K ASUS CHF
P E N G K A J I A N K E P E R AWATA N M E D I K A L B E D A H
RUANG : INTERNA 1
N O . R AW AT : 044744
1. Nama/umur : Ny.N/ 49 tahun Agama : Islam
Pendidikan : SD Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pekerjaan : IRT Status Perkawinan : M/S/D/J
Tanggal MRS : 21-08-2019 Tgl & Jam pengambilan data: 27-08-2019/ 14:00
Diagnosa Medis : CHF
2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Alasan MRS : Pasien masuk RS dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS yang disertai bengkak pada kedua kaki
Keluhan utama : Bengkak pada kedua kaki
Riwayat keluhan utama : Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan bengkak pada kedua kaki yang disertai dengan mudah
lelah dan pusing
Eliminasi fecal :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
• Aktivitas :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
Aktivitas Ringan Nonton tv Berbaring
Aktivitas Berat Berkebun Merubah posisi dari
berbaring ke posisi
duduk
Skor 0
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan
Penggunaan kloset, masukdankeluar orang lain
4
(melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram) Mandiri
2
Skor 0
0 Tidakmampu
1 Perlu pertolongan memotong makanan
5 Makan Mandiri
2
Skor 2
0 Tidakmampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) bantuan minimal 1 orang
6 Berubah posisi dari berbaring keduduk Mandiri
2
Skor 2
0 Tidak mampu
1 Bisa pindah dengan kursi roda
7 Berpindah/berjalan 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung pada orang lain
1 Sebagian dibantu (Misal mengancing baju)
8 Memakai Baju
2 Mandiri
Skor 0
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
Skor 0
0 Tergantung orang lain
10 Mandi 1 Mandi
Skor 4
Total Skor : Ketergantungan total
Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
2. Pemeriksaan radiologi :
Kesan : Cardiomeghaly disertai dilatatio elogatio et athecosclerosis aorta
7. Terapi medis
No Nama obat Dosis dan cara Manfaat/ cara kerja
pemberian
1 Cairan hydromal 20 tpm / IV Untuk melengkapi kekurangan volume cairan ekstraseluler dan untuk
memenuhi dan berperan sebagai suplementasi kalori, air,dan
elektrolit.
2 Anbacim 1 g / 12 jam / IV Menangani sejumlah infeksi yang disebabkan oleh bakteri
3 Pumpisel 40 mg / 12 jam/ IV Untuk meredahkan gejala meningkatnya asam lambung seperti sakit
magh dan gejala refluks asam lambung
4 Furosemide 1 amp\8 jam/IV Untuk mengurangi cairan berlebihan dalam tubuh (adema)
5 Canderastan 1 x 16 mg/PO Berfungsi untuk menurunkan tekanan darah
6 Bisoprolol 1 x 2,5 mg/PO Obat penghambat beta blockeis yang digunakan untuk mengobati
hipertensi, angina pectoris
7 Episan syrup 3 x 3/PO Terapi jangka pendek tukak duo denum
8 Alprazolam 1 x 0,5 mg/PO Untuk mengatasi gangguan kecemasan dan serangan panic
membuatpenggunanya merasa lebih tenang dan tidak terlalu tegang
9 Nicardipine 1 amp + 5 cc Obat yang digunakan untuk menangani hipertensi
10 ISDN 2 x 1/PO Untuk mengatasi nyeri dada pada orang dengan kondisi penyakit
jantung koroner
11 Captopril 3 x 25 mg/PO untuk pengobatan hipertensi, gagal jantung kongestif
8. Rumusan Masalah (Minimal 3 Diagnosa Keperawatan)
2 Kelebihan volume cairan b.d Setelah dilakukan tindakan Menejemen cairan (4120)
gagal jantung keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor adanya odem atau piting
diharapkan masalah kelebihan odem
volume cairan dapat teratasi dengan 2. Timbang berat badan
kriteria hasil : 3. Monitor intake dan output cairan
BB stabil 4. Tinggikan posisi kaki 30°
1. Intake dan output seimbing 5. Kolabrasi pemberian terapi obat
2. Tidak ada odem diuretik
1 Selasa , 28-08-2019 1 1. Mencatat tanda dan gejala penurunan curah jantung S: Pasien mengatakan
Hasil: mengerti dengan
14.30 Takikardi (N:120x\m) edukasi yang diberikan
Palpitasi(jantung berdebar-debar)
CRT 4 detik O:TD :240\100 mmHg
2. Memonitor status pernafasan R : 18x\m
Hasil: N :120x\m
R: 18x\m S : 36,2̊c
SPO2: 98%
3. Mengevaluasi TD A: Masalah penurunan
Hasil: curah jantung belum
15.00=180\100 teratasi
17.00=180\120
20.00=240\100 P: Lanjutkan intervensi
4. Menginstruksikan pasien untuk melaporkan jika 1,2,3,4,5
terdapat nyeri dada
5. Anjurkan diet jantung yang tepat (batasi kafein,
kolestrol, dan makanan berlemak)
No Hari/Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi
DX
Kamis , 28-08-2019 1 1. Mencatat tanda dan gejala penurunan S: Pasien mengatakan jantungnya
curah jantung sudah tidak berdebar-debar
14.30 Hasil:
(N:82x/m) O: TD :180/90 mmHg
CRT 3 detik R : 18x/m
2. Memonitor status pernafasan N :82x/m
Hasil: S : 36 C
R: 18x/m
SPO2: 98% A: Masalah penurunan curah
3. Mengevaluasi TD jantung belum teratasi
Hasil:
15.30=200/100 P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
17.20=180/120
20.00=180/90
4. Menginstruksikan pasien untuk
melaporkan jika terdapat nyeri dada
5. Anjurkan diet jantung yang tepat (batasi
kafein, kolestrol, dan makanan berlemak)
No Hari/Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi
DX
Kamis, 28-08-2019 3 1. Memonitor intake \ asupan nutrisi. Hasil: Pagi: S: pasien mengatakan masih
bubur .Siang: bubur ikan sayur. Malam:bubur,ikan merasakan lelah