DEATH CASE

CHRISTMAS J. SUATAN, MD
IDENTITAS

 Nama : Ny. SM
 Umur : 44 tahun
 Pendidikan : -
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Komo Luar Lk. III, Kec. Wenang
 Suku : Minahasa
 Agama : Islam
 MRS : 12 Juli 2018 pkl. 10.28 WITA
 RIP : 15 Juli 2018 pkl. 12.10 WITA
 ANAMNESIS

 Keluhan Utama : Sesak Napas

 Riw. Penyakit Sekarang:
 Sesak napas dirasakan mengganggu aktivitas sejak 1 bulan yang lalu dan
memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
 Sesak tidak berkurang dengan istirahat.
 Batuk dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, batuk
berdahak warna putih kekuningan, bercampur darah. Pasien sudah
mengalami batuk sejak sekitar 1 bulan yang lalu.
 Lemah badan dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
menurut keluarga pasien, nafsu makan pasien menurun dan mulai malas
makan sejak 2 minggu yang lalu
 Panas (-)
 Riw. Penyakit Dahulu :
 Riw. Dirawat di RSU Pancaran Kasih GMIM Manado dengan
diagnosa Efusi Pleura Sinistra + DM Tipe 2, 1 bulan yang lalu.
 (18/06-18) Foto Thorax PA
Kesan  TB Paru dengan efusi pleura kiri masif
disertai komponen ateletaksis paru kiri.
 Riw. Periksa di Poliklinik MDR RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado 11
hari yang lalu.
 TB Paru (+) sementara pengobatan sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit.
 DM Tipe 2 (+) sejak 1 bulan yang lalu, terkontrol dengan obat
Metformin 500mg 3x1 tablet. Terakhir minum 1 hari sebelum masuk
rumah sakit.
 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 130 x /menit
Respirasi : 40 x/menit
Suhu Badan : 36,4 0c
SpO2 : 66%
 Kepala : Mesocephal
 Mata : Pupil isokor Ø 3mm kiri = kanan,
Conjungtiva anemis -/-
Sclera ikterik -/-
 Paru : Sp.Vesikuler +/↓ , Rh +/++,
Wh -/-
 Jantung : SI-II normal, Takikardia (+),
Bising (-)
 Abdomen : Datar, Peristalik usus (+) normal,
Lemas, NTE (+),
Hepar dan Lien tidak teraba
 Ekstremitas : Akral hangat, Edema -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 GDS Stick : 233 (pkl. 11.00 WITA)

 Laboratorium (12/07-18)
 Hb : 11.20
 Leukosit : 21100
 Hematokrit : 35.3%
 Eritrosit : 4.32 x 106
 Trombosit : 365000
 Natrium : 129
 Kalium : 3.7
 SGOT : 10
 SGPT :6
 Ureum : 18
 Kreatinin : 0.40
ASSESMENT

 Dispneu ec. Susp. Efusi pleura bilateral dengan

infeksi sekunder
 TB Paru on treatment
 DMT2
 Hiponatremia
 PENATALAKSANAAN

 Non medikamentosa:
 Posisi bed semifowler
 Medikamentosa:
 O2 15 lpm via non-rebreathing mask
 Venflon
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV (ST)
 inj. Ranitidin 2x1 amp IV
 Bicnat 3x2 tab PO
 Pkl. 10.50 WITA  Lapor DPJP, advis :
 Tx lanjut
 Cek lab lengkap
 Obat TB stop USW
CPPT 12/07-18
(Pindah Ruang Rawat Pav. Hana)

 S : Panas 2 hari, SUH (+)  P:

 O : KU : sedang, Kes : CM
 IVFD NaCl 0.9% 14 gtt/mnt
 TD : 130/90 mmHg
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
N : 88 x/menit
(skintest)
RR : 32 x/menit
 Inj. Ranitidin 2x1 amp IV
SB : 37,3°C

 Pulmo : SP vesikuler, Rh (+/+),  Sucralfat syr. 3xC1 PO

Wh (-/-)  Metformin 3x500mg PO
Cor : Bising (-)

 Thorax Photo PA
 Abd: lemas, BU (+) normal, NTE (+)

 Extr: edema -/-

 A:

 DM Type 2

 Hiponatremia Ringan

 Susp. TB Paru + Bacterial Infection

CPPT 13/07-18

 S : Panas 3 hari  P:
 O : KU : Sedang, Kes : CM
 IVFD Valamin : Futrolit :
 TD : 120/80 mmHg D5%  20 gtt/mnt
N : 88 x/menit
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
RR : 24x/menit (H2)
SB : 37,2°C
 Inj. Ranitidin 2x1 amp IV
 Pulmo: SP vesikuler ka > ki,
 Sucralfat syr. 3xC1 PO
Rh (+/+)
 Metformin 3x500mg PO
 Abd: BU (+) normal, NTE (+)
 A:  Cek hasil Thorax Photo PA
 DM Type 2 Kesan  TB Paru
 Hiponatremia ringan
 Susp. TB Paru + Bacterial
Infection
CPPT 13/07-18
(Dokter Jaga Malam)
 S : sesak (+), GDS stick 286
 O : RR 30 x/mnt, SpO2 89%
 Tho : Rh (+/+)
 P:
 O2 6-8 lpm via simple mask
(pasien menolak, ttd
penolakan)
 Nebulizer Ventolin 1 resp +
2cc NaCl 0.9% (pasien
menolak, ttd penolakan)
 Inj. Dexamethasone 1 amp
IV (extra)
CPPT 14/07-18

 S : Sesak napas (+),  P:

Batuk (+)  IVFD Futrolit : D5% : Valamin
 O : KU : sedang, Kes : CM  20 gtt/mnt
 TD : 130/80 mmHg  Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV (H3)
N : 80 x/menit  Ranitidin inj 2x1 amp IV
RR : 20x/menit  Sucralfat syr. 3xC1 PO
Sb : 36°C  Metformin 3x500mg PO
 Pulmo : Rh (+/+)
 A:
 TB Paru + sekunder
infeksi
 DM Type 2
 Hiponatremia Ringan
CPPT 15/07-18

 S : Sesak (+), Batuk (+)↓

 P:
 O : KU : sedang, Kes : CM

 TD : 130/90 mmHg
 OAT lanjutkan
N : 88 x/menit  IVFD Valamin : Futrolit :
RR : 28x/menit D5%  20 gtt/mnt
SB : 36,5°C
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
 Kep : CA (-/-), SI (-/-)
(H4)
 Cor : SI-II regular,

murmur (-), gallop (-)  Inj. Ranitidin 2x1 amp IV

Pulmo : Rh (+/+),Wh (-/-)

 Sucralfat syr. 3xC2 PO
 Abd : supel, BU (+) normal, NTE (-)

 Ext : hangat, edema (-/-)  Metformin 3x500mg PO

 A:  Vit. B6 2x1 tab PO
 TB Paru

 DM Type 2

 Hiponatremia Ringan
CPPT 15/07-18
(Dokter Jaga Pagi)

 Pkl.11.50 WITA
S : apnoe (+)
O : TD tidak terukur, N tidak teraba,
N.Carotis tidak teraba
 Dilakukan RJP 2 siklus
 Pkl. 12.05 WITA
 Inj. Epinephrine 1 amp IV
 Dilakukan RJP 2 siklus
 Pkl. 12.10 WITA
 O : Kep : Pupil midriasis ki = ka, RC -/-
Leh : N.carotis tidak teraba
Tho : Cor : HR (-)
Pulmo : SP (-)
Ext : Akral dingin
 Pasien dinyatakan meninggal dihadapan keluarga dan perawat
 COD : Respiratory Failure ec. TB Paru relaps + sekunder infection
TERIMA KASIH