Presentasi kasus intranatal pada Ny

H di Vk islamic samarinda

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
 Data Umum
Initial Klien : Ny. H
Usia : 40 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SMP
Nama Suami : Tn. M
Usia : 42 tahun
Pendidikan : Smp
Pekerjaan (Spesifik) : Pegawai s
wasta
Alamat : Jl. M.said
Tb / BB hamil/ BB sebelum hamil : 150cm / 64 kg / 68 kg
Masalah kesehatan khusus : Pusing, pada saat usia kandungan 9
bulan
Obat-obatan : tablet Fe, Asam Folat
Alergi : tidak ada Data umum
Diet khusus : tidak ada
Alat bantu yang di gunakan : tidak ada
kesehatan
Frekuensi BAK masalah : 6x1 hari
Frekuensi BAB masalah : 1-2x sehari
Kebiasaaan waktu tidur : siang kurang lebih 1 jam setiap hari
malam 10 jam tapi sering bangun untuk
BAK
Data umum  Kehamilan sekarang direncanakan : tidak
obsetri  Status obstetric : G4 P3 A0
 Kehamilan : 39 minggu
 HPHT : 10-04-201 Taksiran partus : 10-01-2020
 Jumlah anak : 4

Jenis kelamin Cara lahir BB lahir keadaan umur

perempuan normal 2.8 kg sehat 16 thn

perempuan normal 3 kg sehat 12 th
Perempuan normal 2.8 kg sehat 8 th
perempuan normal 2.9 kg sehat
  Mengikuti kelas prenatal : tidak
Next….  Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : kurang lebih 10x
 Tempat pemeriksaan ANC : klinik islamic center
 Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
 Masalah kehamilan yang sekarang : ISK
 Rencana KB : YA
 Jenis KB : PIL
 Makanan bayi sebelumnya : ASI
 Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini : METODE KB
 Setelah bayi lahir , siapa yang diharapkan membatu mengurus bayi : suami
& orang tua
 Masalah persalinan : tidak ada
Riwayat persalinan sekarang
 Mulai persalinan : 5 -01-2020
 Keadaan kontraksi : keras 3 x 10 menit
 Frekuensi denyut jantung janin : 134x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK
o Kenaikan BB selama kehamilan : Tidak ada
o Tanda –tanda vital : TD: 140/90 N: 89X/mnt suhu : 36,
1 RR: 18Xmnt
o Kepala/leher : normal
o Jantung : normal
o Paru-paru : normal
o Payudara : normal
o Abdomen : TFU 28cm . L1 : Bokong L2: Punggung-ek
stermitas L3: Kepala L4: PAP
o Kontraksi 3x dalam sepuluh menit
o Ekstermitas : edema
o Reflek : positif
o Pemeriksaan pertama jam 01.00 oleh bidan , HASIL :
pembukaan 4
o Ketubah pecah tgl jam 01.00
DATA PSIKOSOSIAL
 Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : senang
 Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang
 Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : walaupun kehami
lan tidak direncanakan namun kelahiran dirasakan bahagia oleh
suami/istri

LAPORAN PERSALINAN
Pengkajian awal
1. Tanggal 6-01-2020 jam 01.00
2. TTV : TD140/90 , N : 89X/mnt , S : 36,1 RR:18x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : terjadi kontraksi di abdomen
4. Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan 4
5. Persiapan perineum : utuh tidak ada robekan
6. Pengeluaran pervaginam : tidak ada
7. Perdarahan pervaginam : tidak
8. Kontraksi uterus : 3 x dalam 10 menit
9. Denyut janung janin : 134x/mnt
10. Status janin : hidup
Kala persalinan
• Kala 1
1. mulai persalinan 06-01-2020
2. tanda gejala : pembukaan 4 kontraksi 3x10 menit
3. TTV : TD 130/70 , N 78x/mnt , RR 22 , T 36,1
4. lama kala 1 jam 40 menit
5. kedadaan psikososial : baik
6. kebutuhan khusus klien : tidak ada
7. tindakan : observasi
8. pengobatan : tidak ada

• Kala 2
1. mulai persalinan 06-01-2020
2. tanda gejala : pembukaan 10 pecah ketubah, keluar darah
3. TTV : TD 130/90 , N 80x/mnt , RR 22 , T 36,1
4. lama kala II jam 8 menit
5. kedadaan psikososial : cemas
6. kebutuhan khusus klien : tidak ada
7. tindakan : pemberian antiseptik pada perineum
Kala 3
1. Tanda dan gejala : perubahan bentuk dan tinggi, fundus uteri
2. Plasenta lahir jam 01.53
3. Cara lahir plasenta : spontan normal
4. Karakteristik plasenta
Ukuran 15 cm x 2 cm
panjang tali pusat 21 cm
jumlah pembuluh darah 1 ateri 2 vena
kelainan : tidak ada
5. Perdarahan 100 ml
6. Keadaan psikososial : cemas
7 Kebutuhan khusus : tidak ada
8. Tindakan suction pada bayi
9. Pengobatan : inj neo-v , salep mata

Kala 4
1. Mulai jam 02.22
2. TTV : TD 120/80 , N : 83x/mnt , T : 36.1 , RR : 18x/mnt
3. Kontraksi uterus : keras
4. Perdarahan 100 ml , karakteristik : encer
5. Bonding ibu dan bayi : belum dilakukan pada 1 jam PP
6. Tindakan : Obs Ttv
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : 06-01-2020 (01.40)
2. Jenis kelamin perempuan
3. Nilai APGAR : 9 1 1 0
4. BB/PB/lingkar kepala bayi : 2900 gr
5. Karakteristik khusus bayi : tidak ada
6. Suhu : 35,6
7. Anus : berlubang
8. Perawtan tali pusat : diberi kasa steril
9. Perawatan mata : diberikan salep mata
 Anlaisa data
Kala I
Data Masalah Etiologi
DS : Klien mengeluhkan nyeri masih terasa pada punggung dan perutnya. Nyeri melahirkan dilatasi serviks
DO :
 Klien tampak gelisah, menahan kesakitan
 Skala nyeri 9

 3-4x/10 menit, durasi 45 detik, kuat

 TD : 130/80 mmHg, Nadi : 78x/menit, Pernafasan : 20 x/mnit

DS : Ansietas Krisis situasional

 klien mengatakan cemas dengan nyeri yang terus menerus dialami.
 Klien selalu menanyakan kenapa nyerinya semakin bertambah dan kapan
pembukaannya lengkap.
DO :
 Klien tampak gelisah

 Wajah tampak tegang

 TD : 130/80 mmHg, Nadi : 70x/menit, Pernafasan : 20 x/mnit

 Kala II
Data Masalah Etiologi
DS : Klien mengeluhkan nyeri semakin bertambah Nyeri melahirkan pengeluaran
pada perut, punggung dan kemaluannya, klien janin
ingin mengejan
DO :
 Klien tampak merintih kesakitan
 Klien tampak gelisah
 Skala nyeri 10
 Klien tampak mengejan sambil menahan kesa
kitan
 Tampak tonjolan kepala pada perinium
 TD : 130/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Pernafasa
n : 22 x/mnit
 Kala III dan kala IV
Data Masalah Etiologi
DS : klien mengeluhkan haus Risiko Kehilangan cairan
Hipovolemia secara aktif
DO : - Perdarahan : ±100 ml, darah kluar merembes d
ari vagina, tidak prongkol-prongkol
-Klien tampak banyak mengeluarkan keringat
Data Masalah Etiologi
DS : klien mengatakan haus Risiko Hipovolemia Kehilangan cairan
DO : secara aktif
 Perdarahan : ±100 ml, darah kluar merembes dari vagina, tidak
prongkol-prongkol

DS : Klien mengeluhkan nyeri pada luka jahitan periniumnya. Nyeri melahirkan pengeluaran janin
DO :
 Klien tampak menahan kesakitan
 Mata klien tampak sayu kelelahan
 Skala nyeri 4
 TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88x/menit,
Pernafasan : 18x/mnit
 Diaknosa & Intervensi kala I
Diagnosa SLKI SIKI
Nyeri melahirkan b.d d *Tingkat Nyeri *manajemen nyeri
ilatasi serviks Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam di harapkan nyeri d 1.1 identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, k
apat teratasi dengan kriteria hasil ualitas dan intensitas nyeri
- Kesulitan tidur (3) 1.2 identifikssi skala nyeri
- Gelisah (3) 1.3 berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi
- Keluhan nyeri (3) rasa nyeri
- Meringis (3) 1.4 ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi
- Sikap protektif (3) rasa nyeri
Ket : 1.5 kolaborasi pemberian analgesik
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. menurun
Ansietas b.d krisis situ *Tingkat Ansietas  Terapi relaksasi
asional Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam di harapkan ansieta 2.1 identifikasi teknik relaksasi yang pernah digunaka
s dapat teratasi dengan kriteria hasil n
- perilaku gelisah (3) 2.2 periksa ketegangan otot , frekuensi, nadi, tekanan
- frekuensi pernapasan (3) darah dan suhu
- tekanan darah (3) 2.3 ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gang
ket: guan serta pencahayaan yang cukup , suhu ruangan
1. Meningkat yang nyaman
2. Cukup meningkat 2.4 gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang ana
3. Sedang lgetik
4. Cukup menurun 2.5 anjurkan mengambil posisi nyaman.
 Diaknosa & Intervensi kala II Diaknosa & Intervensi kala III
Diagnose SLKI SIKI Diagnose SLKI SIKI
Nyeri melahirka *Tingkat Nyeri *manajemen nyeri Nyeri melahirkan  Status cairan  Manajemen hip
n b.d pengeluar Setelah di lakukan tindaka 1.1 identifikasi lokasi, b.d dilatasi servi Setelah dilakukan tindak ovolemia
an janin n keperawatan 1 x 8 jam di karakteristik, durasi freku ks Risiko Hipovo an keperawatan 1 x 8 ja 3.1 periksa tanda dan
harapkan nyeri dapat terat ensi, kualitas dan intensi lemia b.d Kehila m diharapkan risiko hipov gejala hipovolemia
asi dengan kriteria hasil tas nyeri ngan cairan seca olemia dapat teratasi den 3.2 berikan asupan c
- Kesulitan tidur (3) 1.2 identifikssi skala ra aktif gan Kriteria Hasil: airan oral
- Gelisah (3) nyeri
- Frekuensi nadi (3) 3.3 anjurkan memper
- Keluhan nyeri (3) 1.3 berikan teknik non
- Tekanan darah (3) banyak asupan cairan
- Meringis (3) farmakologi untuk meng
- Tekanan nadi (3) oral
- Sikap protektif (3) urangi rasa nyeri
3.4 kolaborasi pembe
Ket : 1.4 ajarkan teknik non
Ket: rian cairan IV isotonis
1. Meningkat farmakologi untuk meng
2. Cukup meningkat urangi rasa nyeri
1.memburuk 3.5 kolaborasi pembe
3. Sedang 1.5 kolaborasi pemberia 2.cukup memburuk rian produk darah
4. Cukup menurun n analgesik 3.sedang
5. menurun 4.cukup membaik
5.membaik
 Diaknosa & Intervensi kala IV
Diagnose SLKI SIKI
Risiko Hipovolemia b.d *Tingkat Nyeri *manajemen nyeri
Kehilangan cairan seca Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam di harapkan nyeri da 1.1 identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekue
ra aktif pat teratasi dengan kriteria hasil nsi, kualitas dan intensitas nyeri
- Kesulitan tidur (3) 1.2 identifikssi skala nyeri
- Gelisah (3) 1.3 berikan teknik non farmakologi untuk mengur
- Keluhan nyeri (3) angi rasa nyeri
- Meringis (3) 1.4 ajarkan teknik non farmakologi untuk mengur
- Sikap protektif (3) angi rasa nyeri
Ket : 1.5 kolaborasi pemberian analgesik
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. menurun Status cairan
Risiko Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam diharapkan risiko hip  Manajemen hipovolemia
Kehilangan cairan seca ovolemia dapat teratasi dengan Kriteria Hasil: 3.1 periksa tanda dan gejala hipovolemia
ra aktif - Frekuensi nadi (3) 3.2 berikan asupan cairan oral
- Tekanan darah (3) 3.3 anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Tekanan nadi (3) 3.4 kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
Ket: 3.5 kolaborasi pemberian produk darah
1.memburuk
2.cukup memburuk
3.sedang
4.cukup membaik
 Implementasi dan evaluasi kala I
Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri melahirkan b.d 06/01/20 06/01/20

dilatasi serviks Pukul 01.00 wita Pukul 01.10 wita
- Mengkaji nyeri dan pemantauan kontraksi uter S : Klien mengeluhkan nyeri masih terasa pada punggung dan perutnya namun tera
us sa enak dipijit punggungna
- Menganjurkan nafas dalam O:
- Menjurkan klien banyak berdoa  Klien tampak mempraktekkan nafas dalam
 Klien terkadang meringis kesakitan
 Skala nyeri 9
 3-4x/10 menit, durasi 45 detik, kuat
 TD : 130/80 mmHg, Nadi : 78x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit
A : Nyeri tidak teratasi
P : pantau keadaan klien, anjurkan klien nafas dalam sampai pembukaan lengkap

Ansietas berhubung
an dengan krisis sit 06/01/20 06/01/20
uasional Pukul 01.10 Pukul 01.20
• Menjelaskan prosedur persalinan dan meny S:
atakan bahwa nyeri merupakan hal yang nor • Klien cemas dengan nyeri yang terus menerus dialami.
mal dalam persalinan • Klien selalu menanyakan kapan pembukaannya lengkap.
• Memberikan support pada klien O:
• Menganjurkan nafas dalam • Klien tampak gelisah
• Menemani klien • Wajah tampak tegang
• TD : 130/80 mmHg, Nadi : 70x/menit, Pernafasan : 20 x/mnit
A : Ansietas belum tearatasi
P : temani klien, berikan support
 Implementasi dan evaluasi kala II Implementasi dan evaluasi kala III
Diaknosa Implementasi Evaluasi Diagnosa Implementasi Evaluasi

Risiko Hipovolemia b. 06/01/20 06/01/20

Nyeri melahirkan b. 06/01/20 06/01/20
d Kehilangan cairan s Pukul 01.53 Pukul 02.10
d pengeluaran janin Pukul 01.48 Pukul 01.53
ecara aktif Memonitor status hidras S : klien mengeluhkan h
• Menganjurkan nafas dalam S : -
i aus
• Menganjurkan klien mengej O :
Memonitor vital sign O:
an saat kontraksi  Klien tampak me
Memberikan obat Neo –  Perdarahan : ±10
mpraktekkan naf
k 0 ml, darah kluar
as dalam dan m
merembes dari va
engejan dengan
gina, tidak prongk
baik
ol-prongkol
 Klien taampak m
 Klien tampak ban
enahan kesakita
yak mengeluarka
n
n keringat
 TD : 130/80 mm
 TD : 130/80 mmH
Hg, Nadi : 80x/m
g, Nadi : 88 x/me
enit,
nit,
Pernafasan : 22 x
Suhu : 36o C, Pern
/mnit
afasan : 18x/ mnit
A : Nyeri akut
A : resiko hipovolemia
P : dampingi klien men
P : pantau status hidrasi
gejan
dan vital sign klien
 Implementasi dan evaluasi kala IV
Diagnosa Kep. Implementasi Evaluasi

Risiko Hipovolemia b.d Ke 06/01/20 06/01/20

hilangan cairan secara akti Pukul 02.22
f • Monitor status hidrasi
• Monitor vital sign
• Menganjurkan klien masase perut jika ter
aba lembek pada uterus
02.32
S:-
O:
 Perdarahan : ±100 ml, darah kluar merembes dari vagina, tidak p
rongkol-prongkol
 Klien tampak lemah
 TD : 120/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit
A : resiko hipovolemia
P : pantau status hidrasi dan vital sign klien

Nyeri melahirkan berhubu 06/01/20 06/01/20

ngan dengan pengeluaran Pukul 02.22 Pukul 02.30
janin - Menganjurkan nafas dalam S : Klien mengeluhkan nyeri pada periniumnya, skala nyeri 4.
- Mengajarkan perawatan perinium O:
 Klien mempraktekan nafas dalam
 Mata klien tampak sayu kelelahan
 TD : 110/60 mmHg, Nadi : 88x/menit,
Pernafasan : 18x/mnit
A : Nyeri teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi