LAPORAN PAGI

KAMIS, 02 JANUARI 2019

 VISI

“Menjadi Institusi Pendidikan Dokter Spesialis

Anak yang Menghasilkan Lulusan yang Unggul,
Mandiri, dan Berbudaya serta Mampu Berkiprah
di Tingkat Internasional pada Tahun 2025”
VISI DAN MISI INSTITUSI PENDIDIKAN
DOKTER SPESIALIS ANAK (IPDSA)
FK UNUD
 MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan terus
menerus dalam bidang Ilmu Kesehatan Anak melalui
sistem pembelajaran yang bermutu dan menghasilkan
lulusan yang memiliki moral/etika/akhlak dan
integritas yang tinggi sesuai dengan tuntutan
masyarakat lokal, nasional, dan internasional.

2. Menyelenggarakan penelitian di bidang Ilmu

Kesehatan Anak yang berstandar internasional.

3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat

sesuai dengan kepentingan masyarakat dan bangsa
Indonesia.
 INDIKATOR MUTU IRNA B TAHUN 2019

1. Pemberian Edukasi tentang Asesmen, Diagnosis, dan Rencana

Asuhan Pasien dan atau Keluarga pada Kasus Baru Kanker 100%.
2. Persentase Pelaksanaan Time Out Kemoterapi 100%.
3. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera akibat Pasien Jatuh
100%.
CHECKLIST REKAM MEDIS (JCI)
SELASA, 31 DESEMBER 2019
 LEMBAR IDENTITAS PASIEN

Lembar identitas yang sudah ditandatangani oleh petugas

Admission
 FOTO PASIEN
(diambil atas persetujuan orangtua)
PEMASANGAN PROSEDUR INVASIF

Pemasangan tindakan invasif dilengkapi tanggal dan jam

pemasangan
GELANG IDENTITAS

Gelang identitas pasien

Warna Biru menandakan Laki-
laki.

Gelang identitas berisi informasi

mengenai nomor RM, nama,
jenis kelamin, umur dan tanggal
lahir
 PENGANTAR RAWAT INAP

Pengantar rawat inap pasien elektronik yang diinput melalui SIMARS

 GENERAL CONSENT

General Consent yang sudah ditandatangani oleh keluarga pasien dan

petugas admission
 GENERAL CONSENT

General Consent yang sudah ditandatangani oleh keluarga pasien dan

petugas admission
 CATATAN EDUKASI

Catatan informasi dan edukasi terintegrasi yang sudah ditandatangani oleh keluarga
dan residen jaga
 PENGKAJIAN MEDIS
GAWAT DARURAT KESEHATAN ANAK
 PENGKAJIAN MEDIS
GAWAT DARURAT KESEHATAN ANAK

Lembar pengkajian medis gawat darurat kesehatan anak yang telah diisi lengkap
serta ditandatangani oleh residen jaga dan DPJP serta dilengkapi cap basah
 KIO

Lembar KIO pasien elektronik yang diinput melalui SIMARS

Pasien selamat,
Dokter selamat

@copyright-SMF.IKA.SANGLAH
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS
• Nama : By NMAA
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 1 hari
• Tanggal lahir : 30/12/2019
• Agama : Hindu
• Alamat : Gianyar
• Nomor RM : 19059231
• Tanggal MRS : 31/12/2019 pukul 19.37
 HETEROANAMNESIS
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan Utama: Pucat
Menerima bayi rujukan dari RS P. Pasien dikatakan lahir secara
operasi caesarea, saat lahir bayi langsung menangis, 10 menit
setelah lahir bayi dikatakan pucat dengan kadara saturasi 70%
setelah diberikan oksigen hirup dan dimasukkan incubator, sturasi
kembali naik menjadi 95%.
Malam pukul 01.00 saturasi kembali turun menjadi 70%,
kemudian pukul 08.00 pagi, laju napas menjadi 90 kali/menit,
sehingga pasien diberikan antibiotika dan dilakukan pemeriksaan
darah.
Saat diterima di triage anak, bayi menangis kuat, tidak tampak
sesak, tidak tampak letargis, tidak demam dan tidak ada kebiruan
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Antenatal

- Pasien merupakan anak pertama, selama hamil ibu rutin

kontrol ke bidan dan Sp.OG.
- HPHT dikatakan pada 24/3/19, dengan tafsiran persalinan
dikatakan 31/12/19

Riwayat Penyakit Ibu

Riwayat penyakit ibu lainnya seperti diabetes melitus, hipertensi,
hepatitis B, tuberkulosis, imunodefisiensi, jantung, asma, dan
lainnya selama kehamilan disangkal.
 HETEROANAMNESIS
Riwayat Intranatal

Ibu pasien didiagnosa G2P1001 39-40 minggu tunggal hidup. Bayi

lahir secara section cesaria di dokter. Riwayat perdarahan, ketuban
pecah, gawat janin, nyeri BAK, demam, keputihan, riwayat terapi
deksametason maupun terapi lain disangkal.

Faktor Risiko Infeksi

MAYOR 0 MINOR 0
Ibu demam >38oC - KPD >12 jam -
KPD >24 jam - Asfiksia -
Korioamnionitis - BBLSR -
Fetal distress - UK < 37 minggu -
Ketuban hijau - Gemelli -
Keputihan -
Tersangka ISK -
Demam (>37,5OC) -
 Pemeriksaan
PEMERIKSAANFisis
FISIS

Status Present
• Aktivitas Tonus Refleks : Kuat
• Tangis : Kuat
• Nadi : 148 kali/menit
• Respirasi : 50 kali/menit
• Suhu : 37°C
• Saturasi O2 : 98% dengan nasal canul 0,5
liter/menit
• Skala nyeri (PIPP) :0

24
 PEMERIKSAAN FISIS

• Kepala : normosefali, UUB terbuka datar, UUK terbuka

datar, sefal hematom tidak ada, caput
succedaneum tidak ada
• Mata : konjungtiva pucat tidak ada, ikterik tidak ada
isokor +/+, refleks cahaya +/+, edema tidak ada
• THT : napas cuping hidung tidak ada, sianosis tidak ada
• Mulut : celah palatum tidak ada
• Leher : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

25
 PEMERIKSAAN FISIS

Thoraks : simetris (+), retraksi ,

areola mama budd (+) diameter 3 mm/3
mm
• Cor : S1 S2 normal regular, murmur
tidak ada
• Pulmo : Bronkovesikuler +/+, rales tidak ada,
wheezing tidak ada

26
 Pemeriksaan
PEMERIKSAANFisis
FISIS

• Abdomen : distensi tidak ada, bising usus normal, tidak tampak

venektasi, hepar just palpable, lien tidak teraba

• Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time 2 < detik

• Kulit : sianosis tidak ada

• Kuku : Mencapai ujung jari

• Genitalia : Testis teraba pada kedua skrotum

• Anus : Ada

• Kelainan Bawaan : belum ditemukan

27
 Pemeriksaan Fisis
STATUS ANTROPOMETRI

• Berat badan lahir (BBL) : 3650 gram

• Panjang badan lahir (PBL) : 50,6 cm
• Lingkar kepala : 34 cm
• Lingkar dada : 32 cm
• BB sekarang : 3505gram
• PB sekarang : 50,6 cm
• LK sekarang : 34 cm
• New Ballard Score : tidak dievaluasi
• Finstrom : 16~36 minggu

28
 Pemeriksaan Fisis
• Downe Score :
- laju napas :1
- retraksi :1
- grunting :1
- air entry :1
- Total :4

29
 Kurva Pertumbuhan Intrauterin
Pemeriksaan Fisis
(Kurva Lubchenco)

30
 Kurva Pertumbuhan Intrauterin
Pemeriksaan Fisis
(Kurva Lubchenco)

31
 RESUME

Bayi rujukan dari RS P dengan keluhan pucat setelah lahir, dengan

saturasi 70%, setelah pemberian oksigen dan di pindahkan ke
incubator, saturasi naik menjadi 95%.
Pasien diberikan antibiotik dan dilakukan pemeriksaan darah.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan activity, tonus, dan reflex kuat.

Ditemukan retraksi subcostal. Pasien tampak dengan saturasi
perifer 98% menggunakan nasal kanul 0,2 liter/menit.
 DIAGNOSIS KERJA

Bayi cukup bulan (P07.32), sesuai masa kehamilan, vigorous baby

(Z38) Respiratory distress (R06.03) et causa Transient tachypneu
of newborn (P22.1) dd pneumonia neonatal (P23.9) dd suspek
sepsis neonatal awitan dini (P36).
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil RS P (30/12/19) Hasil RSUP S Satuan Nilai Rujukan
(31/12/19)
WBC 17.00 22.02 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 52.0 81.20 % 18.30 - 47.10
LY% 37.2 10.93 % 27.40-30.80
MO% 7.3 6.20 % 0.0-10.30
EO% 0.52 0.52 % 0.0-5.80
BA% 0.3 1.15 % 0.0 -1.10
NE# 8.6 17.88 % 6.0-23.50
LY# 6.14 2.41 % 2.50-10.50
MO# 1.21 1.37 103/µL 0.00-3.50
EO# 0.52 0.12 103/µL 0.00-2.00
BA# 0.05 0.25 103/µL 4.0-6.6
RBC 5.36 4.85 103/µL 0.00 - 0.70
HGB 18.3 16.44 g/dl 45.0-67.0
HCT 54.6 46.76 % 4.10 - 5.3
MCV 101.9 96.41 fl 92.0-121.0
MCH 34.2 33.90 pg 31.0 – 37.0
MCHC 33.5 35.16 g/dl 29.0 - 36.0
RDW 14.2 13.57 g/dL 31 - 36
PLT 299 327.10 103/µL 140-440
MPV 481 5.46 fl 6.80-10.0
IT ratio 0.12 0.26 <0.20
% IG 0.9
% Band 20.2
% SEG 60.1

34
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Foto Thorax tgl 30.12.19

Kesan: pneumonia
Saat ini cor tidak tampak
kelaianan

35
 ASESMEN

Bayi cukup bulan (P07.32), sesuai masa kehamilan, vigorous baby

(Z38) Respiratory distress (R06.03) et causa Transient tachypneu
of newborn (P22.1) dd pneumonia neonatal (P23.9) dd suspek
sepsis neonatal awitan dini (P36).
 RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Respiratory distress - Oksigenasi - SpO2 tercapai 88-92%

2 Resiko hipotermia - Inkubator - Suhu terjaga 36.5-37.5 C

3 Resiko hipoglikemia - Infus D10% - Gula darah terjaga normal

4 - evaluasi DL, IT Ratio, blood smear

Suspek sepsis neonatal awitan dini - Hasil dalam 1x24 jam
- Antibiotika
- infeksi teratasi dalam 7 hari
- Rawat tali pusat
- Hasil dalam 7 hari
- Evaluasi kultur darah sebelum
antibiotika
 TATA LAKSANA

• Perawatan bayi dengan inkubator

• O2 0,5-1 Lpm nasal kanul, target saturasi 88-90%
• Infus D10 % 70 ml/kg/hari~252 ml/hari~10 ml tpm
• Ampisilin 50 mg/kg/kali~180 mg tiap 12 jam (intravena)
• Amikasin 7.5 mg/kg/kali~30 mg tiap 12 jam (intravena)
• Tunggu hasil blood smear dan kultur darah 2 sisi
FOLLOW UP
 FOLLOW UP 01/01/2020 PUKUL 06.10
Cempaka 1 Neonatus

Subjektif • Abdomen : soepel, peristaltik baik

Intsabilitas suhu tidak ada, letargis tidak ada, • Ekstremitas: akral jangat, CRT < 2 detik
tampak sesak
Status present
• Nadi : 126 kali/menit • A: Bayi cukup bulan , sesuai masa
• Napas : 80 kali/menit kehamilan, vigorous baby Respiratory
• Suhu 37 C distress et causa Transient tachypneu of
• SPO2 : 92 % newborn dd pneumonia neonatal dd
suspek sepsis neonatal awitan dini.
Status Generalis
• kepala : normosefali
P: diagnostic : blood smear, kultur darah 2
• Mata : Anemis tidak ada
sisi (31/12/2019)
• Thorax : simetris, retraksi subcostal
Terapi : antibiotic
• cor : S1S2 normal regular, murmur tidak
Monitoring : tanda vital
ada
• Pulmo : bronkovesikuler rales dan
wheezing tidak ada.
TERIMA KASIH