ANEMIA MIKROSITIK

Mediarty Syahir

blok 22 Desember2014 1
blok 22 Desember2014 2
blok 22 Desember2014 3
ANEMIA DEFISIENSI BESI

Mediarty Syahrir
• Definisi: anemia yang timbul akibat berkurangnya
penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi
kosong/ pembentukan Hb berkurang.

• Terjadi bila kebutuhan (kehilangan darah) melebihi

kemampuan tubuh menyerap besi dari diit. Terjadi pada ibu
hamil, remaja yg sedang tumbuh, dan perdarahan > 10-20
ml.

• Selama cadangan besi masih ada dan dapat dimobilisasi 

besi serum, TIBC, kadar protoporfirin, morfologi dan indeks
eritrosit normal.

blok 22 Desember2014 5
 IRON DEFICIENCY ANEMIA
Prevalence
Country Men (%) Women Pregnant
(%) Women (%)
S. India 6 35 56
N. India 64 80
Latin America 4 17 38
Israel 14 29 47
Poland 22
Sweden 7
USA 1 13

blok 22 Desember2014 6
Kompartemen besi dalam tubuh

Kandungan besi pd laki2 75kg:

• Senyawa besi fungsional:
– Hemoglobin 2300 mg
– Myoglobin 320 mg
– Enzim 80 mg
• Senyawa besi Cadangan
– Feritin 700 mg
– Hemosiderin 300 mg
• Senyawa besi Transportasi
– Trasferin 3 mg
• Total 3803 mg
blok 22 Desember2014 7
 4 – 5 g (100%)
3.5 – 4 g (100%)

Myoglobin
Depot iron (20%)

En
Ferritin

zym
Feritin Hemosiderin

es
Active iron 80%
Hemosiderin
Hemoglobin 65%
Myoglobin 10% Transport iron
Enzymes 5% : (0.1-0.2%)
Catalase Transferrin
Peroxidase
Cytochrome

Total content of iron in the body

blok 22 Desember2014 8
Lehmann P. et al. Ferritin in iron metabolism. 1991
Absorbsi, Transportasi & Penyimpanan Besi

blok 22 Desember2014 9
 Metabolisme besi pada Intestinal dan makrofag

Besi feri dikonversi mjd fero oleh enzim ferireduktase, dimediasi duodenal Cytochrome
b-like (DCytB).
Transfer melalui membran difasilitasi oleh divalent metal transporter (Nramp2/DMT1).
Besi dalam sitoplasma sebagian disimpan mjd feritin, sebagian diloloskan lewat
basolateral transporter (feroportin) ke dlm kapiler usus  Fero diubah mjd feri oleh
feroreduktase (antara lain hephaestin)  Besi diikat apotransferin dlm kapiler usus mjd
tranferin. blok 22 Desember2014 10
 Siklus besi
• Merupakan sirkulasi tertutup.
• 1-2 mg besi masuk ketubuh tiap
harinya
• Besi dari usus dlm bentuk
transferin bergabung dg besi hasil
mobilisasi dari makrofag

 ss tulang utk eritropoesis

 eritrosit beredar dalam sirkulasi

 hemolisis intrameduler eritrosit

tua oleh makrofag.
• Ekskresi besi dalam jumlah yg
sama lewat eksfoliasi epitel. 1-2
mg/hari.

blok 22 Desember2014 11
 Distribusi Besi
• 35 – 45 mg / kg besi pada laki-laki dewasa
• Proporsi besi dalam jaringan
– Sel darah merah dlm bentuk haemoglobin - 50%
– Otot dlm bentuk myoglobin – 7%
– Cadangan dlm bentuk ferritin - 30%
• Bone marrow (7%)
• Reticulo-endothelial cells (7%)
• Hati (25%)
– Haem proteins - 5%
• Cytochromes, myoglobin, dll
– In Serum - 0.1%

blok 22 Desember2014 12
 Patogenesis defisiensi besi
Deplesi besi: cadangan besi menurun tapi penyediaan besi utk
eritropoesis belum terganggu
Eritropoesis def besi: cadangan besi kosong, penyediaan besi utk
eritropoesis terganggu, tp belum timbul anemia
Anemia def besi: cadangan besi kosong, disertai anemia

Status anemia Feritin Besi ss Protopofirin Saturasi TIBC Hb

serum tulang eritrosit transferin

Keseimbangan ↓ ↓ N N N N
besi negatif

Eritropoesis def ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ N
besi

Anemia ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓, mikrositik
def besi hipokromik

blok 22 Desember2014 13
PATHOGENESIS IRON DEFICIENCY
ANEMIA

Ferritin / hemosiderin (storage iron)

Transferrin saturation (SI / TIBC x 100%)

Hemoglobin concentration

Normochromic normocytic

Hypochromic microcytic
blok 23 Desember2015 14
 ETIOLOGI

– Masukan besi ↓: Besi pd makanan↓, kualitas besi

tidak baik, rendah vit C, rendah daging
– Kehilangan akibat perdarahan menahun:
• Sal cerna: tukak peptik, salisilat, NSAID, kanker
kolon, hemoroid, cacing tambang, divertikulosis
• Genetalia wanita: menometrorargia
• Sal kemih: hematuria
• Sal napas: hemoptoe
– Ggn absorbsi: gastrektomi, kolitis kronik, tropical
sprue
– Kebutuhan ↑: prematuritas, anak masa pertumbuhan,
kehamilan.
blok 22 Desember2014 15
 Gejala Anemia Defisiensi Besi

Gejala Umum Anemia/ anemic syndrome

1. Badan lemah
2. Lesu
3. Cepat lelah
4. Mata berkunang –kunang
5. Telinga berdenging

Anemia bersifat simtomatik jika Hb telah

turun dibawah 7 g/dl

blok 22 Desember2014 16
 Gejala khas anemia defisiensi besi
• Disfagia
• pica • Atrofi mukosa gaster

• Angular stomatitis

• Koilonychia

• Atrofi papil lidah

blok 22 Desember2014 17
 Gejala Penyakit Dasar

1. Penyakit cacing tambang : dispepsia,

pembengkakan parotis, kulit telapak
tangan kuning
2. Perdarahan kronik akibat kanker kolon :
gangguan kebiasaan BAB dan gejala lain
tergantung lokasi kanker

blok 22 Desember2014 18
 Pemeriksaan Laboratorium
• Anemia hipokromik mikrositer
• Anisositosis/ Poikilositosis
• Peningkatan red cell distribution width (RDW)
• Granulositopenia ringan jika berlangsung lama
• Eosinofilia pada inf cacing tambang
• Besi serum menurun
• TIBC meningkat
• Saturasi transferin < 15 %
• Feritin serum <20 mg/l
• Kadar protoporfirin meningkat >100 mg/dl
• Rasio reseptor transferin >1,5

blok 22 Desember2014 19
MCV : 70 – 80 MCV : <70
- Defisiensi besi - Talasemia
- Anemia of Chronic Disease - Anemia Defisiensi Besi
- Talasemia
- Anemia Sideroblastik

blok 22 Desember2014 20
 LABORATORY DIAGNOSIS OF A HYPOCHROMIC ANAEMIA
Iron deficiency Chronic Thalassaemia Sideroblastic
inflammatory or trait (a or b) anaemia
malignancy

MCV Reduced in Normal or Reduced; very Usually low in

MCH relation to mild reduction low for degree congenital type
severity of of anaemia but MCV often
anaemia raised in
acquired type

SI Reduced Reduced Normal Raised

TIBC Raised Reduced Normal Normal
sTFR Raised Normal/low Variable Normal
Serum ferritin Reduced Normal or raised Normal Raised

Bone marrow iron stores Absent Present Present Present

Erythroblast iron Absent Absent Present Ring forms
Haemoglobin electrophoresis Normal Normal HbA2 raised in b Normal
form
MCH, mean corpuscular haemoglobin; MCV, mean corpuscular volume; TIBC, total iron-binding capacity.

blok 22 Desember2014 21
Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE. Essential haematology .5 ed. Oxford : Blackwell Publishing; 2006.p.39.
th
Aspirasi Sumsum tulang (BMP) :
• Hiperplasia, normolastik, normoblas kecil-
kecil/ micronormoblas, Butir hemosiderin
negatif

blok 22 Desember2014 22
 IRON DEFICENCY - STAGES
• Prelatent
– reduction in iron stores without reduced serum iron levels
• Hb (N), MCV (N), iron absorption (), transferin saturation (N),
serum ferritin (), marrow iron ()
• Latent
– iron stores are exhausted, but the blood hemoglobin level remains
normal
• Hb (N), MCV (), TIBC (), serum ferritin (), transferrin saturation
(), marrow iron (absent)
• )
• Iron deficiency anemia
– blood hemoglobin concentration falls below the lower limit of normal
• Hb (), MCV (), TIBC (), serum ferritin (), transferrin saturation
(), marrow iron (absent)

blok 22 Desember2014 23
 SI and TIBC in various clinical condition.
blok 22 Desember2014 25
Schiffman FJ. 1998.p.65
 Iron-deficiency
60
50 Chronic Sideroblastic
% of patients disorders
40
Normal
30
20
10

~
~
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 75 80 85 90 95 100
Transferrin saturation %

ST < 16% : IDA, ACD, OR BOTH.

ST < 5% : IDA.
ST > 75% : Sideroblastic anemia.

TRANSFERRIN SATURATION IN SEVERAL TYPES OF ANEMIA

Wintrobe MM, Lee GR, Boggs DR, Bithell TC, Athens

blok 22JW, Foerster J. Philadelphia : Lea & Febiger; 1974.
Desember2014 26
1996.p.628..
 Diagnosis

• Anemia hipokromik mikrositer + salah satu dibawah ini:

– Dua dari tiga parameter:
• Besi serum < 50mg/dl
• TIBC >350mg/dl
• Saturasi transferin < 15%,atau
– Feritin serum <20mg/dl
– Pengecatan ss tulang: butir hemosiderin (-)
– Dengan pemberian SF 3x200mg/hr (atau dengan
preparat besi yang setara) 4 minggu  Hb naik >
2g/dl.

blok 22 Desember2014 27
 MCV  / MCH 

BLOOD FILM
INVESTIGATION OF A
HYPOCHROMIC MICROCYTIC
SERUM IRON ANAEMIA

Serum iron  Serum iron N /  Serum iron 

MARROW FOR HAEMOGLOBIN STUDIES FERRITIN LEVEL

IRON Hb F / A2

Ferritin  Ferritin N / 

SIDEROBLASTIC THALASSAEMIA, IRON ANAEMIA OF

ANAEMIA ABNORMAL HAEMOGLOBIN DEFICIENCY CHRONIC DISEASE

blok 22 Desember2014
Lewis SM, Bain BJ, Bates I. Dacie and Lewis practical haematology. 9th ed. London : Churchill Livingstone; 28
2001.p.582.
Diagnosis banding
Anemia

Reticulocyte count inadequate related to

the degree of anemia Reticulocyte Peningkatan nilai retikulosit
count > blood loss, hemolisis
adequate
MCV MCV MCV related to the
decreased normal increased degree of
(microcytic (normocytic (macrocytic
Penurunan retikulosit > nilai
anemia
anemia) anemia) anemia) MCV

Renal
insuficiency Vitamin
Iron chronic B12
Blood Hemo
deficiency, disease deficiency,
loss lysis
thalasemia bone folat
marrow deficiency
failure blok 22 Desember2014 29

Dasar evaluasi untuk membedakan anemia

 TERAPI

• Terapi berupa:
- Terapi kausal
- Pemberian preparat besi
- Pengobatan lain

• Lama pengobatan :
14 days + (Hg required level – Hg current level) x 4
half of the dose - 6 – 9 months to restore iron reserve

blok 22 Desember2014 30
• Parenteral: Sangat efektif, tapi mahal, resiko besar 
diberikan dengan indikasi tertentu:
– Intoleransi dengan besi oral
– Kepatuhan pasien rendah
– Gangguan pencernakan yang dapat kambuh
– Penyerapan terganggu, mis: pasien gastrektomi
– Kehilangan darah banyak yg dengan oral tak akan
terkompensasi
– Kebutuhan besar dalam waktu cepat: hamil trimester
III, sebelum operasi
– Defisiensi relatif akibat pemberian eritropoitin pada
anemia akibat GGK atau pd penyakit kronik

blok 22 Desember2014 31
• Oral
– Efektif, murah , aman
– Sulfas ferosus 3x200mg  absorbsi 50mg
besi  meningkatkan eritropoesis 2-3x
normal
– Diberikan 3-6 bulan setelah cadangan besi
normal.
– Diberikan saat perut kosong, dgn
penambahan vit C
– Efek samping: mual, muntah, konstipasi
blok 22 Desember2014 32
• Preparat parenteral:
– Tujuan: mengembalikan kadar Hb dan mengisi besi
500-1000mg, rumus:
– Rumus kebutuhan besi =
(15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 1000 mg
• Tersedia:
– Iron dextran complex (50mg/ml besi)
– Iron sorbitol citric acid complex
– Iron ferric gluconate & iron sukrose

blok 22 Desember2014 33
• Pengobatan lain:
– Diet: gizi tinggi kalori dan protein hewani
– Absorbsi Fe
- Ditingkatkan oleh : Vit C (3 x 100 mg/hr), daging,
jus jeruk dan ikan
- Dihambat oleh : sereal, susu dan teh
– Transfusi, bila:
- Peny jantung anemi dg ancaman payah jantung
- Anemia Simptomatik yang sangat menyolok
- Memerlukan peningkatan Hb yang cepat
- Jenis darah: PRC

blok 22 Desember2014 34
 Respon Baik Terhadap Terapi

• Retikulosit naik pada minggu pertama, puncak pada

hari ke 10 dan kembali normal setelah hari 14.
• Kenaikan Hb 0,15 g/hari / 2 g/dl setelah 3-4 minggu
• Hb normal setelah 4 minggu

blok 22 Desember2014 35
 Respon tidak Baik Terhadap Terapi :

1. Pasien tidak patuh sehingga obat tidak diminum

2. Dosis besi kurang
3. Masih ada perdarahan cukup banyak
4. Ada penyakit lain ; penyakit kronik, radang
menahun, def asam folat.
5. Diagnosis salah

Evaluasi ulang

blok 22 Desember2014 36
 PENCEGAHAN

• Pendidikan Kesehatan ; kesling : jamban, alas kaki,

Penyuluhan Gizi
• Pemberantasan Infeksi cacing Tambang
• Suplementasi Besi
• Fortifikasi bahan makanan

blok 22 Desember2014 37
 Algorythm of anemia evaluation
Patient with ANEMIA (DECREASED RBC MASS)
Volume depleted
(blood loss)

Transfusion
Normovolemic
Reticulocytes  Reticulocytes 
Coombs' test (+) Coombs' test (-)

Warm Ab Cold Ab Spleen palpable Normal spleen

Consider:
Congenital Acquired
Hypersplenism
Thalassemia Consider:
Abnormal Drug related Consider:
hemoglobin (G6PD deficiency) MAHA
Enzyme defect PNH
Membrane defect Malaria
(spherocytosis)
Abnormal hemoglobin
blok 22 Desember2014 38
 continuoud

Microcytic RBC Normocytic RBC Macrocytic RBC

Normal Reduced Normal Reduced Fe, Normal vitamin Reduced Reduced

Fe,TIBC Fe Fe,TIBC TIBC B12 and folate vitamin B12 folate
Consider: Consider: Consider:
Anemia of Fe deficiency Anemia of Consider: Consider:
Bone Marrow Pernicious anemia Drug
chronic chronic
disease disease Ileal surgery -induced
Lead poisoning Malabsorption Ethanol
Thalassemia Bone Marrow Bile salt deficiency Dietary
minor

Hypoplasia Myelophthisic Other Acquired Congenital

Consider: Consider: Consider: Consider: Consider:

Aplastic Leukemia Starvation Myelodysplasi Dyserythro
anemia Solid tumors Uremia a poetic
Myelodysplasi anemia
a
blok 22 Desember2014 39
Kompetensi dokter umum 4A

blok 22 Desember2014 40
 IRON OVERLOAD

Excessive iron deposition in tissues can cause serious

damage to organs (liver, heart, endocrine organs)
Can occur in disorders associated with :
Excessive absorption of iron
Chronic blood tranfusion

blok 22 Desember2014 41
 THE CAUSE OF IRON OVERLOAD

Increased iron Hereditary (primary)

absorption : haemochromatosis
Ineffective erythropoiesis,
e.g. thalassemia
intermedia, sideroblastic
anaemia
Chronic liver disease

Increased iron African siderosis (dietary

intake : and genetic)

Repeated red cell

transfusions : Transfusion siderosis
blok 22 Desember2014 42
 DIAGNOSIS LABORATORY IRON OVERLOAD

♂ ♀
Transferrin saturation > 55% > 50%
Ferritin > 300 ug/L > 200 ug/L

Infection, inflammation, malignancy  transferrin saturation 

 ferritin 

blok 22 Desember2014 43
 Anemia Penyakit Kronik
(Anemia of Chronic Disorder/ACD)
 PENDAHULUAN

• Anemia  infeksi kronik, inflamasi kronik

dan beberapa keganasan  anemia ringan
sampai sedang
• Anemia sedang, Hb 7 – 11g/dl, jarang
simptomatik

blok 22 Desember2014 45
 Patogenesis

 Inflamasi IL-6  hepcidin memblok

absorpsi Fe di usus & pelepasan Fe dr
makrofag dan hepatosit
 Gangguan absorbsi Fe di usus & gg.an
pelepasan Fe dr makrofag
 Meningkatkan aktifitas makrofag utk
meningkatkan kerusakan SDM
 Produksi EPO menurun

blok 22 Desember2014 46
Williams Hematology, 7th ed., McGraw Hill, 2007
blok 22 Desember2014 47
 LABORATORIUM

blok 22 Desember2014 48
 DIAGNOSIS BANDING

• Dilutional anemia in far advanced neoplastic

dis
• Drug-induced marrow suppression/hemolysis
• Iron deficiency anemia
• Anemia of chronic renal failure
• Myelophtisic anemia due
carcinoma/lymphoma replacing marrow

blok 22 Desember2014 49
 TERAPI
 Terapi utama : terapi penyakit dasar
 Transfusi PRC utk anemia yg symptomatic
 Preparat Fe hanya bila ada defisiensi Fe atau
resisten thdp EPO
 Eritropoetin (EPO) : efektif bl serum EPO tidak
meningkat
Dosis 10.000 U 3x perminggu, SC or IV.
Target Hb tidak lebih dari 12 g/dl
Komplikasi : hipertensi dan trombosis
blok 22 Desember2014 50
Williams Hematology, 7th ed., McGraw Hill, 2007
blok 22 Desember2014 51