LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Jumat Malam, 20 Desember 2019
Jam 15.00 – 06.30 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Chacha Marissa Isfandiari, SpPD
Third Call : dr. Nasriah, dr. Febri Andini
dr. Kudrah manik
Second Call Cardiology : dr. Hera Fitria Sari
Second Call Consultant : dr. M.Reza Hans
Second Call PDP : dr. Saddam Emir Pratama
Second Call PDW : dr. Yudhistira Lianputra
Second Call ISO : dr. Malahayati
FirstCall PDP : dr. Rianda Akmal
First Call PDW : dr. Perdana Liansyah Sihite
First Call ISO : dr. Munawwarah
First Call IGD : dr. Nelvi Juliyanti
dr. M. Firdaus Kamil
1
dr. Fadhillah Rahmi
 Identitas
• Nama : Ny. FZ
• Usia : 57 tahun
• Pekerjaan : Swasta
• Status pernikahan : Menikah
• Alamat : Tapak tuan
• Pendidikan terakhir : Diploma
• Agama : Islam
• No RM : 1-18-43-02

Keluhan utama: Sesak napas sejak 1 hari SMRS

2
 1 minggu 2 hari SMRS
- Minum air lebih banyak
- Mual dan muntah dari biasa
- BAB tidak ada keluhan - Sesak nafas
- Kaki bengkak tidak ada - Mual dan muntah
- Pucat , riwayat bab - BAB tidak ada keluhan
hitam tidak ada, - Kaki bengkak tidak ada
riwayat bak berdarah - Pucat , riwayat bab hitam
tidak ada, batuk tidak ada, riwayat bak
berdarah tidak ada berdarah tidak ada, batuk
- Bak berkurang volume berdarah tidak ada
½ s/d 1 aqua gelas/hari - Bak berkurang volume ½
s/d 1 aqua gelas/hari
IGD RSUDZA
- Sesak nafas memberat
- Minum air lebih banyak
dari biasanya.
- Sesak tidak berkurang
bila pasien istirahat
- Cepat lelah walaupun
aktifitas ringan
- Pucat , lemas
- Nafsu makan menurun
- Demam tidak ada
- Nyeri dada tidak ada
- Berkeringat dingin
- Mual muntah tidak ada
- Batuk berdahak dan
batuk darah tidak ada
- Bab dalam batas
normal, bab hitam, Bab
berdarah disangkal.
- BAK sedikit , volume ½
sd 1 aqua gelas sehari
3
Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu:
DM (-)
Hipertensi sejak 10 tahun tidak terkontrol dengan TD tertinggi 180 mmHg
Riwayat transfusi (-)

Riwayat Pemakaian Obat:

Amlodipin 1x10 mg minum tidak teratur, pasien mendapat obat hipertensi
dari mantri, riwayat alergi obat tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Hipertensi dan DM pada keluarga tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien pekerja swasta, hidup dengan dengan suami dan 2 orang anak, untuk
biaya pengobatan menggunakan BPJS
4
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 150/90 mmHg
• FN : 105 x/menit, reg, tekanan/volume cukup
• Pernafasan : 32 x/menit, reguler, kussmaul
• SPo2 : 90%
• Suhu : 36,6°C
• NRS :3
• BB : 50 kg
• TB : 155 cm
• IMT : 20,8 kg/m2 (Normoweight)
5
Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (-), merata, tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : nodul (-), edema palpebra (-), konjunctiva palpebra inferior pucat
(+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (-/-)
Wajah Inspeksi : wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-),
membran timpani intak, mastoid normal.
Palpasi : Tragus sign(-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (+), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), mucosa pucat (+), mucosa Basah (+), sub
lingual ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal
Gigi Inspeksi : jumlah gigi 30, gigi palsu (-), karies (-), warna gigi putih kekuningan
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena JVP R+3 cmH2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
bening Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior,
rantau servikal dalam, supraklavikula tidak teraba

Arteri karotis Bruit (-)

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba pada 1cm LMCS interkostal 6 kiri, thrill
(-), heaving (-), lifting (-), tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : 1cm lateral LMCS interkostal 6 kiri
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis
sinistra
Batas kanan jantung : Pada Linea Para sternalis dextra
Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur sistolik (3/6)
Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur sistolik (3/6)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur sistolik (3/6)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur sistolik (3/6)
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (+), normal, retraksi intercostal (+),
benjolan(-), spider nevi (-) benjolan(-), spider nevi (-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri tekan (-), SF kanan = kiri
Perkusi Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara Bronchovesikuler Bronchovesikuler

pernapasan
Suara wheezing (-/-), rhonki basah wheezing (-/-), rhonki basah
tambahan halus di seluruh lapang paru halus di seluruh lapang paru
9
 Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, benjolan(-), tulang Simetris, benjolan(-), tulang belakang

belakang normal

Palpasi Emfisema subkutis (-), benjolan(-), Emfisema subkutis (-), benjolan(-), nyeri
nyeri tekan (-), SF kanan=kiri tekan (-), SF kanan=kiri
Perkusi Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara Bronchovesikuler Bronchovesikuler

pernapasan
Suara wheezing (-/-), rhonki basah halus wheezing (-/-), rhonki basah halus di
tambahan di seluruh lapang paru seluruh lapang paru

10
Abdomen
Inspeksi Simetris, kulit kuning (-) Sikatrik (-), collateral vein (-), pergerakan peristaltik
abdomen dan pulsasi (-)
Auskultasi Bising Usus normal, bruit arterial (-)
Perkusi Timpani , area troube tidak terisi
Palpasi Nyeri tekan abdomen (-), defance muscular (-), massa (-), shifting dullness (-),
hepatomegali (-), Spleenomegali (-), ballottement (-), nyeri ketok CVA (-),
murphy sign (-), mc burney sign (-)

Ekstremitas
Ektremitas superior Motorik : 5555/5555
palmar eritema (-)
Udem : -/- ,kuning (-), pucat (+), edema (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-/-)

Ektremitas inferior Motorik : 5555/5555

Udem : +/+ ,kuning (-), pucat (+), edema (-/-), ptekie (-/-), hematoma (-/-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA (20/12/2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 5,6 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 17 45 - 55 %
Eritrosit 2,2 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 262 150 - 450 103/mm
Leukosit 9,8 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 76 80 - 100 fl
MCH 26 27 - 31 pg
MCHC 33 32 - 36 %
Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 69 50 - 70 %
Limfosit 27 20 - 40 %
Monosit 4 2-8 %
12
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA (20/12/2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

GDS 121 < 200 mg/dL

Ureum 298 13 - 43 mg/dL

Kreatinin 19,2 0,67 - 1,17 mg/dL

Albumin 3.8 3,5-5,2 mg/dl

Natrium 142 132-146 mmol/L

Kalium 5,9 3,7-5,4 mmol/L

Klorida 110 98-106 mmol/L

13
 EKG 20 DESEMBER 2019

Interpretasi EKG Segmen ST : ST elevasi (-),

Irama : sinus, reguler ST depresi (-)
Rate : 105 x/menit Gel. T : T inverted (-),
Axis : Normoaxis T tall (-)
LVH : (+), LAE (+)
Gel. P : 0,08 detik RVH : (-)
PR interval : 0,16 detik Infark Miokard : (-)
Gel. Q : Q patologis (-) Blok AV : (-)
QRS kompleks : 0,08 detik
Kesimpulan : Sinus takikardi 105 x /menit ,
LVH + LAE
 Foto Toraks AP (20 Desember 2019)
1. Identitas FZ 2. Posisi Foto :
Jenis kelamin : Perempuan Antero Posterio (AP), clavicula tampak mendatar, scapula dalam lapangan paru, dan
tampak depan adalah costae anterior.
Nomor Foto : - 3. Kualitas Film cukup: tampak
Tanggal Foto 20 Desember 2019 Iga posterior 8
Marker : (+) Iga Anterior 6
Klinis : sesak napas Vertebra torakal terlihat samar
Klavikula sejajar dan sternum tepat berada ditengahnya

4. Bandingkan ( kanan dan kiri)

Tidak terpasang tube

Thoraks: menilai radioanatomi: menilai bagian-bagian pada foto thoraks:

1. CTR 58% %, apeks jantung tertanam

Cor: Aorta dilatasi (-), pinggang jantung menghilang, atrium kiri membesar,ventrikel
kiri tertanam, gambaran double contour pada batas jantung kiri (-), boot Shape (+)
2. Paru :
• Parenkim : infiltrat (-) didaerah basal,Fibrotik(-), Kavitas(-), nodul(-), emfisematus
(-)
• Metastasis: (-)
• Corakan bronkovaskular cephalisasi (+)
3. Vaskular : Dilatasi aorta (-), vaskularisasi paru meningkat (+)
4. Trakea letak tengah(+)
5. Bronkus utama : normal
6. Hilus : menebal
7. Pleura: tidak ada penebalan pada pleura
8. Jaringan lunak: tak tampak sweelimg , tak tampak emfisema subkutis
Tulang intake, tak tampak fraktur
9. Mediastinum normal (+), pembesaran(-)
10. Sela iga kiri melebar (-)
10 Diafragma kanan: elevasi(-), tenting(-) bentuk Kubah flatening(-)
• diafragma kiri: elevasi(-), tenting(-) bentuk (Kubah) Flatening(-), tak ada udara
bebas di bawah diafragma, diafragma datar(-)
11. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam
12. Tampak kedudukan double lumen catheter baik

KESIMPULAN :
Kesan foto thorax :kardiomegali dengan edema paru 15
Kebutuhan kalori basal
• BB: 50 kg TB: 155 cm IMT: 20,8 kg/m2
• BEE pada wanita : 66,5 + (13,7x BB) + (5xTB)- (6,8xU)
= 66,5 + (13,7x 50) + (5x160) – (6,8x57)
= 66,5+685+800-387,6= 1.551,5 kkal

• TEE = BEE x faktor aktivitas x faktor stres

= 1.551,5 x 1,2 x 1,2 = 2233,44 kkal= 2200 kkal
• Kebutuhan KH : 70%x1500kkal=1050 kkal = 262,5gr
• Kebutuhan lemak : 30%x1500kkal= 450kkal = 50gr
• Kebutuhan protein : 0,6 x 50 = 30 gr prot = 120 kkal
 Ringkasan
- Sesak nafas
- Minum air lebih banyak dari biasanya.
- Sesak tidak berkurang bila pasien istirahat
- Cepat lelah walaupun aktifitas ringan
- Pucat , lemas
- Nafsu makan menurun
- Demam tidak ada
- Nyeri dada tidak ada
- Mual muntah tidak ada
- Batuk berdahak dan batuk darah tidak ada
- Bab dalam batas normal, bab hitam, Bab berdarah disangkal.
• Vital sign, TD : 150/90 mmHg, N: 105x/menit, RR: 32x/menit, SpO2 : 90 %: 36,7 °C

17
 Pemeriksaan Fisik:
• Vital sign, TD : 150/90 mmHg, N: 105x/menit, RR: 32x/menit, SpO2 : 90
%: 36,7 °C
• konjunctiva palpebra inferior pucat
• TVJ R+3cmH2O
• Rhonki basah halus diseluruh lapangan paru

• BB : 50 kg , TB : 160 cm, IMT : 19,53kg/m2 (Normoweight)

 lab : Anemia Hipokrom Mikrositer, hiperkalemia CTT : 2,25
 EKG: Sinus takikardi HR 105 x/I, LVH+LAE
 Ro thorax : Kardiomegali dengan udem paru

18
Daftar Masalah :

1. CKD stage V dengan edem paru akut

2. Anemia Berat Hipokrom Mikrositer
3. Hypertensive Heart Disease

19
±±

20
 1. CKD stage 5 dengan edema paru akut
Atas dasar:
1. Anamnesa:
 Sesak nafas berat
 Sesak tidak hilang aat istirahat
 Nafsu makan menurun serta lemas dan pucat.
 Hipertensi diketahui sejak 10 tahun, TD tertinggi 180 mmHg
 BAK sedikit frekuensi 1-2 x/hari, volume 1/3 aqua gelas

2. Pemeriksaan Fisik:
• Vital sign, TD : 150/90 mmHg, N: 105x/menit, RR: 32x/menit, SpO2 : 90 %: 36,7 °C
• konjunctiva palpebra inferior pucat
• TVJ R+3cmH2O
• Rhonki basah halus diseluruh lapangan paru
• BB : 50 kg , TB : 160 cm, IMT : 19,53kg/m2 (Normoweight)
3. Pemeriksaan penunjang:
Lab: hb (5,6) leukosit (10,8), Ur (298) Cr (19,2) Kalium(5,9) natrium ( 142), Chlorida (110), CCT : 2,25
Dipikirkan suatu CKD stage V dengan edema paru akut ec dd:
1. Hipertensi nefropati
2. PNC
• Rencana Terapi
• Non Farmakologis :
• Oksigen dengan CPAP
Diet Ginjal 1500kkal rendah garam+
protein 120 gram/hari
• Terapi invasif Hemodialisis
• Farmakologis :
• Drip Nitrogliserin mulai 5 meq/jam
titrasi dosis
• Drip furosemide 10mg/jam
• Lenal ace 2 x 169 mg
• Asam folat 2 x 400 mcg
• Kalitake 3x1 Saset
• Monitoring:
Balance cairan/hari (balance cairan
negatif 500 ml)
Foto Thorax AP
AGDA
Diagnostik :
urinalisa
USG Urologi
Edukasi
- Menjelaskan tentang keadaan penyakit pasien
saat ini, termasuk tentang Membatasi konsumsi
garam (< 1,5 gr/hari)
- Batasi jumlah minum perhari
- Batasi asupan buah
- Prognosis penyakit, bahwa penyakit gagal ginjal
ini tidak dapat disembuhkan dan dibutuhkan
kedisiplinan dan keteraturan dalam menjalani
hemodialisa.
22
23
Indikasi Hemodialisa (PAPDI 2016)
1. Kelebihan (overload) cairan ekstra selular yang sulit
dikendalikan dan/atau hipertensi
2. Hiperkalemia yang refrakter terhadap restriksi diet dan
terapi farmakologi
3. Asidosis metabolic yang refrakter terhadap pemberian
terapi bicarbonate
4. Hiperfosfatemia yang refrakter terhadap restriksi diit dan
terapi pengikat fosfat
5. Anemia yang refrakter terhadap pemberian eritropoitin
dan besi
6. Adanya penurunan kapasitas fungsional atau kualitas hidup
tanpa penyebab yang jelas
7. Penurunan berat badan atau malnutrisi terutama apabila
disertai gejala mual muntah atau adanya bukti lain
gastroduodenitis
8. Indikasi segera: Gangguan neurologis (neuropati,
ensefalopati, gangguan psikiatri), pleuritic/pleurokarditis
yang disebabkan oleh sebab lain, serta diatesis hemoragik
denan pemanjangan waktu perdarahan
24
ETIOLOGI CKD

25
26
Terapi CKD (PAPDI 2016)
• Pencegahan dan Terapi Terhadap Kondisi Komorbid
(gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak
terkontrol, infeksi traktus urinarius, obstruksi traktus
urinarius, obat-obatan nefrotoksis, dll)
• Menghambat Perburukan Fungsi Ginjal (hiperfiltrasi
Glomerulus)  Pembatasan asupan protein (LFG ≤ 60);
0,6-08 g/kgBB/hari (bila pasien belum hemodialisa) dan 1-
1,2g/kgbb/hr (bila pasien sudah hemodialisa)
• Mengatasi Hiperfosfatemia  pembatasan asupan fosfat
(terkandung dalam daging, susu, telur) dan pemberian
pengikat fosfat (garam kalsium, alumunium hidroksida,
garam magnesium)
• Pembatasan cairan dan elektrolit
2. Anemia Berat hipokromikrositter
Atas dasar
 Anamnesis
 Pucat
 tidak ada perdarahan
 Lemas dan lesu
 Riwayat transfusi darah tidak ada
 Pemeriksaan fisik
 Konjungtiva palpebra inferior pucat
 Bibir pucat
 Jantung : bising sistolik di semua
katup derajat 3/6
 Ekstremitas pucat
 Pemeriksaan penunjang
 Hb : 5,6 g/dL
 MCV/ MCH/MCHC : 76/26/33
Dipikirkan sebagai Anemia hipokrom
mikrositter, dengan kemungkinan
penyebab Penyakit Kronis (CKD)
Kebutuhan transfusi PRC
PRC = (10-5,6) x 50x4 = 1110 cc = 4kolf
Diagnostik :
SI/TIBC
Feses rutin
Urin Rutin
Monitoring
-Awasi perdarahan
Edukasi
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
kemungkinan penyebab anemia
• Menghabiskan porsi makanan yang telah
diberikan selama rawatan
• Menjelaskan reaksi tranfusi dan
penanganan bila terjadi reaksi tranfusi
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tranfusi dilakukan bila edema paru sudah
28
teratasi
29
30
31
32
Patofisiologi Anemia akibat PGK (PAPDI 2016)

33
 34
Sumber : Konsensus Manajemen Anemia Pada pasien GGK, 2001
 35
Sumber : Konsensus Manajemen Anemia Pada pasien GGK, 2001
3. Hipertensive heart disease
 Dipikirkan sebagai Hipertensive heart
 Anamnesis disease
 Hipertensi tidak terkontrol 10 tahun
 Cepat lelah dengan aktivitas ringan  Terapi :
 Riwayat minum obat antihipertensi namun Diet rendah garam <1,5 gr/hari
tidak teratur
Diltiazem tab 1x100mg
 Vital Sign : TD : 150/90 mmHg
 Diagnostik : Echocardiography
JPemeriksaan Fisik Jantung
• Palpasi :Ictus kordis teraba 1 cm lateral LMCS  Monitoring : Tekanan darah per hari
interkostal 6 kiri target TD <140/<90 mmHg
Perkusi
Diagnostik
• Batas kiri jantung : Pada 1 cm lateral LMCS 6 Urinalisa
• Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea
Parasternalis sinistra Edukasi
Hindari makanan yang terlalu asin
• Batas kanan jantung : Pada ICS 5 Linea Para
sternalis dextra Kontrol tekanan darah teratur
Minum obat antihipertensi teratur
Auskultasi Tidak merokok, latihan ringan
- Murmur 3/6 sistolik Menjelaskan komplikasi Hipertensi yang sudah
 EKG : sinus takikardi 105x/menit dengan terjadi yaitu gagal ginjal
LVH,+LAE
36
37
38
39
40
41
42
JNC 8
44
45
46
Terimakasih

47
Analisa gas darah
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
PH 7,418 7,35-7,45
pCO2 33,20 35-45
pO2 64 80-100
HCO3 21,7 23-28
Total CO2 22,7 23,2-27,6
BE -1,5 (-2) - (+2)
Saturasi O2 92,3 95-100

48