PRESENTASI KASUS

MELATI

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

Pembimbing :
dr. Kurniawati Arifah, M.Sc., Sp.A
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2018
 IDENTITAS

 Nama : By. Ny. S. K.

 Jenis Kelamin : Laki-Laki

 Tgl lahir/umur : 8-1-2018/1 hari

 Alamat : Kedungwringin RT06/05 Patikraja, Banyumas

 Tgl masuk melati : 9-1-2018 pukul 00.30

 Tanggal periksa : 9-1-2018 pukul 05.00

 ANAMNESIS
 KU : Nafas Cepat
 KT : Kebiruan pada kedua kaki dan tangan, suhu dingin
 Bayi lahir tanggal 8-1-2018 pukul 17.55 di RSMS dari ibu G3P2A0 usia 32 tahun hamil 33
minggu + 2 hari secara SC. Ketuban pecah 1 menit sebelum bayi lahir warna jernih
 Pasien tidak langsung menangis, kemudian dilakukan tindakan menghangatkan,
memposisikan dan membersihkan jalan napas dengan suction, keringkan dan rangsang
taktil, kemudian memposisikan kembali. Masih didapati kebiruan di kaki dan tangan, serta
nafas cepat. kemudian diberikan O2, kebiruan pada kaki dan tangan sedikit menghilang, bayi
menangis pelan, terdapat nafas cuping hidung (+) dan retraksi subcostal.
 A/S 5-6-7, BBL 2285 gram, PB 44 cm, LK 31 cm, LD 29cm, anus (+), kelainan (-).
 FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)

Faktor Ibu Faktor Bayi Faktor Plasenta

• Riwayat infeksi • Riwayat asfiksia • Riwayat plasenta
intrauterin (+) perinatal (+) previa berdarah (+)
• Riwayat multipara (+) • Riwayat persalinan • Riwayat lilitan tali
• Riwayat ibu hamil dengan tindakan (+) pusat (-)
usia tua (+) • Riwayat preterm (+) • Plasenta tua (-)
• Riwayat ibu DM (-) • Bayi BBLR (+) • Plasenta tidak
• Riwayat kelahiran • Riwayat trauma lengkap (-)
anak kandung dengan persalinan (-)
RDS (-) • Riwayat air ketuban
keruh, purulen,
bercampur mekonium (-)
 lupa lupa
lupa lupa

40 th 32 th

59 th 40 th 37 th 35 th

35th 32th
Keterangan
Pasien
9th 2 th 1 hari
Meninggal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga
(yang diturunkan) (yang ditularkan)

• Riwayat hipertensi (-) • Riwayat infeksi intrauterin (+)

• Riwayat penyakit jantung (-) • Riwayat hipertensi pd kehamilan (-)
• Riwayat penyakit paru-paru (-) • Riwayat ketuban pecah dini (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat alergi (-)
RIWAYAT PRIBADI

pre-natal natal post-natal

o G3P2A0 o Bayi laki-laki o Kebiruan (+)
usia 33 tahun o Lahir sectio UH 32 o Merintih (+)
o ANC tidak rutin mgg+2 hari o Infeksi (+)
o Riw. Infeksi (+) o Bayi tidak langsung o Kuning (-)
o Riw. Plasenta previa menangis A/S 5-6-7 o Sesak (-)
berdarah (+) o BBL: 2285 mg
o KPD (-) o PB: 44 cm
o HT kehamilan (-) o LK: 31 cm
o LD: 29 cm RIWAYAT MAKANAN
ASI belum diberikan
 VAKSINASI DASAR ULANGAN

JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT

BCG - MMR : -
DPT - KESIMPULAN :
Belum dilakukan
POLIO - imunisasi dasar
HEPATITIS -

CAMPAK -

HiB -
Riwayat Penyakit Dahulu Sosial, Ekonomi, Lingkungan
o Ayah bekerja
- sebagai karyawan
SD, ibu bekerja
sebagai ibu rumah
tangga
o Pendapatan
ekonomi keluarga
per bulan: Rp
2.500.000, -
o Kesan: sosial
ekonomi menengah
ANAMNESIS SISTEM
o Sistem Kardiovaskuler : sesak
o Sistem Respirasi : nafas cepat, retraksi otot-otot pernapasan (minimal),
merintih
o Sistem Saraf : tidak ada keluhan
o Sistem GIT : tidak ada keluhan
o Sistem Urogenital : tidak ada keluhan
o Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
o Sistem Integumentum : kulit tangan dan kaki kebiruan, dingin
 PEMERIKSAAN FISIK (8/1/2018)
Keadaan Umum / gerakan:
tampak sesak/menangis lemah/gerakan hipoaktif
Vital Sign:
HR: 168 x/menit, reguler
RR: 62 x/menit, reguler
S: 35,4 °C

Status Gizi & Antopometri

• Neonatus laki-laki usia 0 hari, BBL 2285 gram, PB 44 cm, LK 31 cm, LD 29cm
• Ballard score  20, sesuai UK 32 minggu
• Kurva Lubchenko  sesuai masa kehamilan
• KESAN GIZI: BBLR, sesuai masa kehamilan
 Kepala : mesocephal, ukuran 31 cm
 Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
 Ubun-ubun : belum menutup, datar
 Wajah : simetris, tidak ditemukan parese n. cranialis
 Mata : palpebra edema -/-, konjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor, diameter pupil 3 mm/3 mm, Reflek Cahaya +N/+N,
 Hidung : discharge (-), Napas Cuping Hidung (+/+)
 Telinga : dicharge -, tulang rawan terbentuk sempurna
 Mulut: : sianosis (-), mukosa basah (+), reflek menghisap (-)
 Leher : KGB cervical tidak teraba, deviasi trachea (-)
Dinding dada : simetris (+)
Jantung :
Inspeksi : ic tidak tampak
Palpasi : ic di sic v lmcs tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung
kanan atas SIC II LPSD
kanan bawah SIC IV LPSD
kiri atas SIC II LPSS
kiri bawah SIC V LMCS
Auskultasi : HR : 168x/mnt, ireguler, s1>s2,mur-mur (-), gallop (-),

Paru
Inspeksi : simetris (+), retraksi (+) subcostal minimal
Palpasi : ketinggalan gerak (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : SD vesikuler +/+ menurun, RBK -/-, RBH -/-, Wh -/,
grunting (+)
Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi : timpani
Palpasi : tegang, NT (-), nyeri tekan suprapubik (-), undulasi (-)

o Hati : sdn
o Limpa/lien : sdn
o Genital : tak ada kelainan
o Anus/sekitar : (+) normal
o punggung./vertebra : tak ada kelainan
o Kulit: ikterik (-) anemis (-) sianosis (+) menghilang dengan O2, eritema (-)
o Ekstremitas: edema (-/-/-/-) sianosis (+/+/+/+) menghilang dengan O2
 The New Ballard Score
Posture (2) Square Window (1)
Arm Recoil (2) Popliteal Angle (1)
Scarf Sign (2) Heel To Ear (2)
Kulit (1) Lanugo (2)
Permukaan Plantar kaki (1) Mata dan telinga (3)
Jenis Kelamin : laki-laki (1) Aerola mamae (2)

Kesimpulan: Ballard Score 20  sesuai masa kehamilan 32 minggu

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(9-1-2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Hitung Jenis Leukosit
Darah Lengkap Basofil 0,5 0–1%
Hemoglobin 14,4 (L) 15,2-23,6 g/ dL Eosinofil 0,4 (L) 1–5%
Leukosit 12340 9400-34000 U/L Batang 3,3 0–8%
Hematokrit 46 44–72 % Segmen 40,9 17 – 60 %
Eritrosit 4,6 4,3–6,3 ^6/uL Limfosit 49,2 20 – 70 %
Trombosit 232000 217.000– 497.000 Monosit 5,8 1 – 11%
/Ul Granulosit 5450,0 (H)
MCV 99,1 98-122 fL Kimia Klinik
MCH 31,1 (L) 33-41 Pg/cell Gula Darah Sewaktu 261 (H) < 200
MCHC 31,4 31-35 % mg/dL
RDW 18,6 (H) 11,5-14,5 %
MPV 10,6 9,4-12,4 fL
 RESUME
ANAMNESIS
o Ibu G3P2A0 usia 33 tahun usia
kehamilan 32+1 mgg
o Penyulit persalinan plasenta previa
totalis berdarah, riwayat multipara,
ibu hamil usia tua --- bayi tidak
langsung menangis, APGAR score
5-6-7
o Persalinan melalui tindakan SC
o Napas cepat, tidak teratur, badan
dingin, biru pada tangan dan kaki,
bayi merintih
PEMERIKSAAN FISIK
• Bayi menangis lemah/gerakan hipoaktif
• BBL 2285 gram, PB 44 cm, LK 31 cm, LD
29 cm
• HR 168 x/menit ireguler, RR 62 x/menit,
suhu 35,4 derajat celcius
• Px hidung: nafas cuping hidung (+)
• Px thoraks: retraksi (+) subcostal
• Px paru: SD vesikuler +/+ melemah,
grunting +
• Px ekstremitas: sianosis (+/+/+/+)
menghilang dengan oksigen
• Downe Score 5
 DAFTAR MASALAH
SINDROM I SINDROM II
o APGAR score 7-8-9
o Riwayat ibu plasenta previa totalis o RR 62 x/ menit
berdarah, riwayat multipara, ibu hamil o Nadi > 100 x/menit
usia tua; riwayat bayi asfiksia perinatal o Menangis lemah
o Sesak; napas cepat (RR 62 x/menit) o Gerakan hipoaktif
o Badan dingin (suhu 35,4 derajat celcius) o Warna kulit sianosis pada ekstremitas
o Nafas Cuping Hidung (+)
o Retraksi subcostal minimal, grunting (+),
SD vesikuler (+/+) menurun
SINDROM III
o Ekstremitas kebiruan menghilang
o UK 33 + 2 mgg
dengan O2
o BBL 2285 gram (BBLR)
o SD 5  RDS sedang
o Ballard score 20 Sesuai UK 32 Mgg
o Kurva Lubchenko antara 10 – 90 SMK
 DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA

o Neonatal infeksi o Respiratory Distress Syndrome

o Sepsis neonatorum o Asfiksia Sedang
o Pneumonia aspirasi o Neonatus laki-laki preterm,
BBLR, SMK dengan anemia
dan hiperglikemia
 TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
o O2 CPAP PEEP 6 FiO2 40%
o KC: 90 x 2,285 = 205 cc/24 jam
o IVFD D10% 8 TPM (GIR 5,83)
o Inj Ampisilin 2x100 mg IV
o Inj Gentamisin 1x10 mg IV
NON MEDIKAMENTOSA
o Jaga jalan napas tetap bersih dan
terbuka
o Jaga kehangatan -- termoregulasi
o Edukasi orang tua pasien
o KMC setelah ada refleks hisap
USULAN RENCANA
PENUNJANG MONITORING
o Babygram o Monitoring keadaan umum
o Analisis gas darah dan tanda vital
o Pantau nutrisi dan cairan
o Monitoring respon terapi
o Monitoring komplikasi
penyakit
PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad malam
TERIMAKASIH