BED SITE TEACHING

Konsulen : dr. Regina Maya, Sp.A

1
IDENTITAS
Nama : An. AM
TTL : 01-11-2005
Usia : 14 tahun
JK : Laki-laki
Alamat : Amanuban Timur
2
ANAMNESIS (HETERO ANAMNESIS)
Keluhan Utama: Bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang anak laki-laki umur 14 tahun, di bawa oleh orangtuanya dengan
bengkak pada perut dan kaki, kurang lebih satu bulan yang lalu, bengkak yang
muncul perlahan-lahan. Bengkak di rasakan timbul pertama kali di bagian perut
menjalar sampai kedua kaki. Bengkak tidak pernah turun, makin membengkak
sehingga pasien sulit berjalan. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas seiring
dengan timbulnya bengkak, sesak nafas tidak diperingan dengan apapun. Pasien
juga mengeluhkan batuk sejak 1 bulan yang lalu, batuk kadang-kadang berdahak,
dahak berwarna putih. Makan minum pasien baik, BAK dan BAB dalam batas
normal.

3
ANAMNESIS (2)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga: tidak terdapat anggota keluarga pasien dengan
keluhan yang sama. Riwayat sakit kuning dalam keluarga (-) Ayah kandung pasien
meninggal karena batuk-batuk yang lama disertai penurunan BB. Ibu pasien pernah
mendapat pengobatan selama 1 bulan ( obat rutin ) ibu tidak ingat obat apa yang
dikonsumsi
Riwayat Pengobatan:
Untuk keluhannya ini pasien belum pernah diberi pengobatan apapun. Obat herbal
(+)

4
 ANAMNESIS (3)
Riwayat Imunisasi
Menurut kakak kandung pasien, waktu kecil sering dibawa ke puskesmas, pernah disuntik
di lengan kanan, obat tetes di mulut, suntik di paha kiri dan kanan . Disekolah juga
mendapat imunisasi.
Riwayat ASI
Pasien ASI eksklusif
Riwayat Kehamilan
Saat hamil ibu tidak pernah mengalami sakit berat.
Riwayat Persalinan
ibu melahirkan, spontan, langsung menangis. Melahirkan di rumah, ditolong dukun, berat
lahir dan panjang badan tidak diketahui

5
 ANAMNESIS (4)
Riwayat Tumbuh Kembang
tidak diketahui, menurut kakak pasien normal sesuai usia
Riwayat Makan
Pasien makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, makan dengan apa saja yang ada di
rumah, kadang-kadang nasi dengan lauk ikan, daging, telur, mie, nasi dengan sayur saja,
atau nasi saja.

Riwayat sosio ekonomi :

Pasien tinggal di kampung, pasien tinggal bersama 5 orang bersaudara bersama ibu
pasien, ibu pasien tidak bekerja, pasien merupakan anak bungsu. Kehidupan ekonomi
keluarga di tanggung oleh kakak pasien yang sudah bekerja sebagai tukang.

6
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : tampak sakit berat
Tanda Vital
HR : 102x/menit
Status Gizi Kurva CDC :
RR : 28x/menit
BB/U : Gizi Buruk
Suhu : 37,3 C TB/U : Gizi Buruk
SpO2 : 96% BB/PB : Gizi Buruk
BB : 25 kg PB : 128 cm
LP : 84 cm LILA : 12 cm
7
PEMERIKSAAN FISIK
 Kulit :  Hidung
Sianosis sentralis (-), pucat (-),
ikterus(-) turgor kulit kembali
cepat
Kepala normocephal,
 Rambut
Rambut hitam terdistribsi merata,
tidak mudah dicabut
 Mata
Congjungtiva Anemis (-/-), ikterik
(-/-), cekung (-) pupil bulat
isokor 2mm Bercak bitot (-)
bentuk normal, sekret (-),
napas cuping hidung (-/-)
 Bibir
kering, anemis (-), sianosis (-)
Mulut : mukosa bibir lembab,
gigi tampak kehitaman,
lidah bersih, leukoplakia (-),
T1/T1 faring tidak
hiperemis
 Telinga
Bentuk normal, sekret (-)
 PEMERIKSAAN FISIK (2)
 Leher
 Genitalia
Pembesaran KGB (-), peningkatan vena jugularis (-)
skrotum tidak membengkak
 Thoraks  Ekstremitas
Pergerakan dada simetris, retraksi (-) Deformitas (-), akral hangat,
 Paru CRT <3detik, pitting edema
ekstremitas bawah.
ves +/+, rhonki (-/-), wheezing (-)
 Jantung
BJ 1, 2 tunggal, reguler, murmur gallop (-)
Abdomen
Tampak distensi dan mengkilat,BU sulit di evaluasi,
hepar dan lien sulit di nilai teraba. Perkusi timpani.
Shiffting dullnes (+) undulasi (+) LP 84 cm
 RESUME
Pasien seorang anak laki-laki umur 14 tahun, bengkak sudah kurang lebih satu
bulan yang lalu, bengkak yang muncul perlahan-lahan. Bengkak di rasakan timbul
pertama kali di bagian perut menjalar sampai kedua kaki. Bengkak tidak pernah
turun, makin membengkak sehingga pasien sulit berjalan. Pasien juga mengeluhkan
sesak nafas seiring dengan timbulnya bengkak, sesak nafas tidak diperingan
dengan apapun, dan tidak diperberat dengan posisi tidur. Pasien juga
mengeluhkan batuk sejak 1 bulan yang lalu, batuk kadang-kadang berdahak,
dahak berwarna putih. Makan minum pasien baik, BAK dan BAB dalam batas
normal.
Tanda Vital Status Gizi CDC : Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital BB : 25 Kg Abdomen : Tampak distensi dan mengkilat,BU (+)
HR : 102x/menit TB : 128 cm
kesan normal , hepar dan lien sulit di nilai
RR : 28x/menit BB/U : Gizi Buruk
Suhu : 37,3 C TB/U : Gizi Buruk teraba. Perkusi redup. Shiffting dullnes (+)
SpO2 : 96% BB/PB : Gizi Buruk undulasi (+)
Ekstremitas : pitting edema ekstremitas bawah.
PLANNING DIAGNOSIS
•Cek Darah Lengkap
•GDS
•Urin Lengkap
•Cek Albumin
•Foto Thorax
DIAGNOSIS
Gizi buruk Kwasiorkor
PLANNING TERAPI
•Oksigen nasal kanul 2 lpm
•50 ml glukosa per oral
•IVFD Nacl 0,9% 1500cc/24 jam
•Diet TKTP ( Kalori 1500 kkal/hari, Protein 15g/hari )
•Kotrimiksasol adult 2 x 480 mg
•Vitamin A 1 x 200.000 SI
• Vitamin C 2 x 1 tab
•Vitamin B Plex 1 x1 tab
•Asam Folat 1 x 5 mg
PLANNING MONITORING
Cek tanda-tanda vital
Observasi Gejala
Tanda- tanda dehidrasi
TERIMA KASIH
15