Morning Report

C3
21 September 2016
Seorang laki-laki 24 tahun masuk rumah sakit
R.D. Kandou di ruang C3 pada tanggal 21
September 2016

Keluhan Utama:
Sesak napas
 Anamnesis
Identitas
• Nama : Tn. LJ
• Umur : 24 tahun
• Status Pernikahan : Menikah
• Alamat : Wale Manguni Blok 12
• Suku/Bangsa : Minahasa
• Pekerjaan : Swasta
• Agama : Kristen Protestan
 Anamnesis
Keluhan utama : Sesak napas

Riwayat penyakit sekarang :

– Sesak napas sejak 1 minggu SMRS
– Demam (+) sejak 1 minggu SMRS
– Sakit kepala (+)
– Syok 1 minggu SMRS
– Nyeri dada kiri bawah (+) sejak 1 minggu SMRS
– Batuk (+), tidak berlendir sejak 1 minggu SMRS.
– Napsu makan minum (+)
– Keringat malam (-)
– Penurunan berat badan (+)
– Mual dan muntah (-)
– Belum BAB sejak 3 hari yang lalu.
– BAK biasa
 Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu :
– Riwayat trauma liver ± 30 tahun lalu
– DM, HPT, ginjal, jantung disangkal
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• T : 110/70 N : 103 R : 20 S : 38,5
• SpO2 : 97%
• BB : 56 TB : 167
• Kepala : CA (-/-), SI (-/-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Thoraks :
- Pulmo :
• Inspeksi : simetris, retraksi (-)
• Palpasi : stem fremitus kiri < kanan
• Perkusi : redup kiri ; sonor kanan
• Auskultasi : suara pernapasan vesikuler pada kiri < kanan,
Rh -/-, Wh -/-
- Cor :
• Inspeksi : IC tidak terlihat
• Palpasi : IC tidak teraba
• Perkusi : batas jantung kanan parasentralis dextra ICS 4
batas jantung kiri mid klavikula sinistra ICS 5
• Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur(-)
gallop(-)
• Abdomen :
– Inspeksi : datar
– Auskultasi : BU (+) normal
– Palpasi : lemas, NTE (-), NTSP (-)
H : ttb L : ttb
– Perkusi : Timpani
• Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
 Pemeriksaan Lab
• Leukosit 7100 • Basofil 0,7
• Eritrosit 5.01 • Eosinofil 1,6
• Hemoglobin 14.2 • Neutrofil 57,6
• Hematokrit 43% • Limfosit 24,2
• Trombosit 482.000 • Monosit 15,9
• MCH 28.1
• MCHC 33
• MCV 85
• LED 98
 Problem list
Anamnesis : Pemeriksaan Fisik : Pulmo
•Sesak napas • Palpasi : stem fremitus
•Demam kiri < kanan
•Batuk tidak berlendir (+)
• Perkusi : redup kiri ;
•Penurunan berat badan (+)
sonor kanan
• Auskultasi : suara
Pemeriksaan Lab : pernapasan vesikuler
• Trombosit 482.000 pada kiri < kanan, Rh -
• LED 98 /-, Wh -/-
• Diagnosis Umum :
–Efusi Pleura Sinistra susp. TB Paru
 Terapi
• O2 2- 4 l/m
• Proof pungsi pleura
• N-asetil sistein 3x1
• PCT 3 x 500 mg
 Planning
• Sputum BTA
• Foto Thorax
Chest X-
Ray
Thank You