IHSANAT REFI SUHARTI

FEBY DWI JAYANTI

AYU PRATIKA WATI
AGHITA NANDA NURMALA
APRILIA CAHYANINGRUM
YOSMALIA MERTY H
M GIGIH BANGSAWAN

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D4 KEPERAWATAN
2019
Klien datang dengan penurunan kesadaran karena sedang menjalani
diit diabetes mellitus GCS = E2V1M1,
setelah dilakukan pengkajian, didapatkan data klien dengan
RR = 32x/menit dan nafas kusmaul, terdapat retraksi dada,
nadi = 64x/menit teraba lemah dan lambat,
TD= 200/90 mmHg, akral dingin dan pucat CRT= > 2 detik,
S= 35,4, SpO2 = 71%, GDS= 24 mg/dL.
 ANALISA DATA PRIMER
DATA MASALAH

A: Pola nafas tidak efektif

Airway paten
Gangguan perfusi jaringan
B:
perifer
RR = 32x/menit, nafas kusmaul,
terdapat retraksi dada
Resiko jatuh
C:
N = 64x/menit, TD = 200/90
mmHg, CRT = > 2 detik, nadi
teraba lambat dan lemah, akral
dingin dan pucat, GDS= 24
mg/dL

D:
GCS = E2V1M1
DATA SENJANG PENGKAJIAN
HEAD TO TOE
Simetris kanan dan
Thorax kiri,pergerakan dinding dada
simetris, taktil fremitus(+),
terdapat retraksi dinding
dada, terdengar sonor di
semua lapang paru, tidak ada
suara napas tambahan.

Ekstremitas Atas: simetris kanan dan kiri,

tidak ada lesi
Bawah: simetris kanan dan
kiri, tidak ada lesi

Integumen Tidak tampak lesi, akrall dingin,

pucat
TERAPI MEDIS
Jam Nama Obat Dosis Rute

11.20 dextrose 10% 500 ml/6 jam Iv

dextrose 40% 4 flesh Iv

- iv
- 3x1 amp iv

12.40 Furosemid 2x1 amp Iv

Asam folat 2x1 tablet Peroral
Bicnat 2x1 tablet Peroral
Ranitidine 2x1 amp Iv
Ondansentron 3x1 amp Iv
ANALISA DATA
SEKUNDER
S Klien datang dengan keluhan mengalami
penurunan kesadaran, nafas kusmaul dan tampak
retraksi dada.

A keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi

terhadap obat maupun makanan

M keluarga mengatakan klie tidak mengkonsumsi

obat apapun selama 3 bulan terahir

P klien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus

L keluarga mengatakan klien sedang menjalani puasa

atau diit Diabetes Melitus

E klien sedang menjalani puasa atau diit Diabetes

Melitus
DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Pola Nafas tidak efektif

• Perfusi perifer tidak efektif
• Resiko jatuh
No Tujuan Intervensi
Dx Keperawatan
I Setelah dilakukan 1. Kaji pernafasan
tindakan keperawatan 2. Posisikan kepala 30
diharapkan pola nafas derajat
klien kembali efektif 3. Berikan O2 dengan
NRM 8 liter
No Tujuan Intervensi Keperawatan
Dx
II Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji warna kulit, nadi perifer,
keperawatan diharapkan tidak CRT dan akral
terjadi gangguan perfusi jaringan 2. Lakukan pemasangan IVFD
perifer 3. Beri cairan dextrose 10% dan
dextrose 40% melalui
intravena
4. Anjurkan minum teh manis
III Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan posisi tirah
keperawatan diharapkan tidak baring dengan posisi kepala 30
tejadi resiko jatuh derajat
2. Memasang side rail tempat
tidur
3. Anjurkan keluarga untuk
menemani pasien
4. Pindahkan barang-barang yang
membahayakan pasien
Tanggal Implementasi Nama Evaluasi (SOAP)
& Jam & Paraf
16-02- 1. Mengkaji pernafasan S:
2019 2. Memposisikan kepala O : -RR =28x/mnt
11.10 30 derajat -Nafas tidak kussmaul
11.10 3. Memberikan O2 -Tidak tampak
11.15 dengan NRM 8 Feby retraksi . dada
Liter/menit -Therapy O2 NRM 6
Liter/mnt
A : Masalah pola nafas
tidak efektif teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-Berikan O2 dengan
NRM 6 liter/mnt
Tanggal Implementasi Nama & Evaluasi (SOAP)
& Jam Paraf
16-02- 1. Mengkaji warna kulit, S : Klien mengatakan
2019 nadi perifer, CRT, akral, badannya lemas
11.10 GDS, dan TD
11.20 2. Memasang IVFD O : warna kulit pucat, N :
11.20 3. Memberi cairan dextrose 71 x/mnt, CRT>2detik,
10% 6jam/mnt , dextrose akral dingin, GDS :
40% melalui intravena Feby 62mg/dl, TD : 180/90
4. Menganjurkan minum mmHg
teh manis
A : Masalah gangguan
perfusi jaringan serrebral
belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
-Beri cairan dextrose
10% per 6jam per koif
- Anjurkan minum teh
manis
Tanggal & Implementasi Nama & Evaluasi (SOAP)
Waktu Paraf

16-02-2019 1. Mempertahankan S:
11.15 posisi tirah baring
11.25 dengan posisi kepala O : GCS : E4,V5, M6,
30 derjat composmentis, side rail
2. Memasang side rail terpasang, keluarga
tempat tidur tampak menemani klien
3. Menganjurkan Feby
keluarga untuk A : Masalah tetap menjadi
menemani pasien resiko
4. Memindahkan barang-
barang yang P : Lanjutkan intervensi
membahayakan
pasien