LAPORAN KASUS

Dipersentasikan oleh :
Denie Tresna Sanubari
Fadliansyah Sutisna
Lely Yuniarti Ahqaf
Maha Realyta S. Dewi

Pembimbing :
Dr. dr. H. Iwan Arijanto Sp.KJ., M.Kes., C.HMt., Akp
DATA PASIEN
Nama Pasien : Faishal Ikhsan Wicaksono
Umur : 10 tahun
Nama Kecil : Faishal
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Riung Bandung
Agama : Islam
Status Marital : Belum menikah
Pendidikan : Sekolah Berkebutuhan
Khusus
Penanggung Jawab Pasien :
Nama : Ny. Dwi Fitriani
Hubungan : Ibu kandung
Alamat : Riung Bandung
Keterangan diperoleh dari:
Nama : Ny. Dwi Fitriani
Hubungan : Ibu kandung
Alamat : Riung Bandung
Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya
 Keluhan Utama

Keterlambatan perkembangan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh
dokter spesialis kebidanan dengan persalinan
normal. Berat badan lahir pasien 3.000 gram,
panjang badan 50 cm. Saat lahir pasien
langsung menangis. Tidak ditemukan kelainan
dan cacat bawaan. Pada saat hamil usia ibu 32
tahun. Ayah pasien mempunyai riwayat
penyakit varicocele sejak kecil sehingga
menyulitkan ibu untuk hamil dan ibu
mempunyai tekanan darah tinggi (gestational
hypertension) selama masa kehamilan (faktor
predisposisi
 Cont ...
Ibu pasien tidak pernah merokok, minum
alkohol maupun mengkonsumsi obat tertentu
selama hamil. Saat hamil ibu pasien sangat sering
mengkonsumsi makanan laut seperti ikan laut,
kerang laut, dan lainnya (faktor presipitat). Pasien
mendapatkan ASI eksklusif selama 2 tahun dan
pasien disusui langsung dari puting ibu. Pasien
selalu digendong selama bayi. Riwayat imunisasi
dasar lengkap dan pada saat usia 18 bulan pasien
tidak diberikan imunisasi tambahan MMR. Pasien
tidak memiliki riwayat kejang.
 Cont...
Pada usia 12 bulan pasien baru mulai
merangkak, lalu pada usia 18 bulan pasien mulai
berjalan. Untuk kemampuan berbicara pasien
dapat mengucapkan kata seperti “ma-ma”
(babbling) pada saat usia 8 bulan. Kontak mata
pasien pada usia 10 minggu dan senyum sosial
pada usia 3 bulan baik. Namun sejak usia 18
bulan, kemampuan mengucapkan kata-kata
menghilang dan tidak ada kata-kata yang keluar
dari mulutnya sama sekali (speech delayed).
 Cont ...
Pasien lebih senang bermain sendiri. Pasien
mudah teralihkan saat diajak berbicara
(distraktibilitas). Pasien seperti acuh tak acuh,
tidak mau menjawab jika ditanya dan tidak
mau menatap mata orang yang mengajaknya
bicara (inattention).
 Cont...
Pasien lebih senang bermain dengan bola
basket dan (preokupasi). Pasien sering
bertepuk tangan jika tidak ada kegiatan atau
melihat sesuatu kesenenangannya (flapping
finger).
Pasien sudah dapat makan dan mandi sendiri
walaupun tidak bersih. Kegiatan lain seperi
memakai baju dan buang air masih dibantu
oleh ibu pasien (activity of daily living belum
sempurna). Pasien juga sudah mengerti bila
diperintah misalnya diperintah untuk
mengambil buku dan barang lainnya.
 Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien mulai diterapi dengan stimulasi tidak
langsung seperti perilaku pada usia 5 tahun
sampai sekarang. Pasien diterapi di Sekolah
Berkebutuhan Khusus Jatis Hurip dan menjalani
diet tepung, susu dan gula (Casein Free, Gluten
Free, Sugar Free).
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit yang sama di
keluarga.
 Riwayat Hidup Penderita
1. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dokter
spesialis kebidanan dengan persalinan normal. Berat
badan lahir pasien 3.000 gram, panjang badan 50 cm.
Saat lahir pasien langsung menangis. Tidak ditemukan
kelainan dan cacat bawaan. Pada saat hamil usia ibu 32
tahun. Ayah pasien mempunyai riwayat penyakit
varicocele sejak kecil sehingga menyulitkan ibu untuk
hamil dan ibu mempunyai tekanan darah tinggi
(gestational hypertension) selama masa kehamilan
(faktor predisposisi).
 Cont ...
Ibu pasien tidak pernah merokok, minum
alkohol maupun mengkonsumsi obat tertentu
selama hamil. Saat hamil ibu pasien sangat sering
mengkonsumsi makanan laut seperti ikan laut,
kerang laut, dan lainnya (faktor presipitat). Pasien
mendapatkan ASI eksklusif selama 2 tahun dan
pasien disusui langsung dari puting ibu. Pasien
selalu digendong selama bayi. Riwayat imunisasi
dasar lengkap dan pada saat usia 18 bulan pasien
tidak diberikan imunisasi tambahan MMR. Pasien
tidak memiliki riwayat kejang.
b. Masa Kanak Awal (usia 0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan

keluarganya. Pasien tinggal satu rumah bersama
ibu dan ayahnya. Pada usia 2 tahun pasien sudah
diajarkan toilet training oleh ibu dan ayahnya,
pasien dibiarkan berlama-lama di toilet sampai
pasien merasa bosan. Perkembangan motorik
halus dan kasar tampak normal. Sampai usia 3
tahun kontak mata terbatas, tidak tertarik untuk
bermain dengan anak lain dan penurunan
pengucapan kata-kata (speech delayed).
c. Masa Kanak Pertengahan (3-7 tahun)
Pada usia 4 tahun, sudah ada kontak mata
namun hanya dapat dipertahankan selama 3 detik.
Pasien dapat mengeluarkan kata-kata aneh dengan
nada tinggi atau datar. Pasien juga sering
mengeluarkan kata-kata yang berulang
(stereotipik). Perkembangan motorik halus dan
kasar baik, terdapat finger flapping. Hubungan
pasien dan orang tua baik. Orang tua pasien tidak
pernah melarang pasien untuk mencoret-coret
buku atau benda lain. (JELASKAN MASALAH
DENGAN ADL/ APAPUN YANG
MENYEBABKAN UNTUK OS MENJADI
BERSEKOLAH DI SLB
d. Masa kanak akhir
Pada masa kanak akhir, pasien bersekolah
di sekolah berkebutuhan khusus. Pasien
dikenal sebagai anak yang baik dan penurut.
Pasien juga sering menirukan kata-kata yang
diucapkan oleh gurunya (ekolalia). Pasien
tidak memiliki banyak teman karena sulit
beradaptasi. Pada fase ini pasien sudah bisa
mengambil barang yang diinginkannya secara
mandiri dan dapat mengikuti perintah dengan
baik. Prestasi di sekolah biasa saja dan tidak
ada prestasi lainnya.
e. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah di Sekolah Berkebutuhan
Khusus di Jatis Hurip.
f. Aktivitas Sosial
Pasien dikenal sebagai anak yang baik, tapi
pasien lebih cenderung mengurung diri di rumah,
menarik diri dari masyarakat dan tidak
mempunyai banyak teman (faktor predisposisi).
Pasien seperti acuh tak acuh, tidak mau menjawab
jika ditanya dan tidak mau menatap mata orang
yang mengajaknya bicara (inattention).
g. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak satu-satunya.
Genogram

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Pasien
 STATUS FISIK
Tanda Vital :
• Tekanan darah: -
• Nadi : 83 x/menit
• Suhu : 36,2 ºC
• Respirasi : 24 x/menit
Keadaan Gizi : Baik
Keadaan Fisik Lain
• Kepala
• Bentuk : Normocephali
• Rambut : Hitam
• Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil
isokor (+/+)
• Telinga : Nyeri tekan aurikular (-/-), massa (-)
• Hidung : Septum deviasi (-)
• Mulut : Tidak ada kelainan, letak uvula medial,
pembesaran tonsil (T1/T1) (-/-)
Leher
• JVP : Tidak meningkat
• Tiroid : Tidak membesar
• KGB : Tidak teraba
Thorax
1. Dada (anterior)
• Inspeksi : Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi
interkostalis (-)
• Palpasi : Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vocal
Fremitus normal (dekstra = sinistra)
• Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru (dekstra = sinistra)
• Auskultasi : Vesicular Breathing Sound normal (dekstra =
sinistra), Rhonchi (-/-), Wheezing (-/-).
2. Jantung
• Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis
• Palpasi : Tidak teraba iktus kordis
• Perkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri : ICS 4 linea midklavikula
sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung murni dan reguler, gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan
• Palpasi : Lembut, datar, nyeri tekan (-), distensi otot perut
(-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
• Perkusi : Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-)
• Auskultasi : Bising usus normal

Genitalia
• Tidak dilakukan pemeriksaan.

Ekstremitas
• Dalam batas normal.

Laboratorium
• Tidak ada.
 STATUS NEUROLOGIS

• GCS : E4 V5 M6 =15
• Rangsang Meningen : (-) Negatif
• Saraf kranial I-XII : Dalam batas normal
• Fungsi Motorik
Kekuatan Otot : 5 5

5 5

• Fungsi Sensorik : Dalam batas normal

• Refleks Fisiologis : (+/+)
• Refleks Patologis : (-/-)
 STATUS PSIKIATRIKUS
• Roman Muka : Datar
• Kesadaran : Kompos mentis
• Kontak : Kurang
• Rapport : Inadekuat
• Orientasi
– Tempat : sulit
– Waktu : Baik
– Orang : Baik
• Perhatian : Mudah beralih (distraktibilitas)
• Emosi
– Afek : Appropriate affect
– Mood : Irritable
• Ingatan
– Immediate : sulit dinilai
– Recent : sulit dinilai
– Recent past : sulit dinilai
– Remote : sulitdinilai
• Intelegensia : Keterbelakangan mental retardasi
mental sedang
• Pikiran
– Bentuk pikir : Autistik
– Jalan pikiran : Ekolalia
– Isi pikiran : Kemiskinan isi pikiran
• Dekorum
– Penampilan : Baik
– Sopan santun : Baik
– Kebersihan : Baik
• Sikap : Tidak kooperatif
• Tingkah laku: Stereotipik
• Bicara : Kemiskinan isi bicara
• Tilikan : Terganggu
• Penilaian : Terganggu
 PEMERIKSAAN TAMBAHAN

CARS (Chilhood Autism Rating Scale)

Skor 50 “Autisme sedang” terlampir.
 PSIKODINAMIKA
Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dokter
spesialis kebidanan dengan persalinan normal.
Berat badan lahir pasien 3.000 gram, panjang
badan 50 cm. Saat lahir pasien langsung
menangis. Tidak ditemukan kelainan dan cacat
bawaan. Pada saat hamil usia ibu 32 tahun. Ayah
pasien mempunyai riwayat penyakit varicocele
sejak kecil sehingga menyulitkan ibu untuk
hamil dan ibu mempunyai tekanan darah tinggi
(gestational hypertension) selama masa
kehamilan (faktor predisposisi).
 Ibu pasien tidak pernah merokok, minum
alkohol maupun mengkonumsi obat tertentu
selama hamil. Saat hamil ibu pasien sangat
sering mengkonsumsi makanan laut seperti
ikan laut, kerang laut, dan lainnya (faktor
presipitat). Pasien mendapatkan ASI eksklusif
selama 2 tahun dan pasien disusui langsung
dari puting ibu. Pasien selalu digendong
selama bayi. Riwayat imunisasi dasar lengkap
(faktor presipitasi)
 DIAGNOSA MULTIAKSIAL
• Aksis I : F84.3 Gangguan
Disintegratif Masa Kanak Lainnya
DD/ GPP YTT
• Aksis II : F71 Retardasi Mental Sedang
DD/ F70 Retardasi Mental
Berat
• Aksis III : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis
• Aksis IV : imunisasi dasar lengkp
• Aksis V : GAF Scale 60 – 51 gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang
 PENGOBATAN
• Terapi perilaku
• Diet CFGFSF (Casein Free Gluten Free Sugar
Free)
• Konseling keluarga
• Usulan terapi : Akupuntur
 USULAN PEMERIKSAAN
• Tes IQ
• Tes Alergi
 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : Ad bonam
• Quo ad Functionam : Dubia ad Malam

• Kearah baik :
– Mendapatkan dukungan penuh dari keluarga.
– Pasien mengikuti terapi akupuntur dan terapi perilaku dengan baik.
– Pasien mau mengitu perintah.
– Tidak ada kelainan fisik.

• Kearah buruk :
– Pasien masih mengkonsumsi susu dan makanan yang berbahan tepung.
– Diet CFGFSF tidak ketat.
– Usia 10 tahun belum bisa bicara.
– Retardasi mental berat.
– Tidak mendapatkan terapi akupuntur.