Refresing Penanganan pasien

Kritis
RS Cenka
2019
 Definisi
• Sakit kritis adalah proses semua penyakit yang
menyebabkan ketidakstabilan fisologis yang
mengarah ke disabilitas/kecacatan atau kematian
dalam beberapa menit atau beberapa jam.

• Pasien yang kritis adalah pasien yang memiliki salah

satu risiko besar akan kematian, keparahan penyakit
harus dideteksi sejak awal dan mengambil langkah
yang tepat dalam menilai, mendiagnosis serta
penatalaksanaan.
 Gambaran klinik syok
a. Syok karena penurunan aliran darah
( syok hipovolemik, Syok kardiogenik)
:
- Pernafasan cepat
- Kulit dingin
- Denyut jantung > 100 x/mnt
- Tek sistolik < 100 mmhg
- Penurunan kesadaran
- oliguria
- Kegagalan multi organ
 b. Syok vasodilatasi ( syok septik,
syok anafilaktik ) :
• Pernafasan cepat
• Kulit hangat
• Denyut jantung > 100 x/menit
• Tek sistolik < 100 mmhg
• Penurunan kesadaran
• oliguria
• Kegagalan multi organ
 Pendahuluan
• Penanganan kegawatdaruratan intrafasilitas
pelayanan kesehatan dikategorikan berdasarkan
kemampuan pelayanan, sumber daya manusia,
sarana, prasarana, obat dan bahan medis habis
pakai, dan alat kesehatan.

• Untuk pelayanan kegawatdaruratan intrafasilitas

pelayanan rumah sakit, kategori pelayanan
kegawatdaruratan terdiri atas level I, level II, level
III, dan level IV
Pasien dibedakan menurut kegawatdaruratannya dengan
memberi kode warna :

• Kategori merah : prioritas pertama (area resusitasi) Pasien

cedera berat mengancam jiwa yang kemungkinan besar
dapat hidup bila ditolong segera.
• Kategori kuning : prioritas kedua (area tindakan) Pasien
memerlukan tindakan defenitif tidak ada ancaman jiwa
segera.
• Kategori hijau : prioritas ketiga (area observasi) Pasien
degan cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri
sendiri atau mencari pertolongan.
• Kategori hitam : prioritas nol Pasien meninggal atau cedera
fatal yang jelas dan tidak mungkin diresusitasi.
 Agar dapat menilai kondisi awal pasien gawat
darurat secara cepat dan tepat perlu dilakukan
anamnesis singkat dan pemeriksaan secara
sistematis terhadap adanya gangguan :

Trauma Non Trauma

• Airway (Jalan nafas) ● Circulation (Sirkulasi)
• Breathing (Pernafasan) ● Airway (Jalan nafas)
• Circulation (Sirkulasi) ● Breathing(Pernafasan)
• Disability (Neurologis) ● Disability (Neurologis)
Exposure (Permukaan tubuh)
 Pengelolaan Pasien
• Pendekatan pasien seperti anemesis, pemeriksaan fisik, kajian hasil
pemeriksaan, identifikasi masalah beserta penanggulangannya dan
informasi kepada keluarga.
• Observasi dan monitoring rutin -> EKG, tekanan darah arteri, CVP,
fungsi ginjal, neurologis, fungsi hati, ventilasi mekanis, sedasi dan
analgesia, nutrisi, kontrol infeksi
• Jalur intra vaskuler
• Intubasi dan pengelolaan trakea
• Pengelolaan cairan
• Perdarahan gastrointestinal
• Usia lanjut dan penyakit yang serius
• Pasien dirawat di ICU
Pasien Stasium akhir
Pasien/keluarga menolak
 Tanda – Tanda Pasien Kritis

Sistem
Respiratorik
• Henti nafas
• Jalan nafas tersumbat atau terancam
• tersumbat Stridor
• Frekuensi nafas < 8 x/mnt atau > 35 x/mnt
• Distress respiratorik (penggunaan otot
pernafasan tambahan,sulit berbicara)
• SPO2 < 90%
• Peningkatan Pao2 < 60 dengan Fi o2> 60
• % Peningkatan PcO2 > 50 dengan Fi o2
20%
 Sistem Kardiovaskuler

• Henti jantung
• Frekuensi nadi < 40x/mnt atau
• >140x/mnt TD Sistolik <100
• Asidosis metabolik
• Respon buruk terhadap resusitasi cairan
• Oliguria < 0,5 ml/kgBB ( Cek ureum,
kreatinin dan K+ )
 Sistem
Neurologik
• Jalan nafas tersumbat atau terancam
• tersumbat Refleks batuk atau menelan hilang
• Gagal mempertahankan Pa o2 dan Paco2 dalam batas
• normal Tidak dapat mengikuti perintah
• GCS < 10
• Penurunan kesadaran mendadak
• Kejang berulang atau
berkepanjangan
 Kasus
• Laki-laki usia 52 tahun mengalami akut respirasi
distres
• Vital sign : Temp. 98.8F, HR 120 bpm & regular, RR -
30pm, BP 140/90 mmHg
• Tidak ada tanda sianosis, JVP tidak meningkat
• Terlihat mengantuk, mudah dibangunkan, orientasi
baik
• Pada auskultasi, bunyi nafas berkurang secara bilateral,
Ronchi di seluruh paru-paru bilateral, pada perkusi
lapangan paru hipersonor
 Panggil bantuan
 Segera bentuk tim untuk tugas dan
tanggung jawab masing.
 Di evaluasi oleh senior untuk tindakan
resusitasi, managemen, dan inform consent
 STEP 2
Mulai initial assesmen dan resusitasi

• Periksa kelainan fisiologis sampai

mendapatkan diagnosis yang akurat.
• Untuk pasien dengan henti jantung dan
pernapasan, ikuti protokol ACLS.
• Untuk pasien dan penilaian hemodinamik
yang tidak stabil harus simultan sesuai "A B C"
 Oksigenasi
• Tubuh memerlukan Oksigen untuk
metabolisme
• Korteks serebral dapat mentoleransi hipoksia
hanya 3-5 menit, bila lebih dari itu akan terjadi
kerusakan permanen
• Tujuan ventilasi selama CPR adalah untuk
mempertahankan oksigen yang adekuat dan
pengeluaran karbon dioksida secukupnya.
 look, listen and feel
 Look
Lihat pergerakan
dada dan abdominal

 Listen and Feel

dengar dan rasakan
suara nafas dari mulut
dan hidung
 Karakteristik sumbatan
jalan nafas
• Inspiratory stridor terjadi bila ada
pembengkakan laring karena cedera inhalasi,
cedera langsung pd laring

• Expiratory wheeze : karena ada

obstruksi/penyempitan jalan nafas bag
atas
• Gurgling : Sumbatan oleh cairan.Bunyi
terdengar saat inspirasi & ekspirasi
• Snoring(mengorok) : karna sumbatan oleh
lidah, terdengar saat ekspirasi
Opening The Airway
 Head Position
Sniffing Position
Back Roll

Towel under
occiput
Obesit
y
 Manual Airway
Maneuvers: Head-
tilt/Chin lift
Manuver Head-tilt/Chin lift
• Dorong kepala kebelakang
• Angkat dagu kedepan
Teknik • Buka mulut
• pasien yg tidak sadar tanpa cidera cervikal-
Indikasi spine, dan untuk pasien yg tidak bisa
melindungi jalan nafasnya
Kontraindikasi •Pasien sadar
•Pasien dengan cidera cervikal-spine
• Tidak perlu alat
Keuntungan • Simple dan aman
• Non-invasive
• Head tilt berbahaya pada pasien trauma
Kerugian cervikal-spine
• Tidak melindungi pasien aspirasi
 CHIN LIFT

X
HEAD TILT

HEAD TILT never in head and neck trauma victims

 Jaw-thrust Without Head-
tilt
Manuver •Jaw-thrust without head-tilt

Teknik • Pertahankan posisi kepala netral

• Rahang tidak bergerak
• Cengkram dan angkat bawah dagu dan
belakang gigi
• Mulut dibuka
Indikasi •Untuk pasien yang tidak berespon,yg tidak bisa
melindungi jalan nafasnya,untuk pasien yang
mengalami trauma cervikal spine
Kontraindikasi
• Pasien sadar
• Pasien yang sulit buka mulut
Keuntungan •Tidak memerlukan alat
Simple
aman
Non-invasive
Bisa dilakukan pada trauma cervikal-spine
 Bisa dipakai berbarengan dengan cervikal-
Kerugian collarbisa dilakukan bila pasien berubah
• Tidak
menjadi sadar
 Sulit dilakukan pada jangka waktu yang
lama
 Sangat sulit dilakukan bersamaan dengan
memberikan ventilasi by ambubag
 Ibu jari harus tetap mempertahankan posisi
saat mempertahankan rahang pasien
 Tidak bisa melindungi dari aspirasi
JAW THRUST
 Bila tidak ada nafas
spontan dan nadi karotis
tidak teraba segera
lakukan RJP

30:2
 Resusitas Jantung Paru
• TUJUAN :
Upaya mengembalikan fungsi sistem sirkulasi dan pernafasan untuk
menjamin tercukupinya oksigenasi sel-sel terutama sel-sel otak &
jantung

Langkah-langkah
- Nilai kesadaran/respon
- Minta tolong ( aktifkan sistem gawat darurat )
- Circulation Support
- Airway control dan cervical control
- Breathing support
- Reevaluasi
Kesalahan-kesalahan seputar RJP :
- Posisi korban : Tidak terlentang
- Alas : lunak dan tidak rata
- Pemberian nafas yang tidak adekuat atau terlalu
cepat
- Posisi penolong tidak tepat
- Kompresi dada yang kurang atau terlalu cepat
- Jumlah pijatan dan bantuan nafas tidak sesuai

Penyulit dilakukan
RJP Fraktur Iga
Pneumotoraks
Hematotoraks
Luka dan memar
pada paru, hati dan
TERAPI OKSIGEN

Adalah memberikan sejumlah yang lebih dari

oksigen di atmosfir, dengan tujuan :
- menurunkan work of breathing
- mengembalikan hipoksemia
- mempertahankan Pao2 > 60 % dan
saturasi 90 % dengan cara
sederhana dan fio2 serendah
mungkin
Low flow
system : 1.Nasal
Canul
- diberikan bila tanpa tambahan O2,
sat O2 akan kurang.
- kecepatan aliran 1-4 l/mnt (< 5 l/mnt
)
- Jika pemberian > 5l/mnt akan
mengakibatkan iritasi lubang
hidung,pasien tidak nyaman
dan pemberian O2 tidak efektif
 2. Simple mask / Face
• mask Tanpa kantong
• reservoir
• Diberikan bila menggunakan nasal canule
Kebutuhan O2 pasien tidak tercukupi ( sat O2 <
• 90
• %/Pao2 < 60%)
Kecepatan aliran 5 – 8 l/mnt
LowFiO2
flowyang
highdihasilkan 40 % - 52
consentration
%RM (Rebreathing mask)
3.
• Digunakan untuk meningkatkan Pco2 pd pasien dgn Pco2
• rendah Memiliki reservoir tanpa valve yang berfungsi untuk -
Menampung Co2 hasil dari ekspirasi, sehingga co2 dapat terhirup
• kembali. Kecepatan aliran 8- 12/mnt
• Fio2 > 60 %
 4. NRM (Non Rebreathing Mask)
• Digunakan untuk meningkatkan Po2 ( pd pasien kadar
dgn tinggi>45 % Pco2
• Memiliki reservoir dengan 3 valve (one way valve ), 2 valve ekhalasi
(kiri dan kanan sungkup) membuka saat pasien ekspirasi dan menutup
saat pasien inspirasi. 1 valve direservoir membuka saat pasien inspirasi
dan menutup saat pasien ekspirasi.
• Kecepatan aliran 10-15
• L/mnt Fio2 80 %

High flow system

5. Ventury
• Mask
Digunakan untuk pasien yang kadar O2 tdk naik-
• naik Kecepatan aliran 4-10 L/ mnt
• Fio2 24 – 50 %
 6. Resusitor bag/ Manual
ventilation/ ambubag Kegunaan :

a. Menurunkan CO2 dengan membuat

hiperventilasi
b. Untuk memenuhi kebutuhan O2 pasien
yg apnea
c. Digunakan saat melakukan RJP
d. Meningkatkan TV
- Volume yg dihasilkan 1000 ml untuk
mendapat volume 500 ml bagging dilakukan
satu tangan atau ditekan hanya setengahnya
bila volume yg diberikan terlalu berlebih
akan menyebabkan hipotensi karena paru
yg
mengembang maximal akan menekan vena cava dan
menyebabkan penurunan venous return.
Self Inflating
Bag Mask
Ventilation
Alat – alat untuk membantu memasukkan o2 supaya maximal
:
1. ETT
a. ETT kingking
- Low pressure high volume
- Digunakan diruang ICU, maksimal 10-14 hr
- Dapat tertekuk sehingga posisi
tidak dapat diubah ubah

b. ETT non Kingking

- High pressure high volume
- Digunakan pada saat operasi terutama
dengan posisi ekstrim, didalamnya
terdapat
kawat sehingga tidak dapat tertekuk
- Digunakan hanya 1 x 24 jam
- Bila tergigit ETT ini tidak akan kembali
seperti semula
3. Nasofaringeal Tube
- digunakan untuk mempertahankan jalan
nafas pada pasien setengah sadar yg
masih ada nafas spontan
- tidak merangsang refleks muntah
- pengukuran : diukur dari hidung sampai
telinga
- kerugian : dapat menyebabkan iritasi jalan nafas
dan kerusakan mukosa nasal
4. Orofaringeal tube ( gudel )

- untuk mempertahankan jalan nafas pada pasien yg tdk

sadar
- berguna untuk mencegah lidah jatuh kebelakang
dan memudahkan melakukan suction
- Pengukuran diukur dari ujung bibir sampai sampai
telinga
 Oro-pharyngeal
tube

•Jangan digunakan jika masih ada reflex batuk dan refleks

menelan(GCS >10)
•Penggunaan yg salah dapat menggeser lidah ke hipofaring
sehingga menyebabkan sumbatan jalan nafas
 Pengendalian peningkatan tekanan
intrakranial (TIK)

• Pemantauan ketat terhadap pasien dengan

risiko edema serebral harus dilakukan dengan
memperhatikan perburukan gejala dan tanda
neurologik pada hari-hari pertama setelah
serangan stroke (kelas I, peringkat bukti B).
• Bila ditemukan tanda peningkatan TIK
berdasarkan klinis atau CT-scan, dapat
dipertimbangkan pemberian manitol.
 Pengendalian peningkatan tekanan
intrakranial (TIK)
• Tata laksana pasien dengan peningkatan tekanan
intrakranial meliputi :
(a) Tinggikan posisi kepala 20–300.
(b) Hindari penekanan vena jugular.
(c) Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik.
(d) Hindari hipertermia.
(e) Jaga normovolemia.
(f) Osmoterapi atas indikasi :
• Manitol 0.25–0.50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap 4–6
jam dengan target ≤ 310 mOsm/L. (kelas IV, peringkat bukti C).
Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali dalam sehari selama
pemberian osmoterapi.
• Kalau perlu berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB
 Hal yang perlu diperhatikan pada pasien
Stroke
• Pastikan pasien sadar atau tidak sadar
• Kesadaran (GCS : E4M6V5)
• Onset
• Tentukan SH atau SNH
• Kelemahan sisi mana
• Jangan pasang infus pada sisi yang lemah
• Evaluasi menelan
• Wajib EKG
 Kasus
Laki-laki usai 56 tahun penurunan kesadaran sejak
2 jam sebelum masuk RS, menurut pengakuan
keluaga, pasien sebelumnya nyeri kepala hebat
saat sedang menyapu, keluhan disertai muntah
menyembur 3 kali, anggota gerak kanan kurang
aktif daripada kanan, bicara meracau, kejang
disangkal
1. Tindakan yang pertama dilakukan?
2. Pemeriksaan penunjang
TERIMAKASIH