Assalamualaikum…Wr…Wb.

PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Oleh :

IRMA HASTUTI
NIM : 1904026045
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. S
 No. RM : 16-94-20
 Tgl Lahir : 10-06-1967
 Jenis Kelamin : Laki - Laki
 Tgl Masuk : - IGD 23-12-2019 pkl 11.01 WIB.
- Garuda 23-12-2019 pkl 15.00 WIB.
- UBS 24-12-2019 pkl 22.30 WIB
- ICU 25-12-2019 pkl 01.00 WIB
 DPJP : dr. Tjatur Budi Winarko, Sp.B
 Dokter Konsulen : - dr. Adithya
 - dr. Restu, Sp.PD - dr. Jusdiono, Sp.JP
- dr. Suryo, Sp.An - dr. Hendra,Sp.S
 Keluhan : Tidak bisa membuka mulut (os datang ke IGD mengeluh
tidak bisa membuka mulut, sesak ± 1 hari smrs keluhan
dirasa muncul mendadak. 7 hari yang lalu ps terjatuh
dari pohon dan kaki terkena anak tangga atau golok
sepanjang ±15 cm dan mendapat 17 jahitan).
 Diagnosa Primer : Trismus ec Susp Tetanus Grade III
 Diagnosa Sekunder : CKD Stage IV, Hiperkalemia.
 Riwayat Penyakit : Jantung, Hipertensi
 Riwayat Pengobatan : concor, furosemid, ramipril, amlodipin, as.folat,
na.bikarbonat, CaCo3
 Alergi Obat : Paramex, Antalgin
 INSTRUKSI MEDIS
dr.Tjatur, Sp.B
 Pasang IV line 2 line
 RL 2000 cc/ 24 jam
 Inj ceftriaxon 2x1
 Inj Metronidazole
3x500mg
 Inj Ketorolac 2x30mg
 Tetagam 10 vial
- 5 vial bolus
- 5 vial dalam D5%
 Bila kejang beri diazepam
20mg maksimal 140mg
dr.Restu, Sp.PD
 PO CaCo3 3x1
 PO As. Folat 3x1
 PO Bicnat 3x1
 Ketosteril 3x1
 IVFD D5 % + 12 u insulin
novorpid 16 tpm => bila
habis =>cek ulang elektrolit
 REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI

No. Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Waktu Ket

Pemberian Pemberian

1. Amlodipin 10 mg /24 jam Oral Pagi Lanjut aturan

pakai sama
2. Concor 2,5 mg /24 jam Oral Siang Lanjut aturan
pakai sama

3. Ramipril 10 mg ½ tab/ 24 Oral Sore Lanjut aturan

jam pakai sama

4. Furosemid 40 mg /24 jam Oral Pagi Lanjut aturan

pakai sama

5. Na. 500 mg /12 jam Oral Pagi & Sore Lanjut aturan
Bikarbonat pakai berubah

6. As. Folat 400 mcg /12 jam Oral Pagi & Sore Lanjut aturan
pakai berubah
 SUBJEKTIF
Tanggal Waktu Ruang Subjek

23/12/19 11. 01 IGD  Diagnosa : Trismus ec Susp Tetanus Grade III, CKD Stage IV, Hiperkalemia.
 Riwayat Penyakit : Jantung, Hipertensi

24/12/19 10.19 Garuda Keluhan Sulit Menelan, Sariawan

22.30 UBS  Pemasangan NGT

 Tindakan Operasi Debridement
 Badan Kaku

25/12/19 01.20 ICU  Post Op Debridement

07.00  Nyeri

07.15  Kejang

13.00  Pemasangan Catheter

26/12/19 07.00  Nyeri

14.30-18.15  Hemodialisa

27/12/19 07.00  Nyeri

07.30  Kejang
28/12/19 06.15  Kejang

07.00  Nyeri

13.50  Kejang ± 10 menit

20.05  Kesadaran Menurun

21.00  Intubasi & Pemasangan Ventilator

23.00  Pemasangan CVC

29/12/19 08.10  Kesadaran Menurun

 Terpasang NGT (Kotor)

19.40  Kesadaran Menurun

 E:1 V:1 M;1

19.43  Bradikardi

19.50  Resusitasi Jantung

 Mata Midriasis Maksimal
 EKG Flat
20.03  Pasien Dinyatakan Meninggal
 OBJEKTIF
Garuda
IGD
24/12/19
23/12/19  GCS : E: 4 V: 5 M: 6
 GCS : E: 4 V: 5 M: 6  TD : 150/83 mmHg
 RR : 21x/menit  Nadi : 90x/menit
 SpO2 : 98 %  RR : 24x/menit
 Nadi : 96x/menit  Suhu : 36°C
 SpO2 : 96 %
 Suhu : 36,1°C
 TD : 159/70 mmHg UBS
 Pupil : 3mm/3mm
24/12/19
 RC :+
 GCS : E: 4 V: 5 M: 6
 TD : 156/93 mmHg
 Nadi : 116x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36°C
 SpO2 : 95 %
Ket : RC : Refleks Cahaya
 LANJUT
OBJEKTIF

TRANSFER
UBS ICU
25/12/19 25/12/19
 GCS : E: 4 V: 5 M: 6  GCS : E: 4 V: 5 M: 6
 TD : 129/78 mmHg  TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 83x/menit  Nadi : 87x/menit
 RR : 16x/menit  RR : 16x/menit
 Suhu : 36°C  Suhu : 36°C
 SpO2 : 98 %  SpO2 : 98 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Pemeriksaan
23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 29/12
Indikator Nilai Normal

KIMIA
Faal Ginjal
Ureum 10-50mg/dl 123 - 184 239 200 -

Kreatinin 0,6-1,1 mg/dl 3,9 - 4,4 5,5 5,8 -

Diabetes
Glukosa Sewaktu < 120 mg/dl 84 - - - 130 -

Elektrolit
Na 136-149 146 142 144 132 137 131

K 3,5-5,2 6,7 5,9 8,2 5,3 5,8 6,8

CL 95-105 111 112 109 99 102 98

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 11,7-15,5gr/dl 11,7 - 10 - 10,2 8,4

Lekosit 3600- 12600 - 15900 - 16900 16700

11000/mmm3
Hematokrit 35-47% 33 - 28 - 30 23

Trombosit 150-440 270 ribu - 249 ribu - 228 ribu 220 ribu
ribu/mm3
 ANALISA GAS DARAH (29/12/19 00.27)
No. Indikator Nilai Normal Hasil Pemeriksaan
1. Suhu 36-37.2⁰C 36,6
2. PH 7.37-7.43 7,288
3. PCO2 38-42 mmHg 28
4. O2 70-99 mmHg 76,7
5. Saturasi O2 95-99 % 93,7
6. Konsentrasi O2 - 17,7
7. Base Excess/BE - -13,3
8. Buffer Base/BB - -11
9. HCO3 22-28 mEq/L 13,6
10. TCO2 - 14,5
11. SBC - 15,8
12. A - 677,7
13. A-a-Do2 - 601,1
14. a/A - 0,1
15. Po2/FiO2 - 78,7
 PEMERIKSAAN GDS

Jam GDS Jam GDS Jam GDS Jam GDS Jam GDS Jam GDS
24/12 25/12 26/12 27/12 28/19 29/19
01.00 98 01.30 119 01.00 121 06.00 136 06.00 77 06.00 201

01.30 133 06.00 99 06.00 132 12.00 135 09.00 132 09.00 211

07.30 104 12.00 94 12.00 139 18.00 97 12.00 124 12.00 395

13.30 112 18.00 108 18.00 95 24.00 357 18.00 131 18.00 63

19.30 136 24.00 55 24.00 112 - - 24.00 122 - -

GDS Normal < 120 mg/dl

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

THORAX
23/12/19 (14:49:38) EKG
 Cor : CTR > 50% 23/12/19 (11:17:44)
 Hilus Baik
 Paru : Atelektasi Plate Kiri Bawah.
 Atrial Fibrilation
 Diafragma Kanan Licin
 Sinus Costofrenikus Kanan Lancip  ST-T : Abnormality (Lat)
 Sinus Costrofenikus Kiri Tumpul
 Kesan : - Kardiomegali
- Atelektasi Plate Paru Kiri
- Effusi Pleura Kiri
Monitoring TTV
29/12/19 (15:50:38)
(Tanda-Tanda
 Kardiomegali Vital)
 Bendungan Paru & Effusi Pleura Bilateral,
Terutama Dextra.
 Indikator Jam Tanggal
23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 29/12
01.00 - - 169/88 160/80 124/85 168/89 132/83

02.00 - - 187/105 158/78 135/81 145/88 146/72

03.00 - - 179/99 142/84 135/82 155/86 155/85

04.00 - - 178/97 149/80 130/82 160/90 138/62

05.00 - - 181/98 144/80 130/85 163/92 147/76

(120/80 mmHg)

06.00 - - 172/98 140/82 128/89 170/96 148/76

TD

07.00 - - - - - - -

08.00 - - 150/80 171/80 124/77 160/80 142/78

09.00 - - 178/86 180/86 113/86 170/90 135/76

10.00 - - 156/82 190/96 164/89 181/96 125/60

11.00 159/70 - 173/85 208/104 127/83 159/87 136/64

12.00 - - 146/91 159/80 118/80 147/84 127/82

 Indikator Jam Tanggal

23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 29/12

13.00 - - 140/80 168/86 118/72 140/85 120/80

14.00 - - 146/81 120/75 161/93 132/73 125/75

15.00 - 150/83 122/76 117/51 170/94 136/73 87/50

16.00 - - 137/72 113/50 177/96 138/74 92/55

17.00 - - 138/73 121/60 218/100 146/80 79/47

(120/80 mmHg)

18.00 - - 135/81 113/85 190/102 135/79 78/46

TD

19.00 - 135/72 115/79 112/84 191/97 113/78 -

20.00 - 151/96 118/69 116/82 209/112 103/68 -

21.00 - 156/93 147/85 115/83 205/110 108/58 -

22.00 - 156/93 157/80 121/84 199/98 112/68 -

23.00 - - 148/78 111/73 167/86 118/82 -

24.00 - 129/78 140/80 143/80 167/86 102/90 -

 Indikator Jam Tanggal
23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 29/12
01.00 - - 36°C - - - -

02.00 - - - - - - -

03.00 - - - - - - -

04.00 - - - - - - -

05.00 - - - - - - -
(36-37.2⁰C)

06.00 - - - - - - -
Suhu

07.00 - - - - - - -

08.00 - - 37,3°C 36°C 36°C 36°C 37,7°C

09.00 - - - - - - -

10.00 - 36°C - - - - -

11.00 36,1°C - - - - - 38°C

12.00 - - - - - - -
 Indikator Jam Tanggal
23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 29/12
13.00 - - - - - 36°C -

14.00 - - - - - -

HEMODIALISA
15.00 - 36°C - - - 37,7°C

(36°C)
16.00 - - - - - -

17.00 - 36,2°C - - - -
(36-37.2⁰C)

18.00 - - - - - -
Suhu

19.00 - 36°C - - - - -

20.00 36°C 36°C - - - - -

21.00 - 36°C - - - - -

22.00 - 36°C - - - - -

23.00 - - - - - - -

24.00 - 36°C - - - - -
 Indikator Jam Tanggal
23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 29/12
01.00 - - 98 98 101 106 70

02.00 - - 105 104 102 108 76

03.00 - - - 105 100 103 96

04.00 - - - 106 105 102 98

05.00 - - - 107 107 100 100

(60-100x/menit)

06.00 - - - 108 105 104 100

Nadi

07.00 - - - - - - -

08.00 - - 100 97 97 111 83

09.00 - - 107 98 100 113 95

10.00 - - 90 99 108 100 107

11.00 96 - 118 100 108 110 123

12.00 - - 115 98 106 108 120

 Indikator Jam Tanggal
23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 29/12
13.00 - - 104 96 118 100 121

14.00 - - 100 99 102 100 125

15.00 - 90 97 100 110 96 114

16.00 - - 103 107 112 98 120

17.00 - - 102 113 118 99 113

(60-100x/menit)

18.00 - - 98 112 118 93 118

Nadi

19.00 - 52 97 104 119 92 -

20.00 - 100 98 104 118 97 -

21.00 - 116 98 100 120 75 -

22.00 - - 99 101 113 76 -

23.00 - - 98 97 107 80 -

24.00 - - 108 100 115 71 -

 Indikator Jam Tanggal
23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 29/12
01.00 - - 95% 96% 98% 97% 100%

02.00 - - 95% 96% 98% 96% 99%

03.00 - - 95% 96% 98% 96% 99%

04.00 - - 95% 96% 98% 96% 97%

05.00 - - 95% 97% 98% 96% 97%

(95-99%)

06.00 - - 95% 97% 98% 96% 97%

Saturasi

07.00 - - - - - - 95%

08.00 - - 95% 94% 98% 94% 93%

09.00 - - 96% 95% 97% 96% 92%

10.00 - - 96% 94% 97% 95% 95%

11.00 98% - 96% 94% 97% 96% 92%

12.00 - - 96% 94% 97% 96% 83%

 Indikator Jam Tanggal
23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 29/12
13.00 - - 97% 94% 95% 96% 80%

14.00 - - 97% 95% 96% 95% 67%

15.00 - 98% 97% 96% 95% 97% 66%

16.00 - - 95% 96% 97% 95% 68%

17.00 - - 97% 97% 98% 95% 67%

(95-99%)

18.00 - - 97% 94% 98% - -

Saturasi

19.00 - 96% 95% 95% 98% - -

20.00 - 95% - 96% 98% - -

21.00 - 95% 96% 95% 98% 100% -

22.00 - - 96% 98% 94% 97% -

23.00 - - 96% 98% 96% 98% -

24.00 - - 96% 98% 96% 99% -

 Indikator Jam Tanggal
23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 29/12
01.00 - - 13 10 11 14 25

02.00 - - 11 10 11 15 15

03.00 - - 15 10 12 11 18

04.00 - - 14 10 12 14 16

05.00 - - 13 10 12 13 16
(14-20x/menit)

06.00 - - 16 10 - 11 15
RR

07.00 - - - - - - 25

08.00 - - 14 12 10 18 14

09.00 - - 14 20 12 19 18

10.00 - - 15 18 12 20 16

11.00 21 - 18 19 11 21 17

12.00 - - 19 10 18 22 29
 Indikator Jam Tanggal
23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 29/12
13.00 - - 10 14 18 19 20

14.00 - - 10 15 18 18 20

15.00 - 24 10 15 17 19 21

16.00 - - 11 18 18 20 21

17.00 - - 11 16 11 19 21
(14-20x/menit)

18.00 - - 11 16 18 - -
RR

19.00 - 18 11 17 17 - -

20.00 - 20 11 20 18 - -

21.00 - 20 11 19 19 21 -

22.00 - - 11 11 10 25 -

23.00 - - 12 11 11 24 -

24.00 - - 12 12 11 22 -
 TERAPI SELAMA PERAWATAN

No Nama Obat Frek 23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 29/12

NON PARENTERAL

1 CaCo3 /8 Jam Sr P, Si, Sr P, Si, Sr P, Si, Sr P, Si, Sr P, Si, Sr Si, Sr

500mg
2 Na. /8 Jam Sr P, Si, Sr P, Si, Sr P, Si, Sr P, Si, Sr P, Si, Sr Si, Sr
Bikarbonat
500mg
3 Asam Folat /8 Jam Sr P, Si, Sr P, Si, Sr P, Si, Sr P, Si, Sr P, Si, Sr Si, Sr

4 Ketosteril /8 Jam M P, Si, Sr P, Si, Sr P, Si, Sr P, Si, Sr P, Si, Sr Si, Sr

5 Amlodipin /24 Jam - P - - - - -

10mg
6 Concor 2,5mg /24 Jam - Si - - - - -

7 Ramipril 5 mg /24 Jam Sr Sr - - - - -

8 Furosemid /24 Jam - - - - - - -

40mg
9 Lisinopril /24 Jam - - - - P P -
10mg
10 Diovan 80mg /24 Jam - - - - Sr Sr -

11 Sucralfate Ekstra - - - - - Si -
susp 100 ml
No Nama Obat Frek 23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 29/12
PARENTERAL
1 Ca. Gluconas Si - - - - - P (ekstra)

2 Diazepam 20mg k/p - - P - P P , Si -

Diazepam 10mg /8 Jam - - Si, M P, Si, M Si, M - -

3 Ceftriaxon 1 gr /12 Jam Sr , M Sr, M P, Sr P, Sr P, Sr P, Sr Sr

4 Ketorolac 30mg /12 Jam Sr , M Sr, M - - - - -

5 Tetagam -5 vial M - - - - - -
bolus (ekstra)
-5 vial
dlm D5%

6 Notrixum - - - - - - Si (ekstra)

7 Dobutamin - - - - - - Si (ekstra)

8 Tramadol /8 Jam - - Si P, Sr, M P, Sr, M P, Sr, M -

9 Miloz 2,5 mg - - - - - - Si (ekstra)

Miloz Si 1mg/jam

10 Ranitidine - - P, Sr P, Sr P, Sr P, Sr Sr
25mg/ml
11 Vascon - - - - - M STOP

12 Rocurarium bromid - - - - - - Si 10mg/jam

No Nama Obat Frek 23/12 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 29/12
PARENTERAL
13 Ondansetron 8mg - - P, Sr, M P, Sr, M P, Sr, M Sr Si
14 Omeprazole 8mg/jm - - - - - Si
15 Phytomenadion - - - - - P, Si, M Si
10mg/ml
16 As. Traneksamat - - - - - P, Si, M Si
500mg/5ml
17 Nupovel - M - - - - -
(Ekstra)
INTRAVENA
1 RL 500 ml Si     Si (RL + -
MgSO4 15
cc) 6 jam
ekstra
2 D5% + 12 unit Si - Sr Sr Sr STOP
insulin 16 tpm
D5% + Diazepam - - M Sr Sr STOP
20mg
3 D40 2 fls + 10 unit - - M - P (Tanpa - P (insulin 2
insulin Insulin) unit) ekstra
4 Metronidazole /8 Jam Si, M P, Sr M P, Sr, M P, Sr, M P, Sr, M P, Sr, M P, Sr
500mg
5 NaCl 0,9% 100cc - - - - - Si (30 -
+MgSO4 40% menit
10cc ekstra)
6 Nephrosteril 1 /24 - - Sr Si si Si Si
kolf Jam
 DRUG RELATED PROBLEM

- Tidak tepat obat

+ Tidak tepat dosis

+ Ada indikasi tanpa obat

- Ada obat tanpa indikasi

+ Interaksi obat

+ Gagal Terapi

+ ROTD

- Duplikasi Pengobatan
 ASSESMENT & PLANNING

A: Penggunaan bersama ramipril, lisinopril (antihipertensi gol. ACEI) dengan

diovan/ valsartan (gol. ARB) dapat meningkatkan resiko hiperkalemia, hipotensi
dan disfungsi ginjal karena efek aditif/sinergis pada sistem renin angiostensin
P: Mohon dipertimbangkan untuk monitoring kalium, TD, ureum & kreatinin
A: Pada tanggal 27/12 TD pasien cenderung tinggi pada sore hari, pemberian
antihipertensi diovan 80 mg tidak berhasil dalam menurunkan TD pasien
P: Mohon dipertimbangkan untuk menaikkan dosis diovan menjadi 160mg dengan
penggunaan ekstra, kemudian monitoring TD pasien
A: Pada tanggal 29/12 GDS pasien diatas normal pada pukul 09.00 GDS 211 &
12.00 GDS 395
P: Mohon dipertimbangkan untuk pemberian insulin
A: Penggunaan ceftriaxone memiliki efek samping dapat menimbulkan
trombositosis
P: Mohon dipertimbangkan untuk monitoring trobosit dan berikan bersama anti-
trombositosis jika trombosit meningkat
A: Penggunaan ceftriaxone bersama infus RL dapat meningkatkan kadar
ceftriaxone dalam plasma sehingga meningkatkan toksisitas dari ceftriaxone
P: Mohon dipertimbangkan untuk memberi interval waktu penggunaan ceftriaxone
dan infus RL untuk mengurangi kemungkinan terjadinya toksisitas
 SEKIAN & TERIMAKASIH

WASSALAMUALAIKUM…WR…WB