ASMA

DEFINISI
Asma merupakan sebuah penyakit heterogen yang bersifat reversible dengan tanda
berupa inflamasi pada saluran pernafasan serta memiliki gejala berupa mengi, sesak
nafas, rasa tertekan didada dan batuk yang mengganggu proses pernafasan.

ETIOLOGI

DAI,2011
PATOFISIOLOGI

DAI,2011
Gejala : Mengi (suara saat
bernafas), nafas pendek,
nyeri dada, batuk, dan
keterbatasan pernafasan
lainnya (GINA, 2018)
Tanda dan Gejala

DAI,2011
 KLASIFIKASI ASMA MENURUT FENOTIPE

ASMA DENGAN
ASMA
ASMA ASMA NON- ASMA ONSET KETERBATASAN
DENGAN
ALERGI ALERGI LAMA ALIRAN
OBESITAS
PERNAPASAN

(GINA 2017)
 KLASIFIKASI ASMA MENURUT FENOTIPE
Asma Alergi
• Dialami sejak kecil/ masa anak-
anak
• Riwayat penyakit alergi di masa
lalu dan / atau keluarga seperti
eczema, alergi rhinitis, alergi
makanan dan obat.
• Pemeriksaan sputum
berisi eosinophil,
• Merespon baik dengan
pengobatan ICS
Asma Non-Alergi
• Biasanya pada orang dewasa
• Bukan disebabkan oleh alergi.
Pemeriksaan dari sputum berisi
neutrofil, eosinophil
atau beberapa sel-sel inflamasi,
• Kurang merespon baik dengan
pengobatan ICS.
 KLASIFIKASI ASMA MENURUT FENOTIPE

Asma Dengan Keterbatasan Aliran

Asma Onset Lama Pernapasan
• Dialami saat usia dewasa • Pasien asma memiliki keterbatasan
aliran aliran pernafasan yang
• Pasien cenderung non-alergi
menetap (irreversibel), peradangan
• Datang dengan asma untuk akan menyebabkan kerusakan sel
pertama kalinya dalam kehidupan yang menyebabkan fungsi paru
dewasa menurun secara permanen.
• sering membutuhkan dosis ICS
yang lebih tinggi atau relatif
refrakter terhadap pengobatan
kortikosteroid.
 KLASIFIKASI ASMA MENURUT FENOTIPE

Asma Dengan Obesitas

• Beberapa pasien obesitas dengan asma
memiliki gejala pernapasan yang
menonjol, karena semakin berat badan
berlebih maka semakin rentan terhadap
perburukan gejala asma.
• Dapat diberikan ICS
 TES UNTUK DIAGNOSTIK ASMA
Spirometri
Pemeriksaan fungsi Paru pada 1 detik pertama.
Pada penderita asma, kecepatan menghembuskan
nafas terlihat lebih lambat pada 1 detik pertama
Pada gangguan asma 1 detik pertama <75%-80%
dari vital capacity
Peak Flow Meter
Untuk melihat nilai PEF
Ketika ditiup, jika makin jauh mundurnya maka
fungsi paru makin baik.
Biasanya digunakan sesuai dengan kebutuhan
pasien seperti setelah terjadi serangan / keluar RS
Nilai PEF ditentukan dari nilai terbaik pasien
sebelumnya. Bila nilai PEF terbaik turun (<80%),
maka akan terjadi perburukan dan beresiko
serangan. GINA, 2017
 Berat Eksaserbasi
Gejala & Tanda
Ringan Sedang Berat Mengancam Jiwa
Sesak Napas,
Berjalan Berbicara Istirahat
Klasifikasi Berat Serangan Asma

Jika
Dapt tidur
Posisi Duduk Duduk Berbaring
terlentang
Cara berbicara Satu kalimat Beberapa kata Kata per kata
Mengantuk,
gelisah,
Kesadaran Mungkin gelisah Gelisah Gelisah
kesadaran
menurun
Frekuensi napas < 20 x/menit 20 – 30 x/menit > 30 x/menit
Otot bantu Pergerakan
napas & retraksi - + + torakoabdominal
suprasternal paradoksal
Sedang,
Keras, umumnya Keras saat
Mengi umumnya hanya Tiak ada (silent
terdengar jelas inspirasi dan
(wheezing) pada akhir chest)
saat ekspirasi ekspirasi
ekspirasi paksa
 Berat Eksaserbasi
Gejala & Tanda
Ringan Sedang Berat Mengancam Jiwa
100 – 120
Nadi < 100 x/menit > 120 x/menit Bradikardi
x/menit
25 mmHg
-
Pulsus (dewasa)
Atau < 10 mmHg 10 – 25 mmHg Disebabkan
paradoksus 20 – 40 mmHg
kelelahan otot
(Anak)
APE, setelah
< 60% (< 100
bronkodilator
80% 60 – 80% L/menit;
awal % prediksi
dewasa)
nilai terbaik
Normal, tidak
membutuhkan < 60 mmHg
PaO2 > 60 mmHg
pemeriksan Sianosis mungkin
AGDA
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
SaO2 > 95% 91 – 95% < 90%
Penatalaksanaan Asma jangka panjang
TINGKAT KONTROL ASMA

• Penilaian Kontrol Asma

Terkontrol
Klasifikasi Terkontrol Tidak Terkontrol
Sebagian
Tidak ada (2x Didapatkan tiga
Gejala harian/
atau kurang per > 2x per minggu atau lebih
siang hari
minggu) kriteria
Keterbatasan terkontrol
Tidak ada Kadang
aktivitas sebagian dalam
Gejala malam seminggu.
Tidak ada Kadang
hari/ terbangun
Penggunaan
< 2x per minggu > 2x per minggu
reliever
Sekali atau lebih Sekali dalam
Eksaserbasi Tidak
dalam satu tahun seminggu
TINGKAT KONTROL ASMA

• Kaitan tingkat kontrol asma dengan terapinya

Tingkat Kontrol Terapi
Terkontrol Dipertahankan selama 3 bulan
kemudian terapi pengobatan
diturunkan (penurunan step).
Terkontrol Sebagian Mempertimbangkan step terapi
untuk ditingkatkan sehingga
mencapai keadaan terkontrol.
Tidak Terkontrol Regimen pengobatan (step)
sebelumnya ditingkatkan.
Pengukuran Tingkat Kontrol Asma

Pengukuran tingkat kontrol asma menggunakan instrumen:

ACT (Asthma Control Test)
ACQ (Asthma Control Questionnaire)
AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire)
 Tools untuk mengukur gejala asma (ACT, ACQ, AQLQ)
Tools
ACT ACQ AQLQ
Beda
Target > 12 th > 12 th atau 6-17 th Dewasa (17-70 th),
mengukur
permasalahan fungsi
fisik, emosi dan sosial
yang menjadi
permasalahan utama
yang terkait dengan
asma.
Jeda Waktu 4 minggu 1 minggu 2 minggu
Sistem Skoring Skor pada rentang 5- Skor pada rentang 0-6: Terdapat 32 pertanyaan
25: <0.5 terkontrol; dengan 7 skala poin (7 =
>19 terkontrol; 0.5- <1 terkontrol tidak berhubungan sama
16–19 tidak terlalu sebagian; sekali; 1 = sangat
terkontrol; >1 tidak terkontrol. berhubungan)
<16 sangat tidak
terkontrol.
Lanjutan
Tools
ACT ACQ AQLQ
Beda
Pertanyaan
• Frekuensi gejala Ya Ya Ya
• Penggunaan Ya Ya Tidak
Reliever
• Aktivitas terganggu Ya Ya Ya

• Gejala pada malam Ya Ya Ya

hari
• Eksaserbasi Tidak Tidak Tidak
• Penilaian Self-Perseption FEV1 • Emotional
Tambahan Function
• Environmental
Stimuli
 ACT (ASTHMA CONTROL TEST)
• Asthma Control Test merupakan alat yang dapat digunakan untuk mengevaluasi kontrol asma
pada pasien dan dianjurkan pemakaiannya.
• Keuntungan lain dari penggunaan ACT ini adalah dapat meningkatkan kualitas komunikasi
antara dokter dan pasien karena pertanyaan pada ACT jelas dan konsisten, sehingga pasien
lebih terbuka dan dapat menjawab pertanyaan dengan jujur.
ACQ (ASTHMA CONTROL QUISIONARRE)
• Berguna untuk menentukan tingkat kontrol asma. Nilainya rendah pada pasien dengan
Asma tidak terkontrol
• Terdapat 6 pertanyaan dan 1 pemeriksaan
• Nilai pertanyaan ACQ di jumlah kemudian di rata2
• Nilai 0  Asma terkontrol secara total
• Nilai 6  menggambarkan asma yang sangat tidak terkontrol
Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ)
• Adalah alat yang digunakan untuk mengukur perbaikan kualitas hidup pasien
• Skor dihitung dengan menjumlahkan semua nilai kemudian dibagi dengan jumlah
pertanyaan. Skor tertinggi adalah 7 yang artinya sama sekali tidak ada gangguan kualitas
hidup sedangkan skor terendah adalah 1 yang artinya sangat terganggu kualitas hidupnya.
MANAJEMEN TERAPI

GINA, 2018
Step 1 : as needed Reliever Inhaler
Step 2 : low dose controller medication + as-needed reliever medication
Step 3 : One or two controller + as-needed reliever medication
Step 4 : two or more controller + as-needed reliever medication
Step 5 : higher level care and/or add-on treatment
Stepping up dan Stepping Down
Terapi Asma

Beta agonis Metilsantin

Kortikostreroid Antagonis Leukotrien

Antikolinergik Anti IgE

 TERAPI ASMA
Beta Agonis
Pemberian dalam aerosol meningkatkan bronkoselektivitas dan menghasilkan
respon yang cepat dan proteksi yang lebih
Short acting beta2-agonist (SABA) Long acting beta2-agonist (LABA):
• Digunakan untuk menghilangkan • Tidak digunakan untuk mengobati
gejala asma dengan segera. gejala akut atau eksaserbasi.
• Contoh obat : salbutamol, terbutalin, • Contoh obat : Formoterol, salmeterol,
pirbuterol, fenoterol bambuterol, dan prokaterol
• Dosis pada eksaserbasi ringan : 4-10 • Dibandingkan dengan SABA,
puff setiap 20 menit untuk 1 jam salmeterol memiliki onset kerja lebih
pertama, setelah 1 jam dosis SABA lambat (15-30 menit) . Salmeterol
bisa bervariasi mulai 4-10 puff setiap dan formenterol memiliki durasi yang
3-4 jam sampai 6-10 puff setiap 1-2 lebih lama (> 12 jam) dibandingkan
jam. Jika pasien membaik (PEF>60- SABA. (Koda Kimble 9th ed)
80% selama 3-4 jam) SABA bisa
dihentikan.
 β2 Agonis
Subclass Beta
Mechanism of Action Effects Clinical Applications Pharmacokinetics, Toxicities
agonists
Albuterol, Prompt, efficacious Asthma, chronic obstructive Aerosol inhalation
Metaproterenol, bronchodilation pulmonary disease (COPD) • Duration several hours
Terbutaline • drug of choice in acute • Also available for nebulizer
asthmatic bronchospasm and parenteral use
• Toxicity: tremor,
Selective ß2 agonist tachycardia

Salmeterol, Slow onset, primarily preventive Asthma prophylaxis Aerosol inhalation

Formoterol action; potentiates • Duration 12–24 h
corticosteroid effects • Toxicity: tremor,
tachycardia

Bronchodilation plus all
Nonselective α other sympathomimetic
Epinephrine
and β agonist effects on cardiovascular
and other organ systems
Bronchodilation plus
β1 and β2 agonist Isoproterenol powerful cardiovascular
effects
Anaphylaxis, asthma,
others
Aerosol, nebulizer, or
• rarely used for asthma
parenteral
(β2-selective agents
preferred)
Asthma, but β2-selective Aerosol, nebulizer, or
agents preferred parenteral
Dosis
• Salmetorol:
Sediaan obat IDT 25 mcg/puff ;
Rotadisk 50 mcg
Dosis dewasa : 2-4 puff, 2x/ hari
Dosis anak : 1-2 puff, 2x / hari
Keterangan : digunakan bersama
dengan kortikosteroid untuk
mengontrol asma
 Bambuterol:
Sediaan Obat : tablet 10 mg
Dosis dewasa : 1 x 10 mg/ hari,
malam
Prokaterol :
Sediaan obat : tablet 25, 50 mcq ;
sirup 5 mcq/ml
Dosis dewasa : 2x50 mcq/hari; 2x5
ml/ hari
Dosis anak : 2x25 mcq/hari; 2 x 2,5
ml/ hari
Formoterol :
Sediaan obat : IDT 4,5: 9 mcq/puff
Dosis dewasa : 4,5-9 mcq/puff 1-2x
sehari
Dosis anak : 2x1 puff (>12 tahun).
(Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia,
2003)
 Kortikosteroid
• Inhaled corticosteroid merupakan obat paling efektif untuk terapi jangka panjang asma persisten,
menurunkan resiko kematian akibat asma

• Inflamasi menghambat reseptor steroid, pasien harus memulai dengan dosis lebih tinggi dan dosis lebih
sering  tapered down ketika sudah terkontrol

Mechanism of
Rute Effects Clinical Applications Pharmacokinetics, Toxicities
Action
Alters gene Reduces mediators of Asthma Aerosol
Inhaled
expression inflammation • adjunct in COPD • duration hours
(fluticasone,
• Powerful prophylaxis • Toxicity: Limited by aerosol
beclomethasone,
of exacerbations application
budesonide,
• candidal infection, vocal cord
flunisolide)
changes
Systemic Like fluticasone Like fluticasone Asthma Oral
(prednisone, • adjunct in COPD • duration 12–24 hours
methylprednisolo • Toxicity: Multiple
ne) Parenteral (methylprednisolone)
 Anti Kolinergik
Antagonis muskarinik secara kompetitif menghambat efek asetilkolin di reseptor muskarinik di saluran nafas, asetilkolin
dikeluarkan di ujung-ujung eferen saraf vagus dan antagonis muskarinik menghambat kontraksi otot polos saluran nafas dan
peningkatan sekresi mukus yang terjadi sebagai respon terhadap aktifitas vagus sehingga terjadi relaksasi (Katzung, 2012).

Drug Mechanism of Action Effects Clinical Applications Pharmacokinetics

Atropine Block the contraction of Bronchodilator Asthma • atropine analog that is poorly
airway smooth muscle and at a lower dose absorbed after aerosol
the increase in secretion of administration
mucus that occurs in • relatively free of systemic
response to vagal activity atropine-like effects.
Ipratropium Selective quaternary Bronchodilator Asthma , at least as Nebulized albuterol in acute
Bromide ammonium derivative of effective in patients with severe asthma
atropine COPD that includes a
partially reversible
component.
Tiotropium Long acting, selective Bronchodilator Asthma, COPD inhalation, and a single dose of
antimuscarinic agent 18 mcg has a 24-hour duration
of action.
 Metilsantin
Mechanism of Clinical Pharmacokinetics,
Subclass Effects
Action Applications Toxicities
Theophylline Uncertain Bronchodilation, cardiac Asthma, COPD Oral
• Phosphodiesterase stimulation, increased • duration 8–12 h but
inhibition skeletal muscle strength extended-release
• Adenosine (diaphragm) preparations often
receptor used
antagonist • Toxicity: Multiple

Anti IgE
Mechanism of Pharmacokinetics,
Subclass Effects Clinical Applications
Action Toxicities
Omalizumab Humanized IgE Reduces frequency of Severe asthma Parenteral
antibody asthma exacerbations inadequately controlled • duration 2–4 d
reduces circulating by above agents • Toxicity: Injection site
IgE reactions (anaphylaxis
extremely rare)
 Antagonis Leukotrien
Leukotrien dihasilkan dari kerja 5-lipoksigenase pada asam arakidonat dan disintesis oleh berbagai sel seperti
eosinofil, sel mast dan basofil yang dapat berperan menimbulkan terjadinya asma dengan cara menimbulkan
bronkokonstriksi, peningkatan reaktivitas bronkus, edema mukosa dan hipersekresi mukus (Katzung,2014).
Contoh obat yang tergolong antagonis leukotrien adalah : Zileuton, zafirlukast dan montelukast.
 Antagonis Leukotrien
Mechanism of Pharmacokinetics,
Subclass Effects Clinical Applications
Action Toxicities
Montelukast, Block leukotriene Block airway response to Prophylaxis of asthma, Oral
Zafirlukast D4 receptors exercise and antigen especially in children and • duration hours
challenge in aspirin-induced asthma • Toxicity: Minimal

Zileuton Inhibits airway caliber, bronchial reactivity, and Prophylaxis of asthma, Oral
lipoxygenase, airway inflammation are less marked than especially in children and • duration hours
reduces synthesis the effects of inhaled corticosteroids, but in aspirin-induced asthma • Toxicity: Minimal
of leukotrienes they are more nearly equal in reducing the
frequency of exacerbations.
 Terapi asma pada
kondisi kekhususan
 Anak-anak
usia 0-4 tahun
 Anak-anak
usia 5-11 tahun

Source: Koda-Kimble 9th ed.

 Wanita hamil dan menyusui

Mild asthma:
• Salbutamol + regular low-dose inhaled corticosteroid (200-400 µg
beclometasone/hari)

Moderate asthma:
• Moderate-dose inhaled corticosteroid (800 µg beclametasone/ hari)
• Long-acting Beta2 agonist hingga low-dose corticosteroid
Monitor agar tidak terjadi eksaserbasi

Source: Asthma treatment in pregnancy, presciber.co.uk

 Geriatri
• Leukotrien receptor antagonists (LTRA) seperti Montelukast, dapat
dijadikan alternatif untuk menggantikan ICS dan LABA pada
geriatri.(meningkatkan kepatuhan, efek samping lebih kecil)
• Antibodi monoklonal seperti Omalizumab
• Anti IgE dapat mengurangi eksaserbasi pada geriatri
• Perlu dilakukan penyesuaian dosis pada penggunaan Theophylline,
yaitu diturunkan maksimal 25%.

Source: Asthma in the elderly: a different disease, breathe ejournals.

Pasien dengan Gangguan Ginjal dan Hati
• Montelukast dan Zafirlukast dapat meningkatkan LFT
• Zileuton di kontraindikasikan pada pasien dengan Acute Liver Disease
• Terbutalin tidak dianjurkan diberikan pasien dengan sirosis/gangguan
hati
• Obat asma yang dimetabolisme di hepar perlu dimonitor pada pasien
gangguan hepar
 Bentuk Sediaan Inhaler
dan Cara Penggunaannya
 How to use Metered Dose Inhaler (MDI)

3-4x

Note : Tarik napas pelan dan dalam

agar obat bisa masuk kedalam alveoli
How to use Metered Dose Inhaler (MDI)
How to use Metered Dose Inhaler with Spacer
How to use Turbuhaler
How to use Diskus
How to use Handihaler (Spiriva)
How to use Handihaler (Spiriva)
How to use Nebulizer
THANK YOU..