PROGRAM RESUSITASI

NEONATUS
LANGKAH AWAL
RESUSITASI
PROGRAM RESUSITASI NEONATUS
 TUJUAN UMUM

• Menentukan apakah neonatus

memerlukan resusitasi
• Membuka jalan napas bayi
• Melakukan resusitasi pada air ketuban
bercampur mekonium
• Memberikan oksigen aliran bebas
 TUJUAN KHUSUS
• Menyebutkan urutan langkah awal
• Menjelaskan bahwa penghisapan jalan napas
yang dalam  harus dihindari
• Menjelaskan penanganan bayi dengan
mekoneum
• Menyebutkan cara rangsangan yang tepat
• Menyebutkan indikasi O2 aliran bebas
• Mendemonstrasikan langkah awal resusitasi &
mampu menentukan keputusan serta tindakan
yang tepat
 DALAM < 30 DETIK 
tanya & jawab hal-hal
dibawah ini

Bayi Lahir
30
 Bersih dari mekonium?
D
E  Bernapas atau Perawatan rutin
T
menangis?  Memberi kehangatan
I
K  Tonus otot baik?  Membersihkan jalan
 Warna kulit kemerahan? napas
 Cukup bulan?  Mengeringkan badan
 Menentukan apakah bayi
memerlukan resusitasi ?

• Bersih dari mekonium

– Bila terdapat mekonium dalam cairan amnion  perlu
intubasi dan penghisapan trakea sebelum melakukan
langkah resusitasi lain.
– Keputusan: dalam beberapa detik
• Bernapas/menangis
– Perhatikan dada bayi
– Tidak ada usaha napas  perlu intervensi
– Megap-megap  perlu intervensi
 Menentukan apakah bayi
memerlukan resusitasi ?

• Tonus otot
– Tonus otot baik : fleksi & bergerak aktif
• Kemerahan
– Kemerahan
– Sianosis sentral vs sianosis perifer
– Hanya sianosis sentral  perlu intervensi
 LANGKAH AWAL

• Berikan kehangatan
• Posisikan, bersihkan jalan napas (bila
perlu)
• Keringkan, rangsang, perbaiki posisi
• Beri oksigen (bila perlu)
 1. MEMBERIKAN
KEHANGATAN

• Letakkan bayi
dibawah alat
pemancar panas
• Bila bayi kurang
bulan  harus
dilakukan !
 2. POSISIKAN,
BERSIHKAN JALAN
NAPAS (BILA PERLU)

• Letakkan bayi dgn kepala sedikit tengadah

– Terlentang atau miring
– Leher sedikit tengadah/ekstensi
– Gulungan kain di bawah bahu
 

 
 Bila ada mekonium &
bayi tidak aktif
Bila bayi :
• depresi pernapasan
• tonus otot kurang
• Frekuensi Jantung < 100 kali /menit
 hisap mekonium dari trakea
sebelum bayi bernapas
 … bila ada mekoneum
& bayi tidak aktif

• Oksigen (O2) aliran bebas

• Pasang laringoskop, hisap dengan kateter penghisap no.
12F/14F
• Masukkan pipa ET
• Sambung pipa ET ke alat penghisap
• Lakukan penghisapan sambil menarik keluar pipa ET
• Ulangi bila perlu atau bila resusitasi harus segera
dilanjutkan
 Bila tidak ada
mekonium
• Lendir dibersihkan
• Mulut & hidung: usap, hisap
• Lendir kental  kepala
dimiringkan  lendir berkumpul di
pipi  mudah dibersihkan
• Alat penghisap mekanik 
tekanan negatif 100 mmHg
 … bila tidak ada
mekonium

• Mulut  hidung
• Terlalu kuat / terlalu dalam 
refleks vagus  bradikardi / apnu
• Penghisapan singkat & lembut 
cukup untuk membersihkan lendir
 3. KERINGKAN,
RANGSANG, PERBAIKI
POSISI
• Setelah jalan napas bersih  keringkan,
rangsang pernapasan, letakkan pada posisi yang
benar
• Posisi & menghisap lendir  cukup merangsang
pernapasan
• Mengeringkan tubuh & kepala bayi  memberi
rangsangan dan mengurangi kehilangan panas
• Sambil mengeringkan, pastikan posisi
kepala agar jalan napas tetap terbuka
• Rangsang taktil  membantu bayi
bernapas
• Cara yang aman :
1. Menepuk / menyentil telapak kaki
2. Menggosok punggung, perut,
dada atau ekstremitas
 Tindakan berbahaya Kemungkinan akibat
Menepuk punggung Perlukaan
Patah tulang pnemotoraks,
Menekan rongga dada
distres pernapasan, kematian
Menekankan paha ke perut Pecahnya hati atau limpa
Mendilatasi sfingter ani Robeknya sfingter ani
Menggunakan kompres Hipotermi, hipertermi, luka
dingin bakar
Menggoyang-goyang tubuh Kerusakan otak
Rangsanga
n taktil
 Perlu diperhatikan !

• Perangsangan yang terlalu bersemangat

tidak menolong & dapat menimbulkan
cedera yang berat. Bayi jangan digoyang-
goyang
• Meneruskan perangsangan taktil pada bayi
yang tidak bernapas membuang waktu
yang berharga. Untuk bayi yang tetap
tidak bernapas, berikan VTP.
 4. OKSIGEN ALIRAN
BEBAS
• Bila bayi bernapas, tetapi tetap sianosis
 berikan oksigen aliran bebas
• Pada langkah awal: setelah hisap lendir,
pengeringan, rangsangan taktil  bayi
bernapas, tetapi sianosis  beri oksigen
aliran bebas
 4. OKSIGEN ALIRAN
BEBAS
• Cara:
1. Balon tidak
mengembang sendiri
2. Pipa Oksigen
3. Sungkup
Oksigen
• Kadar Oksigen : 100%
• Aliran Oksigen: minimal 5 L / menit
• Bila bayi kemudian kemerahan  hentikan
secara bertahap
• Bila sianosis menetap  VTP dan/atau
evaluasi PJB
 Hangat, posisi benar, jalan napas
bersih, kering, rangsangan taktil,
oksigen kalau perlu  Lakukan
penilaian bayi

Pernapasan  adekuat
 Frekuensi Jantung  > 100 kali/menit
(menghitung dalam 6 detik, kalikan 10)
 Warna kulit  kemerahan
Bila satu / lebih  tidak normal  VTP
  Bersih dari mekonium?
 Bernapas atau menangis?
 Tonus otot baik?
Bayi Lahir  Warna kulit kemerahan
 Cukup bulan?
Tidak

 Berikan kehangatan
 Posisikan, bersih jalan napas (bila perlu)
 Keringkan, rangsang, posisikan lagi
 Beri Oksigen

Evaluasi pernapasan, FJ, warna kulit

Apnu atau FJ < 100

Berikan VTP
HAL-HAL PENTING
• Lima pertanyaan harus dijawab
– Bersih dari mekonium?
– Bernapas atau menangis?
– Tonus otot baik?
– Warna kulit kemerahan
– Cukup bulan?
• Semua bayi dgn mekonium dalam cairan amnion 
perlu penghisapan lendir & farings sebelum lahir
• Bayi bugar:
– usaha napas baik
– Tonus otot baik
– FJ > 100 X/menit
• Membuka jalan napas  letakkan bayi dengan posisi
tengadah
• Penghisapan lendir: mulut dahulu baru hidung
• Rangsangan taktil:
– Menepuk/menyentil telapak kaki
– Menggosok punggung
• Melanjutkan rangsangan taktil pada bayi apnu
 tidak berguna
– Bila apnu menetap  VTP
• O2 aliran bebas tidak dapat diberikan dengan
menggunakan balon mengembang sendiri
• Kesimpulan & tindakan selama resusitasi
ditentukan oleh:
– Usaha napas
– FJ
– Warna kulit
• Menghitung FJ  hitung dalam 6 detik
 kalikan 10
PENGGUNAAN BALON &
SUNGKUP RESUSITASI
PROGRAM RESUSITASI NEONATUS
 TUJUAN UMUM

• Kapan ventilasi balon & sungkup diberikan

• Perbedaan antara “balon tidak mengembang
sendiri” dan “balon mengembang sendiri”
• Cara kerja tiap jenis balon
• Meletakkan sungkup yang tepat pada wajah bayi
• Menguji & mengatasi masalah tiap jenis balon
• Menilai keberhasilan ventilasi balon & sungkup
 TUJUAN KHUSUS

• Bagaimana menyiapkan & menggunakan balon

& sungkup resusitasi untuk memberikan
ventilasi.
• Pada Pelajaran 2 telah belajar cara menentukan
dlm beberapa detik bahwa:
– resusitasi perlu
– bagaimana melakukan Langkah Awal
 TUJUAN KHUSUS

• Bila setelah Langkah Awal bayi tetap:

– tidak bernapas
– Frekuensi Jantung < 100 x/menit
– Sianosis menetap, setelah diberi O2 100%  VTP
dgn balon & sungkup
• Ventilasi paru ialah langkah paling penting
dan efektif dalam resusitasi kardio-
pulmoner pada BBL yang memerlukan.
 Jenis balon resusitasi

• Balon tidak mengembang sendiri (disebut

juga balon anestesi)
– terisi bila dialiri O2 dari sumber yang
dimampatkan.
• Balon mengembang sendiri
– terisi secara spontan setelah diremas, menarik
O2 atau udara ke dalam balon
 Balon tidak
mengembang
sendiri
 Balon tidak
mengembang sendiri
Keuntungan
• Memberikan O2 100% setiap saat.
• Mudah mengetahui lekatan pada wajah pasien.
• Kekakuan paru dapat terasa bila balon diremas.
• Dapat digunakan untuk memberikan O2 aliran
bebas 100%.
 Balon tidak
mengembang sendiri
Kerugian
• Membutuhkan lekatan ketat antara sungkup dan
pasien untuk mempertahankan balon tetap
mengembang.
• Membutuhkan sumber gas untuk mengembang
• Umumnya tidak mempunyai katup pelepas
tekanan untuk pengaman.
Balon mengembang sendiri
 Balon mengembang
sendiri
Keuntungan:
• Selalu terisi setelah diremas, walau tanpa sumber gas.
• Katup pelepas tekanan mengurangi pengembangan yang
berlebihan
Kerugian :
• Tetap mengembang walaupun tidak terdapat lekatan
antara sungkup dan wajah pasien.
• Memerlukan pemasangan reservoir O2 untuk dapat
memberikan O2 mendekati kadar 100%.
• Tidak dapat memberikan O2 aliran bebas 100%.
 Karakteristik balon resusitasi
untuk ventilasi BBL

• Ukuran balon:  750 mL

– Bayi perlu: 15-25 mL tiap ventilasi (5-8 mL/kg)
• Dapat memberikan O2 90%-100%
– Sumber O2 100% disambungkan ke B.T.M.S atau B.M.S
+ reservoar
– Catatan: udara kamar
• Dapat menghindari tekanan yang berlebihan
– alat penyelamat
• Ukuran sungkup sesuai
– menutupi dagu, mulut, hidung dan tidak menutupi mata
 Balon Tidak
Mengembang Sendiri
3
Bagian2 B.T.M.S. 4
1
1. Tempat masuk O2
2. Tempat keluar O2
ke pasien 1
3. Katup pengontrol
aliran
4. Tempat untuk
memasang
manomater
2
 CARA KERJA Balon tidak
mengembang sendiri
• Balon tak mengembang, bila
– Sungkup tidak melekat baik
– Terdapat robekan pada balon
– Katup pengontrol aliran terbuka terlalu lebar
– Manometer tidak terpasang atau pipa oksigen
terlepas / tersumbat
• Balon mengembang bila O2 dialirkan dari sumber
O2 yang dimampatkan
• Kadar O2 masuk ke balon  kadar O2 yang
didapat bayi
 … CARA KERJA Balon
tidak mengembang sendiri
• Cara mengatur tekanan  juga mengatur
pengembangan balon:
– Menyesuaikan pengatur aliran
–  mengatur volume O2 ke balon
– Menyesuaikan katup pengontrol aliran
–  mengatur juml. O2 dibuang dari balon
• Bisa untuk O2 aliran bebas
 Balon Mengembang
Sendiri
Bagian2 B.M.S.:
1. Pintu masuk udara &
tempat memasang
reservoar O2 1 6
2. Pintu masuk O2
3. Pintu keluar O2 4
4. Susunan katup
5. Reservoar O2
6. Katup pelepas tekanan 5
(pop-off valve) 2
7. Tempat memasang 7
manometer (bagian ini 3
mungkin tidak ada)
 CARA KERJA Balon
mengembang sendiri
• B.M.S:
– Mengembang tanpa perlu disambungkan ke
sumber gas
– Bila perlu O2 kadar tinggi  perlu
disambungkan ke O2
• Bayi harus mendapat O2 90%-100%:
– Tanpa reservoar  kadar O2 ke bayi: 40%
– Dgn reservoar  kadar O2 ke bayi: 90%-
100%
 Reservoir
Reservoar
Oksigen
Ujung tertutup

Ujung terbuka
 … CARA KERJA Balon
mengembang sendiri

• Besarnya tekanan & volume yang

diberikan pada setiap napas tergantung
pada:
– Kekuatan meremas balon
– Adanya kebocoran antara sungkup & wajah
bayi.
– Batas tekanan yang dipasang pada katup
pelepas tekanan
 Alat Pengaman

• Tiap balon resusitasi harus

memiliki:
– Manometer & katup pengontrol
aliran
– Katup pelepas tekanan
 SUNGKUP
 Ukuran
 Tepi

 Bentuk 
 Sebelum ventilasi dengan
balon & sungkup, perlu
dipikirkan:

• Pilih sungkup dengan ukuran

yang sesuai
• Jalan napas terbuka
• Posisi kepala bayi
• Posisi penolong
 Tekanan pada ventilasi

• Pernapasan awal segera setelah lahir: >30

cmH2O
• Paru normal: 15 - 20 cmH2O
• Paru yang sakit atau immatur: 20 – 40
cmH2O
 Kecepatan Melakukan
Ventilasi
40-60 kali/menit
remas lepas remas lepas
(pompa) (dua…tiga) (pompa) (dua…tiga)
 Bila dada tidak
mengembang
KONDISI TINDAKAN
Lekatan tidak • Pasang kembali sungkup ke wajah
adekuat
Jalan napas • Reposisi kepala.
tersumbat • Periksa sekresi, hisap bila ada
• Lakukan ventilasi dengan mulut sedikit
terbuka.
Tidak cukup • Naikkan tekanan sampai tampak gerakan
tekanan naik turun dada yang mudah
• Pertimbangkan intubasi ET.
 ADA 3 TANDA
PERBAIKAN

• Peningkatan frekuensi jantung

• Perbaikan warna kulit
• Adanya napas spontan
 Cara menghentikan VTP

• Kecepatan & tekanan ventilasi diturunkan

secara bertahap
• Beri O2 100%
• Rangsangan
• Observasi adanya pernapasan spontan
 Bila ventilasi balon &
sungkup perlu dilanjutkan
beberapa menit
• Pipa orogastrik
• Gas yang masuk lambung dapat
mengganggu ventilasi:
– Distensi lambung  berisi udara  menekan
diafragma, mencegah ekspansi paru.
– Gas dalam lambung  regurgitasi isi
lambung  dapat teraspirasi selama ventilasi
balon & sungkup.
 Cara memasang pipa
orogastrik

• Alat:
– Pipa orogastrik 8F dan semprit 20 ml
• Mengukur: pangkal hidung – daun telinga –
prosesus sifoid
• Masukkan melalui mulut
• Pasang semprit  hisap isi gaster
• Lepaskan semprit  lubang pipa tetap terbuka
• Rekatkan plester  pipa di pipi bayi
 Bila bayi tidak menunjukkan
perbaikan
• Dengan VTP, sebagian besar bayi membaik, bila
tidak membaik:
– Apakah gerakan dada adekuat?
• Apakah lekatan sungkup & wajah cukup erat?
• Adakah sumbatan jalan napas karena posisi kepala
tidak benar/sekresi dalam hidung, mulut atau
farings?
• Apakah balon berfungsi baik?
• Apakah tekanan adekuat?
• Apakah udara dalam lambung mengganggu
pengembangan dada
– Apakah O2 diberikan 100%?
• Apakah pipa O2 tersambung pada balon dan ke
sumber O2?
• Apakah gas mengalir melalui pengatur aliran?
• Bila memakai balon mengembang sendiri, apakah
reservoar O2 terpasang?
• Bila menggunakan tangki O2, apakah tangki berisi
O2?
 INGAT !
MELAKUKAN VENTILASI
YANG EFEKTIF MERUPAKAN
KUNCI KEBERHASILAN HAMPIR
SEMUA RESUSITASI NEONATUS
• Bila kondisi tetap buruk atau gagal
membaik & Frekuensi Jantung < 60
kali/menit setelah 30 detik VTP yang
adekuat
 langkah selanjutnya Kompresi
Dada
 HAL-HAL PENTING

• Ventilasi  langkah paling penting &

efektif
• Indikasi:
– Apnu/megap-megap
– FJ < 100/menit, walaupun bernapas
– Sianosis sentral tetap, setelah diberi O2 aliran
bebas
• BKB lebih sering memerlukan bantuan &
intubasi ET
 HAL-HAL PENTING

• BTMS:
– terisi bila O2 dari sumber gas bertekanan
masuk
– Tergantung pada sumber gas bertekanan
– Lekatan wajah & sungkup harus
– Katup pengontrol aliran utk mengatur
tekanan/pengembangan
– Balon kempis bila dipakai
• BMS
– Terisi spontan
– Tetap mengembang
– Dapat memberikan VTP tanpa sumber gas bertekanan
– Butuh reservoar
• BTMS tidak dapat bekerja bila:
– Sungkup tak melekat dengan baik
– Robekan
– Katup pengontrol aliran terbuka lebar
– Manometer tidak ada
• Setiap balon resusitasi harus mempunyai:
– Katup pelepas tekanan, dan/atau
– Manometer & katup pengontrol aliran
• BMS harus mempunyai reservoar, bila
tidak, hanya O2 40% tidak cukup
• Tindakan bila dada tidak naik
– Betulkan letak sungkup, reposisi kepala
– Periksa sekresi, hisap mulut & hidung
– Lakukan ventilasi dengan mulut sedikit terbuka
– Naikkan tekanan ventilasi
– Periksa & letakkan kembali balon resusitasi
– Bila tetap tidak berhasil  lakukan intubasi
• Perbaikan ditunjukkan dengan:
– Peningkatan FJ
– Perbaikan warna kulit
– Pernapasan spontan
KOMPRESI DADA
PROGRAM RESUSITASI NEONATUS
 TUJUAN KHUSUS

• Kapan memulai kompresi dada

• Bagaimana melakukan kompresi dada
• Bagaimana menggabungkan kompresi
dada & VTP
• Kapan menghentikan kompresi dada
 Indikasi Kompresi Dada

• Bila setelah 30 detik dilakukan VTP

dengan 100% O2, Frekuensi Jantung
tetap < 60 kali/menit
 Apa itu kompresi dada?

• Disebut sebagai: External Cardiac Massage

• Kompresi yang teratur pd tulang dada,
termasuk:
– Kompresi jantung ke arah tulang belakang
– Meningkatkan tekanan intratorak
– Memperbaiki sirkulasi darah ke seluruh organ
vital
• Dilakukan bersama VTP
 KOMPRESI DADA

INTRODUKSI
• Hipoksemia  denyut jantung bayi
• Hipoksemia lama :
– mengurangi frekuensi jantung
– mengurangi kekuatan kontraktilitas jantung
• Kekurangan oksigen  bradikardi
• Dengan ventilasi baik  Frekuensi
Jantung membaik
 Berapa orang diperlukan
untuk kompresi dada?
• Diperlukan 2 orang:
– 1 orang  kompresi dada,
– 1 orang lagi  melanjutkan ventilasi
• Pelaksana kompresi  menilai dada &
menempatkan posisi tangan dgn benar
• Pelaksana ventilasi  mengambil posisi di
kepala bayi agar dapat menempatkan
sungkup wajah secara efektif & memantau
gerakan dada
 Bagaimana melakukan
kompresi dada?
• Ada 2 teknik:
– Teknik ibu jari
– Teknik dua jari
• Teknik ibu jari  kedua ibu jari u/ menekan tulang
dada, sementara kedua tangan melingkari dada & jari-
jari tangan menopang bagian belakang bayi.
• Teknik dua jari  ujung jari tengah & jari telunjuk atau
jari tengah & jari manis dari satu tangan u/ menekan
tulang dada. Tangan yang lain untuk menopang bagian
belakang bayi.
 Untuk kedua teknik
kompresi dada:
• Posisi bayi:
– Topangan yang keras pada bagian belakang
bayi
– Leher sedikit tengadah
• Kompresi:
– Lokasi, kedalaman penekanan & frekuensi
sama
 TEKNIK DUA JARI

KEUNTUNGAN

• Tidak tergantung
besarnya bayi
• Ruangan yang tersisa
masih banyak
(u/ pemberian obat2an)

KERUGIAN
• Cepat lelah
 TEKNIK IBU JARI
KEUNTUNGAN
• Tidak cepat lelah
KERUGIAN
• Jika bayi besar atau tangan kecil, tekniknya sulit
• Ruangan yang terpakai banyak  sulit jika akan
melakukan pemberian obat2an melalui umbilikus

 
 Lokasi untuk kompresi
dada
• Cara : Gerakkan jari-
jari sepanjang tepi
bawah iga sampai
mendapatkan sifoid.
Lalu letakkan ibu jari
atau jari-jari pada
tulang dada, tepat di
atas sifoid.
 Tekanan saat kompresi
dada
• Kedalaman ± 1/3
diameter antero-
posterior dada
sepertiga

• Lama penekanan <<

lama pelepasan
 curah jantung
maksimal
• Jangan mengangkat
ibu jari atau jari-jari 
tangan dari dada di
antara penekanan:
– Perlu waktu untuk
mencari lokasi
– Kehilangan kontrol
kedalaman
– Dapat terjadi 
penekanan di tempat
yang salah  trauma
organ
 KOMPLIKASI

• Tulang iga patah

• Trauma/laserasi hepar
• Pneumotorak
 Frekuensi
• 90 kompresi + 30 ventilasi dalam 1
menit  Rasio 3 : 1
• 1½ detik 3 kompresi dada, ½ detik
1 ventilasi  2 detik (1 siklus)

“Satu” “Dua” “Tiga” “Pompa”

Kapan kompresi dada
dihentikan?

Jika FJ > 60 kali/menit

HAL–HAL PENTING
• Kompresi dada  bila FJ tetap < 60
kali/menit, meskipun telah dilakukan VTP
yg efektif selama 30 detik.
• Kompresi dada
– Menekan jantung ke arah tulang belakang
– Menaikkan tekanan intratoraks
– Mengalirkan darah ke organ vital, termasuk
otak.
• Ada 2 teknik kompresi dada
– Teknik ibu jari dan teknik dua jari. Teknik ibu
jari lebih disukai.
• Tentukan daerah untuk kompresi dada
• Untuk memastikan frekuensi kompresi
dada dan ventilasi yang tepat, penekan
menghitung “Satu – Dua – Tiga - Pompa-
…”
• Selama kompresi dada, diberikan ventilasi
30 kali/menit dan kompresi dada 90
kali/menit. Ini berarti 120 kegiatan per
menit. Satu siklus terdiri dari 3 kompresi
dada dan 1 ventilasi dalam 2 detik.
• Selama kompresi dada, pastikan :
– Gerakan dada adekuat selama ventilasi
– Digunakan oksigen 100%
– Kedalaman kompresi: 1/3 diameter dada
– Ibu jari atau jari-jari tetap melekat pada dada
selama kompresi
– Waktu kompresi ke bawah lebih pendek
daripada pelepasan
– Kompresi dada dan ventilasi terkoordinasi
baik
• Setelah 30 detik kompresi dada dan
ventilasi, periksa FJ. Jika FJ:
– Lebih dari 60 x/menit, hentikan kompresi
dada dan lanjutkan ventilasi pada 40-60
kali/menit.
– Lebih dari 100 x/menit, hentikan kompresi
dada dan hentikan ventilasi secara bertahap
jika bayi bernapas spontan.
– Kurang dari 60 x/menit, lakukan intubasi, jika
belum dilakukan  cara yang lebih terpercaya
untuk melanjutkan ventilasi dan memberikan
epinefrin.
INTUBASI ENDOTRAKEAL
PROGRAM RESUSITASI NEONATUS
 TUJUAN KHUSUS

• Mengetahui kapan & mengapa diperlukan intubasi

endotrakeal
• Mempersiapkan peralatan untuk intubasi endotrakeal
(ET)
• Menggunakan laringoskop untuk memasukkan pipa ET
• Memastikan letak pipa ET dalam trakea
• Menggunakan pipa ET untuk menghisap mekonium
• Menggunakan pipa ET pada waktu ventilasi
 INDIKASI
Intubasi Endotrakeal
• Terdapat mekonium & bayi mengalami depresi
• Jika VTP dgn balon & sungkup tidak efektif
• Membantu koordinasi kompresi dada & VTP
• Pemberian epinefrin u/ stimulasi FJ
• Indikasi lain: sangat prematur & hernia
diafragmatika
 Alat & Perlengkapan
• Laringoskop dgn baterei & lampu
cadangan
• Daun laringoskop (no. 1, no. 0)
• Pipa ET no. 2.5, 3.0, 3.5 & 4.0
• Stilet (bila tersedia)
• Pendeteksi CO2 (bila tersedia)
• Kateter penghisap ≥ 10F
• Plester
• Gunting
• Gudel
• Aspirator mekonium
• Stetoskop
• Balon resusitasi & sungkup dan
manometer
 Pipa Endotrakeal
Diameter sama

Ujung mengecil

Pita suara
Pedoman
pita suara
Karina
 Mempersiapkan pipa ET

Memilih pipa Endotracheal

Ukuran pipa Berat (g) Umur kehamilan
(diameter dalam mm)

2.5 < 1000 < 28

3.0 1000 - 2000 28 - 34

3.5 2000 – 3000 34 – 38

3.5 – 4.0 > 3000 > 38

 Memotong pipa ET

• Pipa yang terlalu panjang

 meningkatkan
resistensi aliran udara
• Memotong pipa ET
menjadi 13-15 cm 
lebih mudah memegang Pasang
sambungan
dan mengurangi
dimasukkan terlalu
dalam
 Penggunaan stilet

• Stilet  agar pipa lebih kaku & mudah dibentuk.

• Ketika memasukkan stilet:
– Ujung stilet tidak keluar dari lubang pipa ET
– Stilet tidak boleh bergerak masuk sendiri di dalam pipa
saat intubasi
• Penggunaan stilet
 pilihan
 Mempersiapkan
Laringoskop & peralatan lain
• Pilih daun laringoskop yang sesuai
– No. 0 untuk bayi kurang bulan
– No. 1 untuk bayi cukup bulan
• Periksa lampu  batere & lampu berfungsi baik?
• Siapkan peralatan penghisap
– Atur kekuatan penghisapan: 100 mmHg
– Kateter penghisap
• Siapkan balon & sungkup
• Alirkan O2
• Sediakan stetoskop
• Sediakan plester
Anatomi saluran napas
Glotis
Krikoid
Pita suara
Trakea

Bronkus
utama

Karina
 Saluran napas dan
laringoskop

Trakea
Bronkus Valekula
utama

Esofagus
Epiglotis Esofagus
 Glotis & struktur disekitarnya
Glotis Epiglotis

Esofagus Pita suara

 

• Posisi bayi
waktu intubasi 
– Sama dengan posisi VTP
– sedikit tengadah
– meluruskan trakea &
mengoptimalkan 
pandangan
• Memegang laringoskop
• Nyalakan lampu & pegang
laringoskop dengan
tangan kiri, meskipun
kidal
Memasukkan laringoskop
• Stabilkan kepala bayi dengan
posisi sedikit tengadah, O2
aliran bebas tetap diberikan
• Dorong daun laringoskop dari
sebelah kanan lidah dgn
menggeser lidah ke sebelah kiri
mulut, lalu masukkan daun
sampai sebatas pangkal lidah
… memasukkan

laringoskop
• Angkat sedikit daun
laringoskop

•  Angkat seluruh
daun, jangan hanya
ujungnya & jangan
mengungkit.
 … memasukkan laringoskop

• Cari tanda anatomis

 … memasukkan laringoskop

• Masukkan pipa dari

sebelah kanan mulut
sampai batas pedoman
pita suara
– Berhenti dahulu jika pita
suara tidak terbuka dalam
20 detik & lakukan VTP.
Coba lagi setelah FJ &
warna kulit membaik
– Perhatikan tanda cm
sebatas bibir bayi
 … memasukkan laringoskop

• Pegang pipa dgn satu tangan

& cabut daun laringoskop

• Cabut juga stilet (jika

memakai) dari pipa ET
 Intubasi untuk
menghisap mekonium

• Setelah pipa ET dimasukkan & stilet dicabut:

– Sambungkan pipa ET ke aspirator mekonium
– Tutup lubang pengatur hisapan pada aspirator, lalu
cabut pipa ET secara perlahan sambil menghisap
mekonium dari trakea
• Ulangi intubasi & hisapan sampai mekonium
habis atau FJ menunjukkan perlu VTP
 Waktu untuk mencoba
menghisap mekonium
• Ketika menarik pipa ET keluar, tidak lebih dari 3-5 detik
• Jangan mengulang prosedur penghisapan jika tidak
ditemukan mekonium
 lanjutkan dengan resusitasi
• Jika ditemukan mekonium saat pertama penghisapan,
periksa FJ.
– Jika bayi tidak bradikardi, intubasi lagi & penghisapan
– Jika FJ rendah  VTP
 Intubasi untuk
memberikan ventilasi
• Memastikan pipa pada posisi yang benar
di trakea:
– Gerakan dada mengembang
– Terdengar bunyi napas di kedua paru 
gunakan stetoskop
– Tidak terjadi distensi lambung
– Pipa berembun saat ekspirasi
• Pendeteksi CO2
– Konfirmasi dgn rontgen
Suara napas terdengar
di kedua aksila, bukan
di lambung
Memastikan ujung pipa
terletak benar
Mengukur pipa ET di bibir
 Laringoskop kurang dalam

Lidah di sekitar daun Masukkan daun

laringoskop lebih
dalam
Laringoskop masuk terlalu dalam

Tampak dinding esofagus Tarik daun

di sekitar daun perlahan2 sampai
terlihat epiglotis &
glotis
 Laringoskop masuk terlalu
miring ke satu sisi

Tampak bagian glotis Geser daun laringoskop ke tengah

letaknya miring di satu sisi perlahan2, lalu masukkan atau cabut,
tergantung tanda petunjuk
 Tanda2 pipa ET berada
di esofagus
• Gerakan dada kurang
• Tidak terdengar suara napas
• Udara terdengar masuk ke lambung
• Mungkin terlihat distensi perut
• Pipa endotrakeal tidak berembun
• Pendeteksi CO2 tidak menunjukkan adanya CO2
• Sedikit / tidak ada respons setelah intubasi
(sianosis, bradikardi, dsb)
 Komplikasi

– Hipoksia
– Bradikardi / apnu
– Pnemotoraks
– Benturan/rusaknya jaringan
– Perforasi trakea/esofagus
– Infeksi
 PERAN ASISTEN
PENOLONG
• Sebelum intubasi
– siapkan & periksa alat
• Pada waktu intubasi
– Pegang kepala
– Berikan alat pada penolong
– Berikan O2
– Berikan kateter penghisap
– Tekan trakea
– Pantau waktu, beritahu bila > 20 detik
– Pantau frekuensi jantung, usaha napas, warna
– Bantu ventilasi bila perlu stabilitas antara tindakan
Setelah intubasi
• Pegang pipa ET baik-baik
• Periksa letak pipa:
– Dengarkan kedua sisi dada & perut dgn stetoskop
– Amati gerak dada & perut
• Perhatikan ukuran cm sebatas bibir
• Fiksasi dengan plester
• Bila pipa keluar > 4 cm, potong pipa
 HAL - HAL PENTING

• Setiap persalinan didampingi tenaga

berpengalaman dalam intubasi ET
• Pahami indikasi intubasi ET
• Memegang laringoskop selalu dengan tangan kiri
• Ukuran daun laringoskop:
– No. 1 untuk bayi cukup bulan
– No. 0 untuk bayi kurang bulan
 … HAL - HAL PENTING

• Prosedur intubasi selesai 20 detik

• Pahami langkah-langkah intubasi ET
• Pahami ciri-ciri posisi ET yang terletak benar di
trakea
OBAT - OBATAN
PROGRAM RESUSITASI NEONATUS
 Menilai reaksi bayi saat lahir
Selalu
diperlukan Jaga tetap hangat, posisi, bersihkan jalan napas,
rangsang, & beri O2 (bila perlu)

Berikan ventilasi yang efektif:

Lebih Balon & sungkup
jarang Intubasi endotrakeal
diperlukan

Kompresi dada

Pemberian
Kadang-
obat2an
kadang
diperlukan
 TUJUAN KHUSUS
• Kapan harus memberikan obat
• Bagaimana cara pemberian epinefrin, melalui:
• Pipa endotrakeal
• Vena umbilikalis
• Kapan & bagaimana cara pemberian cairan
intravena untuk menambah volume darah.
• Kapan & bagaimana cara pemberian natrium
bikarbonat untuk mengkoreksi asidosis
metabolik
Dalam pelajaran ini tercakup:
• Epinefrin :
– kapan diberikan
– bagaimana cara pemberian
– bagaimana menentukan dosis
• Obat-obatan yang membantu
peningkatan sirkulasi:
– cairan penambah volume darah
– natrium bikarbonat
 Indikasi pemberian
epinefrin
• Frekuensi Jantung masih < 60 kali/menit,
setelah pemberian VTP selama 30 detik
DAN
• pemberian secara terkoordinasi
• VTP & kompresi dada
• selama 30 detik
 Epinefrin tidak merupakan
indikasi sebelum ventilasi
yang adekuat

Sebab:
• Kehilangan waktu
• Epinefrin meningkatkan beban kerja &
konsumsi oksigen otot jantung
 Bayi Kurang Bulan

• Hindari penggunaan dosis  

– Hipertensi
– Kenaikan aliran darah otak

• Perdarahan germinal matriks yang sangat
rapuh
 Cara pemberian
Epinefrin
• Pipa endotrakeal
– pipa endotrakeal  absorbsi paru  vena
pulmonalis  jantung

• Vena umbilikalis
– vena umbilikalis  vena cava inferior 
atrium kanan jantung
 Pemberian Epinefrin
melalui Pipa Endotrakeal

• Disuntikkan langsung ke pipa ET

– Pipa orograstrik 5F
– Larutan garam fisiologis 0.5-1 ml untuk
mendorong epinefrin.
– Epinefrin diencerkan dulu dgn larutan garam
fisiologis 1 ml
– Ventilasi tekanan positif
Langsung
ke pipa ET
Melalui
kateter yang
dimasukkan
ke pipa ET
Sambungan
pipa ET
 Pemberian Epinefrin
melalui Vena Umbilikalis

• Vena umbilikalis mudah didapat

• Ikatkan plester / tali secara longgar pada
ujung tali pusat
• Bersihkan tali pusat povidone iodine
• Isi kateter umbilikal 3.5 / 5 dgn larutan
garam fisiologis. Lobang kateter
dihubungkan dengan stopcock atau
semprit.
 Pemberian Epinefrin
melalui Vena Umbilikalis

• Potong tali pusat dengan pisau dibawah klem, 1-

2 cm dari ujung kulit
• Masukkan kateter ke dalam vena umbilikalis, 2-4
cm sampai mendapatkan aliran yang bebas
• Suntikan epinefrin dg dosis tepat diikuti dgn 0.5-
1 ml larutan garam fisiologis
• Selesai resusitasi, kateter, plester pengikat
dilepas, ikatan tali pusat dikencangkan
Memotong puntung umbilikal
dalam persiapan untuk
memasukkan kateter umbilikal
  

Pemasangan kateter vena umbilikalis

 Persiapan & pemberian
Epinefrin
• Epinefrin hidroklorid (adrenalin klorida) 
Stimulan jantung
• Me kekuatan & kontraksi otot jantung
• Vasokontriksi perifer

– Larutan yang direkomendasikan

• 1 : 10. 000
 Jalur yang dianjurkan

• Endotrakeal
• Intravena
– Dosis: 0,1 - 0,3 ml/ kg larutan 1:10.000
– Persiapan: 1 ml cairan 1:10.000
– Kecepatan pemberian: secepat mungkin
 Harapan setelah
pemberian epinefrin
• Setelah 30 detik pemberian epinefrin
disertai VTP & kompresi dada, FJ > 60
kali/menit.
• Bila tak terjadi peningkatan
 ulangi pemberian tiap 3-5 menit
 Nilai kembali efektifitas

• Ventilasi
• Kompresi dada
• Intubasi endotrakeal
• Pemberian epinefrin
 Bila bayi pucat,
terbukti ada kehilangan darah dan
Bayi tidak memberikan respons yang
memuaskan terhadap resusitasi

Pemberian cairan penambah volume
darah
 Cairan Penambah
Volume Darah
• Cairan kristaloid isotonik:
– Garam fisiologis (dianjurkan)
– Ringer laktat
– Darah O – negatif
• Dosis: 10 ml / kg, jalur v. umbilikalis
• Persiapan: dalam semprit besar
• Kecepatan: 5-10 menit (hati-hati bayi prematur)
 Bila dicurigai terjadi
asidosis metabolik atau
terbukti terjadi asidosis
metabolik
• Natrium bikarbonat
• Dosis: 2 mEq/kg (4.2 %)
• Jalur: v. umbilikalis
• Persiapan: 0.5 mEq/ ml (larutan 4.2%)
• Kecepatan:
– Perlahan, tidak lebih cepat dari 1 mEq/kg/
menit
• Perhatian:
– Jangan memberikan natrium bikarbonat bila
paru belum diventilasi dgn adekuat.
– Natrium bikarbonat mudah membakar
jaringan & tidak boleh diberikan melalui pipa
ET
 Jika tidak ada
perbaikan?
• Pastikan bahwa tindakan sudah benar
– Ventilasi
– Kompresi dada
– Obat-obatan
• Pertimbangkan:
– Malformasi.
– Gangguan napas.
– Penyakit jantung bawaan
 Hal - Hal Penting

• Epinefrin
– Stimulan jantung
– FJ < 60 x / menit setelah VTP selama 30 detik dan
dilanjutkan dengan kompresi dada selang-seling dg
VTP selama 30 dtk
– Epinefrin dianjurkan
• Konsentrasi : 1:10.000 Jalur : ET / IV
• Dosis : 0,1-0,3 ml/kg.
• Persiapan : semprit 1 ml.
• Kecepatan : secepat mungkin
• Pemberian Epinefrin:
– Pipa ET jalur tercepat dan lebih mudah didapat dari
pada memasang intra umbilikal.
• Indikasi pemberian cairan penambah
volume darah:
– Tidak berespons terhadap resusitasi.
– Ada bukti kehilangan darah (warna pucat,nadi lemah,
FJ meningkat / menurun,tidak ada perbaikan sirkulasi
setelah upaya resusitasi)
• Cairan penambah volume darah yang
dianjurkan :
– Cairan : garam fisiologi
– Dosis : 10 ml /kg
– Jalur : V.umbilikalis
– Persiapan : dosis tepat semprit besar.
– Kecepatan : 5-10 menit
• Indikasi pemberian natrium bikarbonat:
– dicurigai terjadi asidosis metabolik berat
(analisa gas darah)
• Jangan memberikan natrium bikarbonat,
bila paru belum diventilasi dengan
adekuat.
• Natrium bikarbonat mudah membakar
jangan memberikan melalui ET
• Natrium bikarbonat
– Larutan : 4.2% (0,5 mEq/mL)
– Dosis : 2 mEq/kg ( 4,2 %)
– Jalur : v. umbilikalis
– Persiapan : 0.5 mEq/ ml (larutan 4.2%)
• Bila bayi tidak ada perbaikan setelah pemberian
Natrium bikarbonat, periksa:
– Apakah ventilasi telah dilakukan dgn tepat
– Apakah kompresi telah dilakukan dengan tepat
– Apakah obat telah diberikan dengan tepat
– Penyebab mekanik respons kurang baik, seperti:
malformasi jalan napas, pnemotoraks, hernia
diafragmatika atau penyakit jantung bawaan
PERTIMBANGAN KHUSUS

Program Resusitasi Neonatus

 Mempelajari

– Situasi khusus yang dapat menjadi penyulit

resusitasi & masalah
– Tatalaksana lanjutan bayi sudah diresusitasi
– Masalah etik : memulai & menghentikan
resusitasi
– Prinsip resusitasi pada neonatus yang
memerlukan resusitasi setelah periode segera
setelah lahir atau yang lahir di luar kamar
bersalin
 TUJUAN

• Mengetahui indikasi, indikasi kontra, dosis,

cara dan kecepatan pemberian Nalokson
• Mengenal 4 penyebab sumbatan jalan
napas bayi baru lahir
• Mengetahui penyulit pasca resusitasi pada
organ / sistem dan tindakan mengatasinya
 TUJUAN

• Mendiskusikan keadaan dimana usaha

resusitasi dapat dihentikan
• Mengenal prinsip resusitasi yang
digunakan pada resusitasi di luar kamar
bersalin rumah sakit atau setelah periode
awal neonatus
 KOMPLIKASI YANG HARUS
DIPERTIMBANGKAN BILA BAYI
TIDAK MEMBAIK SETELAH
USAHA AWAL RESUSITASI
• Bayi gagal bernafas spontan
• VTP gagal menimbulkan ventilasi yang
adekuat
• Bayi tetap sianosis atau bradikardia
meskipun ventilasi telah adekuat
 Penyebab bayi gagal
bernapas spontan
• Kerusakan otak (ensefalopati iskemik–
hipoksik) atau kelainan neuromuskuler
kongenital
• Efek sedasi obat pada ibu yang melewati
plasenta
 Indikasi pemberian
Nalokson
• Depresi pernapasan berat dgn FJ & warna
kulit normal setelah VTP
DAN
• Riwayat pemberian narkotik pada ibu
dalam 4 jam terakhir
 NALOKSON

• Konsentrasi yang dianjurkan : 1.0 mg/mL

• Cara pemberian : Dianjurkan melalui pipa
endotrakeal dan intravena. Intramuskuler dan
subkutan bisa dilakukan, tetapi efek obat
lambat.
• Dosis : 0.1 mg/kgBB
• INGAT: Jangan memberikan nalokson pada BBL
dari ibu yang sedang menggunakan narkotika.
Ini akan menyebabkan kejang pada bayi.
 Penyebab kegagalan VTP
untuk menimbulkan
ventilasi adekuat
• Sumbatan mekanik jalan napas
– Mekonium atau sekret di farings atau trakea
– Atresia choana
– Malformasi jalan napas faringeal (sindrom
Robin)
– Kondisi lain (laryngeal web)
 Penyebab kegagalan VTP
untuk menimbulkan
ventilasi adekuat
• Gangguan fungsi paru
– Pnemotoraks
– Efusi pleura kongenital
– Hernia diafragmatika kongenital
– Hipoplasia paru
– Prematuritas berat
– Pnemonia kongenital
 Sumbatan lendir atau
mekonium
• Intervensi
– Hisap lebih dalam pada mulut & hidung dgn
kateter 10F atau 12F
– Intubasi dan hisap lendir
 Atresia choanae

• Tes dengan memasukkan

kateter penghisap melalui
kedua lubang hidung
• Masukkan oropharyngeal
airway
• Bila perlu masukkan pipa ET
melalui mulut
 Sindroma Robin

• Intervensi
– Letakkan bayi dlm
posisi tengkurap
– Masukkan pipa ET
no 2.5 melalui
hidung, tempatkan
ujung pipa di
farings posterior
 Laryngeal web

• Intubasi
• Bila intubasi tidak mungkin, lakukan
trakeostomi
 Pnemotoraks

• Intervensi
– Transiluminasi:
sebagai pemeriksaan
penyaring
– Diagnosis pasti: foto
rontgent
– Bila sesak sekali,
lakukan pungsi pleura
 Efusi pleura kongenital

• Intervensi
– Diagnosis : foto
rontgent
– Bila sesak, pungsi
untuk mengeluarkan
cairan
 Hernia diafragmatika
kongenital
• Intervensi
– Segera lakukan
intubasi bila dicurigai
& masukkan pipa
orogastrik
– Hindari ventilasi dgn
balon & sungkup
 Bayi tetap bradikardi
atau sianosis
• Ventilasi tidak adekuat
– Intervensi : pastikan dada mengembang,
suara napas terdengar di kedua sisi dan
diberikan oksigen 100%
• Kelainan jantung kongenital
– Intervensi : pastikan diagnosis dengan foto
rontgent, EKG dan echokardiografi
TATALAKSANA PASCA
RESUSITASI
PROGRAM RESUSITASI NEONATUS
• Bayi harus diawasi dan dipantau
• Intervensi
– Pantau frekuensi jantung
– Pantau saturasi oksigen
– Pantau tekanan darah
– Periksa hematokrit dan gula darah
– Periksa analisa gas darah
 HIPERTENSI
PULMONAL
• Intervensi
– Hindari hipoksia pasca resusitasi
– Gunakan pulse oxymeter atau analisa gas
darah
– Berikan oksigen
 PNEMONIA

• Pertimbangkan pnemonia bila bayi tetap

menunjukkan distres pernapasan &
memerlukan oksigen setelah resusitasi
• Pertimbangkan pemberian antibiotika
parenteral
• Bila terjadi perburukan pertimbangkan
kemungkinan pnemotoraks, dislokasi atau
tersumbatnya pipa endotrakeal
 HIPOTENSI

• Intervensi
– Pantau FJ dan tekanan darah
– Pertimbangkan pemberian “volume expander”
dan transfusi darah
– Pertimbangkan pemberian dopamin atau obat
inotropik lain untuk memperbaiki curah
jantung dan fungsi pembuluh darah
 TATALAKSANA
CAIRAN
• Dapat terjadi gangguan fungsi ginjal
temporer (nekrosis tubuler akut)
• Intervensi
– Periksa air kemih untuk mengetahui adanya
hematuria dan proteinuria
– Periksa produksi urin, berat badan, dan elektrolit
pada hari2 pertama
– Pembatasan masukan cairan & elektrolit sampai
fungsi ginjal normal
 KEJANG / APNU

• Kejang, apnu & hipoventilasi mungkin

timbul pasca resusitasi akibat ensefalopati
iskemik hipoksik atau gangguan elektrolit/
metabolisme, misalnya hipoglikemi,
hipokalsemi
• Periksa kadar gula darah, elektrolit.
Mungkin perlu pemberian antikonvulsan
fenobarbital.
 HIPOGLIKEMIA

• Intervensi
– Periksa kadar gula darah segera setelah
resusitasi dan berikutnya
– Berikan glukosa intravena untuk mengobati/
mencegah hipoglikemia
 MASALAH PEMBERIAN
MINUM
• Intervensi
– Berikan cairan dan nutrisi intravena
– Perhatikan pulihnya fungsi sistim pencernaan
dari refleks menghisap dan menelan
 TATALAKSANA SUHU

• Intervensi
– Pertahankan suhu dalam batas normal
– Jangan memanaskan bayi secara berlebihan
setelah resusitasi karena hipertermia
berbahaya untuk bayi baru lahir
 BAYI KURANG BULAN

• Masalah
– Pengendalian suhu
– Ketidakmatangan paru
– Perdarahan intrakranial
– Hipoglikemia
– Enterokolitis nekrotikans
– Cedera oksigen
 KETIDAKMATANGAN
PARU
• Intervensi
– Pantau adanya sindrom gawat napas
– Pertimbangkan intubasi untuk bantuan
ventilasi dan pemberian surfaktan
 PERDARAHAN
INTRAKRANIAL
• Intervensi
– Hindari keadaan hipoksia pasca resusitasi
– Hindari perubahan mendadak volume vaskuler
– Hindari perlakuan kasar
 ENTEROKOLITIS
NEKROTIKANS
• Intervensi
– Bayi kurang bulan dgn masalah berisiko untuk
gangguan sistem saluran cerna
– Beri minum perlahan-lahan
PERTIMBANGAN ETIK
PROGRAM RESUSITASI NEONATUS
 PEDOMAN RESUSITASI

• Bayi baru lahir mendapat perlakuan etik

yang sama dgn anak atau orang dewasa
• Penghentian resusitasi setelah resusitasi
dapat dipertimbangkan secara etik
• Keputusan untuk melakukan atau
menghentikan resusitasi harus didasarkan
pada informasi obyektif
• Bila diantisipasi kemungkinan resusitasi,
diskusikan dengan keluarga
 TIDAK MELAKUKAN
RESUSITASI
dapat diterima pada keadaan:

• Masa gestasi < 23 mg atau Berat Badan

Lahir < 400 gram
• Anensefali
• Terbukti trisomi 13 atau 18
 PENGHENTIAN
RESUSITASI
• Dapat dilaksanakan setelah 15 menit
denyut jantung tidak ada dengan
resusitasi maksimal.
• Orang tua perlu dilibatkan dalam
pengambilan keputusan.
TEKNIK RESUSITASI BAYI LAHIR
DI LUAR RS ATAU DI LUAR MASA
NEONATAL DINI
• Prinsip dan langkah resusitasi tetap
sama
• Prioritas utama resusitasi bayi dalam
masa neonatus tanpa memandang
tempat ialah memberikan
VENTILASI yang adekuat
 TERIMA KASIH
ATAS PERHATIAN ANDA