Neonatus Laki-laki, Preterm, BBLC, BMK

Asfiksia sedang, Respiratory Distress Syndrome (RDS)

sedang

Pembimbing : dr Qodri Santoso, Sp.A, M. Si Med

Auliya Syisma Aghnesi (G4A017087)

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
2019
 IDENTITAS

By. Ny. SM / 25 November 2019 pukul 10.50 (0 hari)/Kedungbanteng, Banyumas/

Masuk Melati 25 November 2019/ Tgl periksa 25 November 2019 pukul 13.00

ALLOANAMNESIS

Keluhan Utama : Bayi merintih

Keluhan Tambahan : Tampak biru, retraksi otot pernafasan
OKVK
IGD • Lahir di RSMS, Ibu G5P3A1 usia 33 th, Usia kehamilan 35+2 minggu, secara SC a/i
PEB
• Ketuban Pecah 25/10/19 (10.49) jernih (+)
• Bayi lahir (10.50) menangis  saat diletakkan di infant warmer bayi berhenti
menangis dan tampak sianosis seluruh tubuh  HAIKAL  bayi menangis, masih
tampak sianosis  oksigenasi O2 1 lpm NK  sianosis membaik. APGAR Skor 5-6-7,
BBL 3320 gr, PBL 48 cm, LK 33 cm, LD 32 cm, Anus (+), Kelainan (-)
VK IGD • Bayi terus merintih dan tampak retraksi otot pernafasan
• Tanda distres respirasi (+)  Melati
FAKTOR RISIKO
Faktor Ibu
Riw. Preeklamsi Berat (+)
Riw. Infeksi intrauterine (-)
Riw. Dm (-)
Riw. Kelainan jantung (-)
Riw. Ketuban pecah dini (-)
Faktor Bayi
Riw. Persalinan dengan SC (+)
Riw. Lahir Preterm (+)
Riw. Air ketuban
keruh/bercampur mekonium (-)
 Riwayat Keluarga

68 thn 60 thn

60 thn 58 thn

44th 41th

Keterangan
40th 37th 28th
Meninggal

Pasien 33th
40 th

Hipertensi
10 th
gestasional 0 hari

Stroke
Riwayat Penyakit Keluarga
(yang diturunkan)

• Riwayat Hipertensi (+)

RIWAYAT PRIBADI RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

pre-natal natal post-natal

o Bayi laki-laki o Kebiruan (+)
o G5P3A1 usia 33 tahun Merintih (+)
o Lahir SC UK 35 + 2 minggu o
o HT kehamilan (+) Retraksi (+)
o Bayi tidak menangis kuat dan o
o Riw obstetri ibu  2x Kuning (-)
sempat sianosis A/S 5/6/7 o
stillbirth, 1x abortus Nafas cepat (-)
o BBL: 3320 gr, PB 48 cm o

RIWAYAT
ASI belum diberikan.
MAKANAN
 VAKSINASI DASAR ULANGAN
JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT
BCG - - - -
Kesimpulan:
DPT - - - -
Belum dilakukan
POLIO - - - -
imunisasi dasar
HEPATITIS
- - - -
B
CAMPAK - - - -
HiB - - - -

Sosial, Ekonomi, Lingkungan

o Ayah bekerja sebagai pedagang, Ibu seorang ibu rumah tangga
o Pendapatan ekonomi keluarga per bulan: Rp 2.000.000, -
o Asuransi yang digunakan : KIS
o Kesan: sosial ekonomi menengah
 KESIMPULAN
ANAMNESIS SISTEM ANAMNESIS

o Sistem Kardiovaskuler : tidak ada keluhan Penyakit yang mungkin diderita :

Neonatus Preterm, Asfiksia
o Sistem Respirasi : merintih, retraksi
neonatorum, Respiratory
otot pernafasan, sianosis
Distress Syndrome (RDS)
o Sistem Saraf : tidak ada keluhan
o Sistem GIT : tidak ada keluhan
o Sistem Urogenital : tidak ada keluhan
o Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan
o Sistem Integumentum :sianosis
(membaik dengan O2)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum / gerakan: Status Gizi & Antopometri
Lemah, merintih/ gerak • Neonatus laki-laki usia 0 hari, BBL 3320 gram,
hipoaktif PB 48 cm, LK 33 cm, LD 32 cm
Vital Sign: • Kurva Lubchenko  Besar Masa Kehamilan
HR: 162 x/menit, reguler • KESAN GIZI: BBLC, Besar Masa Kehamilan
RR: 49 x/menit
SpO2 : 97% on O2 1 lpm NK
S: 37.4 °C peraxila
 Kurva Lubchenco

Kesan:
• Besar Masa
Kehamilan
Kematangan Neuromuskular
Kematangan Fisik

Total : 30
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : mesosefal (LK = 33 cm), ubun-ubun belum menutup, datar (+)
• Rambut : Warna hitam, tipis
• Kulit : Sianosis (+) membaik dengan O2
• Wajah : Normal, Deformitas (-)
• Mata : Conjungtiva Anemis -/-, sklera ikterik -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, Refleks cahaya
(+)
• Hidung : Discharge (-), Napas Cuping Hidung (+)
• Telinga : Discharge (-/-), Lunak (+), Recoil (+)
• Mulut : Sianosis (-), reflek menghisap (+) sedang
• Leher : Limfonodi servikal tidak teraba, deviasi trakea (-)
 Pemeriksaan Fisik

Thorax : Simetris (+), Retraksi (+) subcostal Abdomen

Jantung : Inspeksi : Cembung , Distensi (-)
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat di SIC V Perkusi : Timpani
lmcs Palpasi : Supel
Perkusi : Batas jantung sulit dinilai Hepar/Lien : Tidak Teraba
Auskultasi : 162 x/ menit reguler, murmur (-),
Genitalia : Laki-laki
gallop (-)
Anus : Anus (+), kelainan (-)
Paru :
Punggung Dan Vertebrae : tidak ada kelainan
Auskulasi : SD Ves (+/+), Wheezing(-),
Ekstremitas : edema (-/-/-/-), sianosis
RBH (-) RBK (-), Grunting (+) (+/+/+/+) membaik dengan O2, akral
hangat (+/+/+/+)
Pemeriksaan Fisik

Downe Score = 4
 Pemeriksaan Neurologis
Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan bebas bebas bebas bebas
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus Normo tonus
Ref.fisiologis tdn tdn tdn tdn

Ref. primitif Grasping (+) Grasping (+) Babinsky (+) Babinsky (+)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (25-11-2019)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Hitung Jenis Leukosit

Darah Lengkap Basofil 0.8 0–1%
Hemoglobin 18.2 15,2-23,6 g/ dL Eosinofil 0.8 L 1–5%
Leukosit 16950 9400-34000 U/L Batang 2.6 0–8%
Hematokrit 57 44–72 % Segmen 59.8 17 – 60 %
Eritrosit 5.2 4,3–6,3 ^6/uL Limfosit 27.2 20 – 70 %
Trombosit 262000 217.000– 497.000 Monosit 8.8 1 – 11%
/Ul
MCV 109.6 98-122 fL GDS 110
MCH 34.9 33-41 Pg/cell
MCHC 31.8 31-35 %
RDW 18.3 H 11,5-14,5 %
MPV 10.1 9,4-12,4 fL
RESUME
ANAMNESIS
o Ibu G5P3A1 usia 33 tahun usia
kehamilan 35+2 mgg
o Persalinan melalui SC
o Penyulit kehamilan ibu dengan PEB
o Saat lahir bayi menangis lemah,
sempat sianosis, dan diberikan
oksigenasi 1 lpm NK, APGAR score
5-6-7
o Merintih (+) dapat didengar tanpa
alat bantu.
PEMERIKSAAN FISIK
• Bayi lemah, merintih/ gerakan hipoaktif
• BBL 3320 gram, PB 48 cm, LK 33 cm, LD 32 cm
• HR 162x/menit, RR 49 x/menit, S 37.4 C, SpO2 97%
on O2 1 lpm NK
• UK bds HPHT ibu : 35+2 minggu
• New Ballard Score 30 sesuai UK 36 minggu
• Kurva Lubchenko : Besar Masa Kehamilan
• Px hidung : nafas cuping hidung (+)
• Px thoraks : retraksi (+) subcostal
• Px paru : SD Ves (+/+), grunting (+)
• Px ekstremitas & integumen : sianosis (+)
membaik dengan O2
• Downe score 4
 SINDROM IV
DAFTAR MASALAH
o APGAR score 7-8-9
SINDROM I o RR 24 x/menit
o Nadi > 100 x/menit
o Lahir usia kehamilan 35+2 minggu o Menangis lemah
(berdasarkan HPHT ibu) o Gerakan hipoaktif
o New Ballard Score 30 sesuai UK 36 o Warna kulit sianosis pada seluruh
minggu tubuh (menit ke1) dan sianosis pada
eksremitas (menit ke 10)
SINDROM II SINDROM V
BBL 3320 gram o Merintih (+) dapat didengar tanpa alat
bantu.
SINDROM III o RR 49 x/menit
o nafas cuping hidung (+)
Kurva Lubchenko (berat badan berdasarkan o retraksi (+) subcostal
usia kehamilan) diatas persentil 90 o SD Ves (+/+), grunting (+)
o sianosis (+) membaik dengan O2
o Downe score 4
DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA
SINDROM I Neonatus Laki-laki, Preterm,
Neonatal preterm BBLC, BMK, Asfiksia sedang,
SINDROM II RDS sedang

Neonatal BBLC

SINDROM III
BMK
SINDROM IV
Asfiksia sedang
SINDROM V
o Respiratory Distress Syndrome (RDS)
sedang
o Transient Takypneu of Newborn (TTN)
 TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA NON MEDIKAMENTOSA
o O2 CPAP FiO2 50% PEEP 6 o Jaga jalan nafas tetap bersih dan
o KC: 80 x 3.320 = 266 cc/24 jam terbuka
o IVFD D10% 11 tpm mikro o Jaga kehangatan
o Edukasi orang tua pasien

RENCANA
MONITORING PROGNOSIS
o Monitoring keadaan umum dan tanda vital Ad Vitam : ad bonam
o Pantau nutrisi dan cairan Ad Sanationam : ad bonam
o Monitoring respon terapi Ad Fungsionam : ad bonam
o Monitoring komplikasi penyakit
TERIMAKASIH