium di
tulang. Faktor utama yang mempengaruhi sekresi kalsitonin adalah kadar kalsium serum.
7. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria;

8. Meningkatkan kecepatan pembentukan ATP.

9. Efek tiroid dalam transpor aktif : meningkatkan aktifitas enzim NaK-ATPase yang akan menaikkan kecepatan
transpor aktif dan tiroid dapat mempermudah ion kalium masuk membran sel.

10. Efek pada metabolisme karbohidrat : menaikkan aktivitas seluruh enzim,

11. Efek pada metabolisme lemak: mempercepat proses oksidasi dari asam lemak

12. Efek tiroid pada metabolisme vitamin: menaikkan kebutuhan tubuh akan vitamin karena vitamin bekerja sebagai
koenzim dari metabolisme.

13. Efek Pada berat badan. Bila hormone tiroid meningkat, maka hampir selalu menurunkan berat badan, Efek ini terjadi
karena hormone tiroid meningkatkan nafsu makan.

14. Efek pada Respirasi. Meningkatnya kecepatan metabolism akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan
karbondioksida.

15. Efek pada saluran cerna. Meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan. Tiroid dapat meningkatkan kecepatan
sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna.
CARCINOMA THYROID
 DEFINISI

• Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid.

• Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid
berdeferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler, atau
campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel
parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma),
• dan karsinoma berdeferensiasi buruk/anaplastik.
• Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai.
Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik
dapat terjadi terutama pada usia lanjut
 EPIDEMIOLOGI

• Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih
banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya
berkisar antara 5,4-30%
• Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar
(71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%);
dan kanker tiroid jenis medular (1,4%).
• Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia
kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia
di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60
tahun).
• Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak,
yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin
 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

• Usia<20 tahun dan >50 tahun.

• Jenis kelamin laki-laki.
• Kecepatan tumbuh tumor.
• Paparan oleh radiasi tingkat tinggi seperti radiasi karena senjata nuklir,
pengobatan radiasi pada kepala dan leher saat usia muda.
• Riwayat goiter pada keluarga dan pribadi. Goiter adalah pembesaran
non karsinoma kelenjar tiroid.
• Riwayat keturunan penderita tumor.
• Defisiensi yodium (di pegunungan) membuat resiko lebih besa
 KLASIFIKASI (WHO)

Tumor epitel maligna: Tumor maligna lainnya:

• Karsinoma papilare • Sarkoma
• Karsinoma folikulare • Limfoma maligna
• Campuran karsinoma (undifferented) • Teratoma maligna
• Karsinoma sel squamosa Tumor sekunder
• Karsinoma tiroid medulare
Tumor non – epitel maligna:
• Fibrosarcoma
• Lain-lain
 KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI MAYOR

• Karsinoma Papilare
• Karsinoma Folikulare
• Karsinoma sel Hurthle
• Karsinoma Medulare
• Karsinoma Anaplastik
 KLASIFIKASI KLINIS TNM
• III.IV.II.I. T (Tumor Primer)
• T0 tidak terbukti ada tumor
• Tx tumor tidak dapat dinilai
• T1 <1cm
• T2 2-4 cm masih terbatas pada tiroid
• T3 > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra triod yang
minimal (misal ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)
• T4a tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut ; jaringan
lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, n. laringeus rekurren atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid)
• T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik berestensi
keluar kapsul (ekstra tiroid)
• III.IV.II.II. N (Kelenjar Getah Bening)
• Nx kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
• N0 tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening
• N1 pembesaran (dapat dipalpasi)
• N1a hanya ipsilateral
• N1b kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum
• III.IV.II.III. M (Metastasis Jauh)
• Mx metastasis tidak dapat dinilai
• M0 tidak terdapat metastasis jauh
• M1 terdapat metastasis jauh
 PATOFISIOLOGI

• Adenokarsinoma papiler biasanya bersifat multisentrik dan 50% penderita dengan ada sarang
ganas dilobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis mula-mula ke kelenjar limfe
regional, dan akhirnya terjadi metastasis hematogen. Umumnya adenokarsinoma follikuler
bersifat unifokal, dengan metastasis juga ke kelenjar limfe leher, tetapi kurang sering dan kurang
banyak, namun lebih sering metastasisnya secara hematogen.
• Adenokarsinoma meduller berasal dari sel C sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin (sel
APUD). Pada tahap dini terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional. Adenokarsinoma anaplastik
yang jarang ditemukan, merupakan tumor yang tumbuh agresif, bertumbuh cepat dan
mengakibatkan penyusupan kejaringan sekitarnya terutama trakea sehingga terjadi stenosis yang
menyebabkan kesulitan bernafas.
• Tahap dini terjadi penyebaran hematogen. Dan penyembuhan jarang tercapai. Penyusupan
karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, faring, esophagus, N.rekurens, pembuluh darah
karotis, struktur lain dalam darah dan kulit. Sedangkan metastasis hematogen ditemukan
terutama di paru, tulang, otak dan hati.
 TANDA DAN GEJALA

• Sebuah benjolan, atau bintil di leher depan (mungkin cepat tumbuh atau keras) di
dekat jakun. Nodul tunggal adalah tanda-tanda yang paling umum kanker tiroid.
• Sakit di tenggorokan atau leher yang dapat memperpanjang ke telinga.
• Serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal
• Pembengkakan kelenjar getah bening, terutama di leher. Mereka dapat ditemukan
selama pemeriksaan fisik.
• Kesulitan dalam menelan atau bernapas atau sakit di tenggorokan atau leher saat
menelan. Ini terjadi ketika mendorong tumor kerongkongan Anda.
• Batuk terus-menerus, tanpa dingin atau penyakit lain.
 DIAGNOSIS

Anamnesis
• Kapan mulai timbulnya benjolan pertama kali, bagaimana bentuknya, letaknya dimana,
bagaimana cara perkembangan percepatan tumbuhnya
• Ada tidaknya gangguan mekanik pada leher seperti gangguan menelan, perasaan
sesak nafas, perubahan suara nyeri pada tenggorokan/leher/tulang kadang menyebar
ke telinga akibat desakan dan infiltrasi dari tumor tersebut.
• Ada tidaknya riwayat radiasi di daerah leher atau kepala.
• ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga.
• Identitasnya yang lengkap seperti umur, kelamin, ras, dan tempat tinggal harus
ditanyakan karena berhubungan dengan insidensi karsinoma tiroid
 DIAGNOSIS

Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi
• Adanya benjolan di leher depan atau lateral
• Bila penderita terlihat sesak waspada adanya penekanan pada trakea.
 DIAGNOSIS

• Palpasi
• Benjolan di leher tadi harus kita palpasi untuk menentukan apakah benjolan itu berasal dari tiroid atau
bukan. Kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas.
• Pada tumor primer dapat suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik
sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan
suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsisitensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.
• Bila kelenjar besar sekali dan belum terlihat gejala sesak nafas, kita bisa curiga adanya penekanan
terhadap trakea dengan melakukan kocher tes. Kita bisa mengetahui adan tidaknya penekanan pada
trakea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor : penekanan pada
trakea (+).
• Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.
• Di samping itu dicari juga ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang belakang, clavicula, sternum serta
tempat metastasis lainnya di paru, hati, ginjal, dan otak
 DIAGNOSIS

Pemeriksaan Penunjang
• FNAB (fine-needle aspiration biopsy)
• Laboratorium
• Pemeriksaan secara radioimunoesai dapat memberikan gambaran fungsi tiroid, yaitu
dengan mengukur kadar T4, T3, FT4, TBG, dan TSH palam plasma.
• Pencitraan
• Sintigrafi Tiroid
• Dengan unsur radioaktif teknesium (Tc 99 m) atau yodium !31 (I 131) dapat menunjukan
gambaran fungsional jaringan tiroid dengan meliat kemampuan up take terhadap unsur
radioaktif tersebut
• USG
• Pemeriksaan ini dapat menentukan bentuk, ukuran dan jumlah nodul tiroid, dan yang lebih
penting menentukan sifatnya kistik atau padat
• X-ray CT-Scan dan MRI
• Digunakan untuk mengevaluasi jaringan lunak yang besar dan dicurigai massa yang
terdapat pada leher, trakea atau esofagus dan untuk melihat adanya metastase ke kelenjar
limfa di servikal serta metastase ke luar daerah leher seperti paru dan tulang
 HISTO

• Adenokarsinoma Papiler
 HISTO

• Adenokarsinoma Folikuler
 HISTO

• Karsinoma sel hurtle

 HISTO

• Adenokarsinoma Meduler
 HISTO

• Adenokarsinoma Anaplastik
 DIAGNOSIS BANDING

• Struma difusa toksik (Basedow = Grave’s disease) merupakan pembesaran

kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa
berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, tremor, kadang-kadang
exophtalmus, dan lain-lain.
 DIAGNOSIS BANDING

• Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa.
Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di daerah
pegunungan) atau dishormogenesis (=defek bawaan).
 DIAGNOSIS BANDING

• Tiroiditis subakut; biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang

terjadi simetris dan nyeri dengan gejala-gejala penurunan berat badan,
nervositas, disfagia, dan otalgia.
• Tiroiditis Riedel, terutama terdapat pada wanita berusia < 20 tahun. Gejalanya
terdapat nyeri, disfagia, paralysis laring dan pembesaran tiroid unilateral yang
keras seperti batu atau papan yang melekat ke jaringan sekitarnya.
 PENATALAKSANAAN

• Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna inoperable maka
dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok
paraffin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau
kemoterapi. .
 PENATALAKSANAAN

• Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna operable maka dilakukan tindakan
isthmolebektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Akan ada 5 kemungkinan hsil yang didapat :
1. Lesi jinak maka tindakan operasi isthmolobektomi selesai lalu dilanjutkan dengan observasi.
2. Karsinoma papilare. Dibedakan atas resiko tinggi dan rendah. Bila resiko tinggi dilakukan
tiroidektomi total. Bila resiko rendah tindakan isthmolobektomi selesai dilanjutkan dengan
observasi.
3. Karsinoma folikulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
4. Karsinoma medulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total.
5. Karsinoma anaplastik. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak
memungkinkan cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan denagn radiasi eksterna atau
kemoradioterapi.
 PENATALAKSANAAN

• Bila nodul tersebut secara klinis suspect benigna maka dilakukan tindakan FNAB. Ada
2 kelompok hasil yang mungkin didapatkan :
• Hasil FNAB suspect maliga, dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan VC seperti
di atas.
• Hasil FNAB benigna, dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet hormon tiroid
(thyrax) selam 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti
tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak mengalami perubahan atau
bertambah berat sebaiknya dilakukan tindakan istmolobektomi dengan VC.
 PENATALAKSANAAN

• Bila kasus yang dihadapi telah ada metastasisnya adalah penatalaksanaan kanker
tiroid dengan metastasis regional. Dipastikan lebih dulu apakah yang dihadapi
operable atau inoperable.
• Bila kasus tersebut inoperable tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi
eksterna atau dengan kemoradioterapi dengan adriamicin.
• Bila kasus tersebut operable dilakukan penilaian infiltrasi KGB terhadap jaringan
sekitar.
• Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total (TT) dan functional RND.
 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis jauh. Dibedakan terlebih dulu apakah
kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk.
• Bila diferensiasi buruk dilakukan kemoterapi dan adriamisin
• Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi eksterna dengan I-131 kemudian dinilai
dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi/substitusi.
• Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang
akan bersaing dalam afinitas terhadap Iodium radioaktif.
• Bila respon negatif diberikan kemoterapi adriamicin.
• Pada lesi metastasisnya bila operable dilakukan insisi luas
 KOMPLIKASI PEMBEDAHAN
Saat Kejadian Penyulit
Langsung sewaktu - Perdarahan
pembedahan
- Cedera n.rekurens uni- atau bilateral
(serak dan sulit bernafas)
- Cedera pada trakea, esofagus, atau saraf di
leher
- Kolaps trakea karena malasia trakea
- Terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid
(penurunan kadar kalsium dalam darah)
- Terpotongnya duktus torasikus di leer
kanan.
Segera pascabedah - Perdarahan di leher
- Perdarahan di mediastinum
- Udem laring

- Kolaps trakea (hilangnya vaskularisasi dan

sandaran oleh kelenjar tiroid )
- Krisis tiroid/tirotoksikosis
 KOMPLIKASI PEMBEDAHAN
Saat Kejadian Penyulit

Beberapa jam sampai - Hematom

beberapa hari pasca bedah
- Infeksi luka
- Udem laring
- Paralisis n. Rekurens
- Cedera n. Laringeus superior menjadi
nyata
- Hipokalsemia
Lama pascabedah - Hipotiroid
- Hipoparatiroid / hipokalsemia
- Paralisis n. Rekurens
- Cedera n. Laringeus superior
- Nekrosis kulit
- Kebocoran duktus torasikus
 PROGNOSIS

• Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung

pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur); adanya
ekstensi (menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%);
adanya lesi metastasis (menurunkan survival rate 20 tahun dari 10%
menjadi 46%); diameter tumor; dan jenis histopatologi (pada papilar
survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya
83%)