Putri Okta F.M.

Sinaga
18010037

Pembimbing :
dr. Benny, M.Ked (Surg), Sp.OT
 Identitas Pasien
 Nama : Ny. N.M Situmeang
 Usia : 31 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Jl. Sei Belutu No.17-B
Medan
 Status perkawinan : Sudah Menikah
 Pekerjaan :-
 Tanggal masuk RS : 23 Mei 2019
 Kamar : Ward 6 West
Anamnesa (Alloanamnesis)
 Keluhan utama : Paha kanan bengkak dan nyeri
 Telaah : Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Murni Teguh
Medan dengan keluhan paha kanan bengkak dan terasa
nyeri. Bengkak dialami sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri (+)
tetapi tidak menjalar. Demam (+), sejak 1 bulan terakhir
bersifat naik turun. Sesak (-), mual dan muntah (+) sejak 1
minggu yang lalu. Muntah setiap kali makan (+). Keluhan
ini sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Dimana keluhan ini dirasakan pasien setelah
amputasi tungkai kanan bawah. BAB dan BAK (+) normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu : Tumor Tulang
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kelainan
tulang
 Riwayat Penggunaan obat : (-)
ATLS (Primary Survey)
 Airway
 Look : Tanda hipoksia (-), Sianosis (-), Retraksi dada (-)
 Listen : Snooring (-), gargling (-), Crowing (-), Stridor (-)
 Feel : Lokasi trakea di tengah
 Breathing
 Penilaian
Pernafasan (RR) = 22 x/i
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada deviasi trakea
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : SP Vesivuler (+), ST (-)
 Pengelolaan : (-)
 Circulation
 Penilaian
Sumber perdarahan (-)
Nadi : 107x/i, reguler, t/v cukup
Warna kulit : Normal
Tekanan Darah : 104/65 mmHg
Temperatur : 390C
 Pengelolaan
Pemberian RL 20 gtt/i, Paracetamol 1g ivfd
 Disability
GCS : 15 (Compos Mentis)
Pupil : Isokor, diameter 3 mm ka=ki
Refleks cahaya +/+
 Exposure
Membuka pakaian pasien untuk memeriksa dan evaluasi
Secondary Survey
 Riwayat AMPLE
 Alergi (-)
 Medikasi : Infus RL
 Post Illnes (-)
 Last Meal : 5 jam yang lalu tapi dimuntahkan
 Environment : Rumah
 Kepala
Normocephal, kontusio (-), fraktur (-).
Re-evaluasi pupil: isokor (diameter 3 mm).
Re-evaluasi GCS: 15
 Mata: Konjungtiva anemis (+/+), Sclera ikterik (-/-)
Saraf kranial: Dalam batas normal.
 Telinga dan hidung: Cairan (-), darah (-)
 Mulut: Darah (-), cairan (-)
 Vertebra, servikalis dan leher : Dalam batas normal
 Deviasi trakea (-)
  Thorax
Inspeksi: Pergerakan simetris
Palpasi: Nyeri (-), retraksi sela iga (-)
Perkusi: Sonor di semua lapang paru.
Auskultasi : Cor, BJ I-II murni, reguler,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki
(-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi: Tidak terlihat adanya luka.
Palpasi: Nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal
 Muskuloskeletal
 Inspeksi
 Lengan kanan: Trauma (-), laserasi (-),kontusio (-), deformitas (-
)
 Lengan kiri: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas (-)
 Tungkai kanan: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas
(-), massa (+) dengan konsistensi lunak, nyeri (+), ukuran
seperti bola kaki. lebih pendek dari tungkai kiri (+)
 Tungkai kiri: Trauma (-), laserasi (-), kontusio (-), deformitas
 Palpasi
 Lengan kanan: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 Lengan kiri: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 Tungkai kanan: Nyeri (+), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 Tungkai kiri: Nyeri (-), pulsasi (+), sensibilitas (+)
 Move
 Lengan kanan: Nyeri gerak (-)
 Lengan kiri: Nyeri gerak (-)
 Tungkai kanan: Nyeri gerak (+)
 Tungkai kiri: Nyeri gerak (-)
Laboratorium
 Hematologi (05/03/19)
Hemoglobin : 9,5 g/dl (↓)
Leukosit : 22,15 x 103uL (↑)
Eritrosit : 3,65 x 106 uL (↓)
Trombosit : 315 x 103uL (N)
Hematokrit : 28,6 % (↓)
 Liver Function
SGOT : 50 U/L (↑)
SGPT : 39 U/L (N)
 Renal Function
Urea : 13 mg/dl (N)
Creatinine : 0,59 mg/dl (↓)
 Elektrolit Test
Natrium : 134 mmol/L (↓)
Kalium : 3.10 mmol/L (↓)
Chloride : 97 mmol/L (N)
Calcium : 7.5 mg/dl (↓)
 Diabetes
Glukosa ad random : 128 mg/dl (N)
 EKG : Normal

 Radiologi (23/05/19)
Foto Thoraks
Hasil Pemeriksaan :Cor tidak membesar,
sinus dan diafragma
normal.
Pulmo : Hili normal,
Corakan
bronkovasculer
normal.
Tidak tampak
bayangan opak
noduler.
Kesan : Tidak tampak metastasis
intrapulmonal
Tidak tampak kardiomrgali
MRI Pelvis dengan Kontras Intravena, Sekuens penuh,
proyeksi axial, para coronal dan para sagital
Hasil Pemeriksaan : Tampak bayangan isodens
berbatas tegas dengan tepi
reguler berukuran lk
14x13x12 cm pada daerah
proximal os femur kanan
yang mengoblitrasi struktur
femur di daerah tersebut
dimana pada T1W1
memberikan signal isodens
pada T2W1 memberikan signal
hiperintens post kontras scanning
meberikan penyengatan inhomogen.
Tidak tampak lagi struktur tulang
pada 1/3 distal os femur kanan.
 Kesan: Residif massa pada daerah proksimal os femur
kanan yang mengoblitrasi struktur femur di daerah
tersebut
Diagnosa :
Giant Cell Tumor
Penatalaksanaan
 IVFD RL 20 gtt/i
 Inj.omeprazole 40mg
 Inj.ondansetron 4mg
 ivfd PCT 1g/8jam
 leukosit >11.000  inj ceftriaxone 1g/12jam
 Hb <7 transfusi PRC 2 bag dengan premed inj
dexamethasone 5mg