LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. SDENGAN HEMAPTOE

DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT PARU JEMBER

KELOMPOK 1
1. Aji Maulana Majid (17037140982)
2. Anisatul Hasanah (17037140983)
3. Ayu Nuraini (17037141047)
4. Riza Nurfadilah (17037141020)
5. Wilda Nia Faiqoh (17037141048)

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BONDOWOSO
2019
Nama mahasiswa : Kelompok 1

NIM : Kelompok 1

Tgl/jam pengkajian : 16 Desember 2019/12.30 WIB

Diagnosa medis : Hemaptoe

Tgl/jam MRS : 14 Desember 2019 / 12:30 WIB

No. RM : 195XXX

Ruangan/kelas : Melati / 2

No.kamar :8

I. IDENTITAS

1. Nama :Tn. S 6. Suku/bangsa : Madura /Indonesia 11. Penanggung jawab : Ny. N

2. Umur :38 Tahun 7. Bahasa : .Madura

3. Jenis kelamin : Laki - Laki 8. Pendidikan : SMA

4. Status : Menikah 9. Pekerjaan : Kuli Bangunan

5. Agama : Islam 10. Alamat dan no. Telp : Kaliwates

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Batuk
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan pada tanggal 14 Desember 2019 klien mengeluh batuk batuk diserai darah, karena batuknya
disertai darah tidak kunjung sembuh lalu klien dibawa kelurganya periksa ke Rs Paru Jember pada tanggal 14
Desember 2019 ,Klien masuk lewat Via IGD dan ada tambahan sesak,klien dapat perawatan selama di IGD dan
dipindahkan ke ruang melati pada jam 12:30 WIB di antar oleh perawat IGD menggunakan kursi roda,dan diterima
oleh perawat ruang melati.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang di derita klien saat ini
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan di keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit yang diderita klien saat ini.
5. Susunan Keluarga (Genogram) :
6. Riwayat alergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi makanan maupun alergi obat obatan.
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Klien mengatakan jika klien sakit klien dibawa oleh keluarganya ke Puskesmas terdekat, dan klien tidak
memiliki pantangan makanan.
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
b. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit
Mandi : 3 x/hr Mandi : 2 x/hr
Gosok gigi : 3 x/hr Gosok gigi : - x/hr
Keramas : 2 x/mgg Keramas : - x/mgg
Potong uku : 2 x/mgg Potong kuku : - x/mgg
c. Aktivitas sehari-hari
Sebelum sakit sebagai kepala keluarga klien bekerja sebagai kuli bangunan, Saat Sakit klien tidak bekerja
d. Rekreasi
Klien mengatakan lebih sering nonton Tv pada saat dirumah
e. Olahraga :
(√ ) tidak ( ) ya
3. Pola Istirahat Dan Tidur
Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 12:30-13:00 Waktu tidur : Siang 12:00-13:00
Malam : 23.00-05:00 Malam : 23:00.-04:00
Jumlah jam tidur : 7 jam Jumlah jam tidur : 5 jam
Masalah di RS : ( √ ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk ( ) insomnia ( )
Lainnya, ...............................
4. Pola Nutrisi – Metabolik
a. Pola makan
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 3 x / hari Frekuensi : 2 x / hari
Jenis : nasi,lauk,sayur Jenis : bubur,lauk,sayur
Porsi : 1 porsi habis Porsi : ½ porsi habis
Pantangan : tidak ada Diit khusus : diit tinggi energi dan protein
Makanan disukai : ayam goreng
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( √ ) berkurang ( ) mual ( ) muntah, .............. cc
( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( √ ) tidak ( ) ya Gigi palsu : (√ ) tidak ( ) ya NG tube : ( √ ) tidak ( ) ya
b. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 4-5 gelas / hari Frekuensi : 1-2 gelas / hari
Jenis : air putih dan kopi Jenis : air putih
Jumlah : +_1250 cc Jumlah : +_500 cc
Pantangan : tidak ada
Minuman disukai : kopi
5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 3 x/ hari Frekuensi : 1x/ hari
Konsistensi : Lunak berbentuk Konsistensi : lunak
Warna : Kuning Warna : ( √ ) kuning ( ) bercampur darah ( ) lainnya, Kuning
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : (√ ) tidak ( ) ya
b. Buang air kecil
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 4x/hari Frekuensi : 4-5 x/ hari
Konsistensi : Cair Konsistensi : cair
Warna : Kuning pucat Warna : kuning
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria ( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi : (√ ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari
6. Pola Kognitif Perseptual
Berbicara : (√ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( √ ) Jawa
( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : (√ ) bisa ( ) tidak Tingkat
ansietas : ( ) ringan (√ ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, ...........................
Kemampuan interaksi : (√ ) sesuai ( ) tidak, .........................
Vertigo : (√ ) tidak ( ) ya Nyeri : ( √ ) tidak ( ) ya
7. Pola Konsep Diri
Gambaran diri : “Saya malu mempunyai penyakit seperti ini”
Harga diri :” saya sebagai suami dan saya sangatlah penting dalam keluarga”
Peran diri : “saya sebagai suami dan bapak harus melakukan apapun bagi keluarag saya”
Identitas diri :” saya saat ini menjadi seorang kepala keluarga di keluarga saya”
8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
- Penyakit : Klien mengatakan batuk terus menerus
- Biaya : Klien mengatakan mengeluarkan biaya untuk pembayaran
- Perawatan Diri : Klien mengatkan untuk perawatan dirinya mandi di bantu oleh istri anak dan keluarganya.
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Klien mengatakan kehilangan kesehatannya
Kemampuan adaptasi
Klien mengatakan mampu berdaptasi dengan lingkungan sekitarnya
9. Pola Seksual – Reproduksi
Menstruasi terakhir : Tidak terkaji Masalah menstruasi : Tidak terkaji
Pap smear terakhir : Tidak terkaji
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya (√ ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : tidak ada masalah
10. Pola Peran – Hubungan
Pekerjaan : Kliem selama sakit tidak bekerja
Kualitas bekerja : Klien mengatakan menjadi kepala keluarga yang pekerja keras
Hubungan dengan orang lain : hubungan dengan orang lain baik,dan tidak ada masalah
Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada ( ) lainnya, (√)Keluarga
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : Tidak ada masala
11. Pola Nilai – Kepercayaan
Agama : islam
Pelaksanaan ibadah : Selama klien di RS klien tidak menjalankan ibadah
Pantangan agama : ( ) tidak ( ) ya, ..................
Meminta kunjungan rohaniawan : (√ ) tidak ( ) ya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu :36, 6 °C lokasi : Axila
b. Nadi : 64 x/menit irama : ireguler pulsasi: Teraba Kuat
c. Tekanan darah : 130/80 mmHg lokasi : Vena cubiti
d. Frekuensi nafas : 22 x/menit irama : Vesikuler
e. Tinggi badan : 165 cm
f. Berat badan : SMRS : 68 kg MRS : 65 kg 3
3. Kepala
I: Rambut hitam ,terdapat ketombe,rambut berminyak
P: Tidak ada nyeri tekan
4. Mata
I: Mata simetris, sklera putih, konjungtiva anemis/merah
P: tidak ada nyeri tekan
5. Telinga
I: Telinga simetris, terdapat sedikit serumen, tidak ada lesi
P: Tidak ada nyeri tekan
6. Hidung
I : Hidung bersih ,tidak ada polip,lubang hidung simetris antara kanan dan kiri,tidak ada peradangan ,terdapat
pernapasan cuping hidung dan terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
P : tidak terdapat nyeri tekan pada sinus,tidak teraba adanya massa dan benjolan
7. Mulut
I : simetris,tidak ada lesi bibir tampak pucat dan kering
P: tidak terdapat nyeri tekan pada bagian mulut
8. Leher
I : simetris, tidak ada lesi dan tidak terdapat fraktur,tidak ada nodul
P :Tidak terdapat nyeri tekan ,tidak terdapat pembesaran vena jugularis ,tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
9. Dada:
Jantung:
I : bentuk dada barel chest,ictus cordis tidak tampak dan tidak terdapat lesi atau benjolan
P : Pulsasi jantung teraba kuat pada ictus cordis teaba di ICS 4 DAN 5 Midclavikula sinistra
P : pekak
A : S1 S2 tunggal
Paru :
I : bentuk dada barel chest,terdapat retraksi di intercosta simetris kanan dan kiri,tampak RR 24x/menit
P: vocal fremitus teraba sama ,tidak terdapat nyeri tekan
P: sonor
A: tidak terdapat suara tambahan ronchi
10. Abdomen
I : Tidak terdapat lesi atau massa
A: Suara bising usus 15x/menit
P: tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen perut
P: Tympani
11. Urogenital
I : Klien tidak memakai kateter, klien mengatakan kelamin dan anusnya bersih dan tidak ada masalah
P: klien mengatakan tidak terdapat massa dan lesi
12. Ekstremitas Atas
I: simetrsi antara kanan dan kiri, terpasang infus ditangan kiri
P: tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat Bawah
13. Kulit dan kuku Kulit :
I : Kulit tampak kering, kulit tampak berkeringat dan tidak terdapat lesi
P: tidak terdapat nyeri tekan
Kuku: I: Kuku tampak bersih warna merah
P : CRT < 2detik , akral teraba hangat
14. Keadaan lokal
Cukup Baik
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal pemeriksaan laboratorium 14 Desember 2019
2. Photo
Dilakukan pemeriksaan photo rontgen thorak PA pada tanggal 14 Desember 2019 Hasil: Jantung Normal
Paru : Tampak infiltrat di paracardial kanan dan Infrahiler kiri
Kesimpulan: Pneumoni
VI. TERAPI
1. Injeksi MP 3 x 125mg IV
2. Injeksi Ceftriaxone 3 x 1gr IV
3. Injeksi Antrain 3 x 1gr IV
4. Infus NaCl 1000cc /24 jam 14tpm
Pengobatan Obat Oral
1. Codein 3 x 20 Mg
2. Salbutamol 3 x 2 Mg