PELATIHAN ICU

2019 HIPERCCI
JATENG

PENGKAJIAN KLINIS PADA

PASIEN KRITIS
APA YANG KAMU LAKUKAN??
 PROSES
KEPERAWATAN
 DIAGNOSA

1. DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

EVALUASI PENGKAJIAN INTERVENSI

2. PROSES BERKELANJUTAN

IMPLEMENTASI
 PROSES PENGKAJIAN

PRE
HOSPITAL

HOSPITAL-
IGD

RAWAT INAP:
ICU
PENGKAJIAN KLINIS
PASIEN KRITIS:

PENGKAJIAN AWAL
ABCDE

MANAJEMEN CEPAT

MONITORING

ANALISIS SEGERA
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 OBSERVASI KLINIS
Tampilan Status Neuro Status Status
Pernafasan Kardiovaskuler
TIDAK Normal Kooperatif Normal a. HR 60-100 x/mnt
KRITIS RR > 8, < 20x/mnt b. TDS > 90 mmHg
c. Urin output > 0,5
ml/kgBB/jm
Berkeringat a. Konfusi RR <30x/mnt HR > 120x/mnt
POTENSIAL
KRITIS b. Penggunaan otot
aksesoris
Kulit Keabuan, a. Tidak responsive a. Tidak ada a. HR < 50x/mnt
Kebiruan, berbintik- b. Buka mata hanya pergerakan b. HR > 150x/mnt
bintik pada nyeri dinding dada c. TDS <60 mmHg
KRITIS b. Pernafasan agonal
c. RR < 8 ,> 30x/mnt

DEATH
 METODE EWS-
PENDEKATAN ABCDE
PENGKAJIAN AWALPRIMER:
 Snoring, stridor,
Kaji patensi airway- ronkhi, gurgling,
AA Perkenalan
look listen feel wheezing, tak ada
nafas

Identifikasi ada Kaji RR,

penggunaan otot
B
B tidaknya nafas
pasien, aksesori, sianosis,
Berikan oksigenasi
sesuai kebutuhan
keadekuatan I:E SpO2

Kaji HR pulsasi,
Monitor EKG, Identifikasi
irama,TD, status/
CC balance cairan,
CRT, JVP, CVP
FUNGSI jantung-
paru
kebutuhan cairan-
support medikasi

Kaji tingkat
D kesadaran, reflek
pupil
Metode AVPU, GCS
Perhatikan kelainan
neurologis

Kaji adanya trauma,

E perdarahan, reaksi
kulit
Kaji suhu Seluruh faktor
terkait
 A
AIRWAYS

Snoring = obstruksi jalan nafas atas oleh

jaringan lunak-lidah OPA/ NPA

Gurgling = obstruksi cairan di jalan nafas SUCTIONING

atas

HILANGKAN BENDA ASING-

Stridor= obstruksi oleh benda asing –
INTUBASI-TRAKEOSTOMI
stenosis jalan nafas atas

Wheezing = spasme jalan nafas kecil BRONKODILATOR

INTUBASI
SILENT = TOTAL OBSTRUKSI
 B
BREATHING
I:E TIDAK ADEKUAT
Depresi SSP, abnormalitas dinding dada, kelemahan otot-saraf

DISTRES PERNAFASAN:
1. Sesak nafas
2. Nafas cuping hidung
KETIDAKADEKUATAN
3. Abdominal/ paradoxycal
OKSIGENASI:
breathing
4. diaforesis
1. Gelisah
5. Tak mampu bicara
2. Delirium
6. Kelelahan
3. Ekstrimitas dingin
7. Tampak tak bernafas
4. Sianosis
8. takipnea
5. Takikardia
9. Nafas dengan membuka
6. Disritmia
mulut
7. Hipotensi
10. Penggunaan otot aksesoris
pernafasan
 WARNING!!
GAGAL NAFAS

INADEQUATE OXYGENATION

CARDIO-RESPIRATORY ARREST
 C
CIRCULATION fungsi jantung, efek obat-obatan, hipoksia, gangguan
elektrolit, sepsis

KONFUSI/
AGITASI

Ekstrimitas
dingin

TAKIKARDIA-
DISRITMIA

COP = SV X HR CRT > 2 detik

URIN OUTPUT

Preload Afterload Contractility

 D
DISABILITY

GLUKOSA
TINGKAT KESADARAN: GCS
DARAH

TANDA KELAINAN
NEUROLOGIS: LATERALISASI
 D
DISABILITY

REFLEK PUPIL
 E
EXPOSURE

INJURY TRAUMA

START PEMERIKSAAN PENUNJANG

SELURUH FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
LENGKAP TERKAIT
 LANGKAH 2: MANAJEMEN CEPAT

Keterangan Pengkajian Tindakan

A-Airways a. Vokalisasi a. Head tilt-chin lift-jaw thrust
b. Siara nafas b. Oksigenasi
c. Suction
B-Breathing a. RR a. Posisikan nyaman
b. Pergerakan dinding dada b. Resusitasi pernafasan
c. Perkusi dada c. Medikasi inhalasi
d. Auskultasi Paru d. Bantu ventilasi dengan BVM
e. SpO2 e. Decompresi tension pneumothorax
f. Kolaborasi antibiotik bila perlu (ex: sepsis)
C-Circulation a. Warna kulit a. Hentikan Perdarahan
b. Keringat b. Elevasi kaki
c. CRT (<2 dtk) c. Pasang akses intavena
d. Nadi 60-100x/mnt d. Resusitasi cairan
e. Monitor TDS (100-140 mmHg) e. Kolaborasi antibiotik bila perlu (ex: sepsis)
f. Monitoring EKG
D-Disability a. Tingkat Kesadaran –AVPU a. Atasi masalah Airway, breathing, circulation
b. Pergerakan anggota gerak b. Berikan posisi recovery
c. Reflek cahaya pupil c. Berikan glukosa untuk hipoglikemia
d. Glukosa darah
E-Exposure a. Kaji kulit Atasi penyebab
b. Suhu
 MONITORING:

AIRWAYS CLEAR
AIRWAYS

OKSIGENASI ADEKUAT:
RR 12-24x/ mnt; Sp02 >95%
BREATHING VTE 6-8 cc/kgBB; WOB baik
Tdk diaforesis; BGA dbn

Fungsi Jantung optimal – penggunaan

support medikasi
CIRCULATION COP cukup
HR 60- 100bpm, MAP > 60 – 65,
u.o 0,5-1 ml/kgBB/jm, laktat normal

DISABILITY ↑ tingkat kesadaran, fungsi neurologis,

cegah komplikasi PTIK

Hasil pemeriksaan penunjang: darah,

EXPOSURE elektrolit, BGA, EKG, ECHO, ANGIOGRAPHY,
CT Scan, kultur, marker biokimia tubuh
 DATA PASIEN

NAMA Ny. W

USIA 54 th

BB/ TB 65 kg/ 156 cm

JENIS perempuan
KELAMIN
RIWAYAT Pasien perawatan ICU hari ke-3 dengan post op craniotomi trans-sphenoid e.c adenoma pituitary.
PENYAKIT
SEKARANG

INFROMASI Riwayat craniotomi tahun 2013 dg dx adenoma pituitary. Tidak ada riwayat dm, jantung.
PASIEN
DATA KU:sakit berat. Kesadaran soporocoma, GCS E1M2Vett, pupil 1/3 no respon, Hemodinamik TD 75/50
mmHg, MAP 43, HR 118x/mnt,, SpO2 90% dengan support VM mode CPAP dengan FIO2 45%, Psup 3,
PEEP 5, respon RR 30-43x, respon VTE 260-350, Ppeak <35 akral dingin, CRT > 2dtk, suhu 35,2C.
Terpasang IVL dengan NaCl 0.9% 1000ml/24jm dan D10% 1000ml/24jm. Ronkhi kasar pada lapang paru
kanan/kiri. Wheezing. Terpasang tampon hidung rembes.
DC (+) dg urin output 3000 ml dalam 7jam. NGT (+) tampak output mengalir kehitaman sekitar 300ml...
Hb 9.8. cek GDS ‘high’..GDS ulang 567 mg/dl.
Terapi saat ini ranitidin 1A/8jm, ceftriaxone 1gr/12jm, sucralfat syrup CII/ 8jam
 Data lanjutan
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. BGA: pH 7,16; pO2 70; pCO2 59; HC03 7,8; BE -10; A-aDO2 158;
Laktat 2,5
2. Ro.Thorax: infiltrat paru meningkat
3. Na 157; Cl 99; K 2, Ur 168, Cr 1,2
 DATA PASIEN

NAMA Tn. Y
USIA 67 th

BB/ TB 80 kg/ 173 cm

JENIS KELAMIN Laki-Laki

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Tn.Y mengeluh sesak nafas seminggu SMRS, bila tiduran sesak tambah parah. Batuk (+). Makan-
minum berkurang 3 hari SMRS. Hari ini pasien tampak lemas dan nafas terengah-engah, dan
mengeluhkan nyeri dada kiri hingga punggung tidak kunjung hilang setelah 2 jam, lalu dibawa ke RS.
Pasien dari IGD dipindah ke ICU

INFROMASI PASIEN Riwayat Asthma, DM II, HT , Riwayat masuk RS ± 6x dalam 1 tahun terakhir dengan Dx Gagal jantung .
Pasien makan minum tidak ada batasan
Konsumsi obat harian: simarc, amlodipine, candesartan, aspilet, cpg, bisoprolol, isdn…2 bulan
terakhir pasien tidak kontrol ke dokter.

DATA KU:lemah, gelisah. Kesadaran somnolent, GCS E2M4V3, Hemodinamik TD 189/101 mmHg, MAP 127,
HR 124x/mnt, RR 33x/mnt, pardoxyal breathing, SpO2 89% dengan NRM 12lpm, akral dingin, CRT >
2dtk, diaforesis, suhu 36,9 C. Terpasang IVL dengan RL 10tpm. Ronkhi kasar pada lapang paru
kanan/kiri. Terdengar wheezing +/+. DC (+).NGT (-). Urin output 100cc/3jm
GDS 579 mg/dl. Hb 7,4. EKG: ST elevasi pada II, III, T inverted VI-V4
 Data lanjutan
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. BGA: pH 7,29; pO2 75; pCO2 60; HC03 16; BE -1; A-aDO2 360; Laktat
2,5
2. Ro.Thorax: kardiomegali, edem pulmo, efusi pleura dextra minimal
3. Na 129; Cl 99; K 3,7
 DATA PASIEN

NAMA Tn. A

USIA 29 th

BB/ TB 65 kg/ 173 cm

JENIS Laki-Laki
KELAMIN
RIWAYAT Pasien masuk dari IGD a.n Tn.Y mengeluh sesak nafas seminggu SMRS, mengeluhkan sulit tidurkarena
PENYAKIT sesak tambah parah. Batuk (+). Makan- minum berkurang 3 hari SMRS. badan terasa nyeri seluruh
SEKARANG tubuh sekitar 1 minggu lalu SMRS, nafas terengah-engah, sudah bedrest di rumah sekitar 1 bulan.
Pasien dari IGD dipindah ke ICU

INFROMASI Pasien makan minum tidak ada batasan

PASIEN Riwayat penyakit dahulu: CKD, CHF NYHA III.

DATA KU:lemah, gelisah. Kesadaran somnolent, GCS E2M4V3, Hemodinamik TD 210/101 mmHg, MAP 143, HR
124x/mnt, RR 33x/mnt, SpO2 86% dengan NRM 12lpm, akral dingin, CRT > 2dtk, diaforesis, suhu 36,2C.
Terpasang IVL dengan RL 5tpm. Ronkhi kasar pada lapang paru kanan/kiri. Pasien batuk mengeluarkan
cairan merah muda berbuih.. DC (+). NGT (+). Urin output 0 cc/7 jm. edema anasarka. Hb 5,8. EKG: ST
depresi pada V1-V4, q patologis pada lead I, AVL
 Data lanjutan
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. BGA: pH 7,21; pO2 151; pCO2 21; HC03 7,8; BE -22; A-aDO2 448;
Laktat 2,5
2. Ro.Thorax: kardiomegali, edem pulmo,
3. Na 127; Cl 97; K 7,11, Ur 528, Cr 30.4
CASE 3:
Ny. S (65 th), pasien baru dari IGD post KLL. Dx medis CKB: SDH frontoparietal dextra, ICH.
Kesadaran E2M3V2, Reflek pupil menurun. Besar pupil 3/2. Hemodinamik TD 148/ 93, MAP
119, HR 121x/mnt, RR 37x/ menit, SpO2 92-93%, suhu 37,9 C. terpasang NRM 8 lpm. Pasien
muntah-muntah, ampak jejas di area dada kanan, terdapat otorea, rhinorea, battlesigns.
Terpasang infus RL 20 tpm, OGT, DC.
Hasil lab: Hb 10,8; Leukosit 13.800; Na 140; Cl 99; K 3,1
Hasil Ro.thorax: tampak fr clavicula dx, costa 3-5 dx
Hasil BGA: pH 7,38; pCO2 48; pO2 78; BE -4; HCO3 18; AaDO2 105

PENGKAJIAN MANAJEMEN ANALISIS LAB/

MONITORING
ABCDE CEPAT PENUNJANG
SOLVE:
PENGKAJIAN AWAL ABCDE

MANAJEMEN CEPAT
?
MONITORING
?
PERIKSA-ANALISIS HASIL PENUNJANG TERKAIT
?
 Ronkhi kasar pada
A wheezing +/+. lapang paru
kanan/kiri.

B RR 33x/mnt,
pardoxyal breathing
Diaforesis, SpO2
90%

Urin output
TD 75/50 mmHg,
C MAP 43, HR
118x/mnt
3000ml dlm 7jm,
output ngt
kehitaman 300ml
GDS 567 mg/dl. Hb
9.8 mg/dl

Kesadaran
D KU:sakit berat soporocoma, GCS
E1M2Vett
Pupil 1/3 no
respon

Riwayat, DM II, HT , Abnormal BGA,

E Gagal jantung
disangkal
Ro.Thorax, lab
darah
 MANAJEMEN CEPAT: MONITORING

1. Resusitasi cairan-balance cairan ketat

2. Kolaborasi pemberian vascon-titrasi
3. Koreksi elektrolit 1. Status pernafasan: RR, SpO2, WOB, VTE, suara
4. Kolaborasi bronkodilator (NTG, isdn, cedocard), nafas tambahan, evaluasi respon –titrasi
mukolitik setting VM
5. Kolaborasi perubahan setting VM- disfungsi 2. Oksigenasi : evaluasi BGA berkala, laktat
weaning 3. MAP > 60 – 65, HR, CRT,
6. Kolaborasi protokol glucose control – insulinisasi 4. Urin output 0,5 – 1 ml/kgBB/jm
7. Usul pemberian vasopressin 5. GDS ≤ 150-200 mg/dl
8. Tunda diet enteral 6. Monitor status koagulasi-perdarahan
9. Usul anti perdarahan 7. Monitor output ngt-gutfeeding

CASE 1

1. Laboratorium darah, elektrolit, kimia darah (ur,cr, albumin, dll)

2. EKG
ANALISIS HASIL PEMERIKSAAN
3. Ro.Thorax: gambaran cor pulmo, CTR? Infiltrat?
PENUNJANG 4. BGA: status oksigenasi, keseimbangan asam basa
5. CT SCAN ulang
 Ronkhi kasar pada
A wheezing +/+. lapang paru
kanan/kiri.

sesak nafas
Diaforesis, SpO2
B seminggu SMRS,
nafas terengah-
engah
RR 33x/mnt,
pardoxyal breathing
89% dengan NRM
12lpm

TD 189/101
C mmHg, MAP 127,
HR 124x/mnt
Urin output
100cc/3jm
GDS 579 mg/dl. Hb
7,4

Kesadaran
D KU:lemah, gelisah. somnolent, GCS
E2M4V3

Riwayat Asthma, Pasien makan Abnormal EKG,

E DM II, HT , Gagal
jantung
minum tidak ada
batasan
BGA, Ro.Thorax,
lab darah
 MANAJEMEN CEPAT: MONITORING

1. Pertimbangkan intubasi – pemasangan VM 1. Status pernafasan: RR, SpO2, WOB, VTE, suara
2. Kolaborasi bronkodilator (NTG, isdn, cedocard) nafas tambahan, evaluasi respon –titrasi
3. Manajemen hipertensi setting VM
4. Kolaborasi tata laksana overload cairan (diuretik) 2. Oksigenasi : evaluasi BGA berkala, laktat
5. Kolaborasi protokol glucose control – insulinisasi 3. TD 20- 30% dari TD awal, MAP > 60 – 65, HR,
6. Kolaborasi tatalaksana AMI (trombolitik) CRT,
7. Pertimbangkan transfusi darah 4. Urin output 0,5 – 1 ml/kgBB/jm
5. GDS ≤ 150-200 mg/dl
6. Evaluasi EKG berkala, nyeri dada, mual
7. Monitor status koagulasi

CASE 2

1. Laboratorium darah, elektrolit, kimia darah (ur,cr, albumin, dll)

2. EKG
ANALISIS HASIL PEMERIKSAAN 3. ECHO = EF? Valve regurgitasi-stenosis? Kinetik?
PENUNJANG 4. Ro.Thorax: gambaran cor pulmo, CTR? Infiltrat?
5. BGA: status oksigenasi, keseimbangan asam basa
6. Marker biokimia jantung
 MANAJEMEN CEPAT: MONITORING

1. Pertimbangkan intubasi – pemasangan VM 1. Status pernafasan: RR, SpO2, WOB, VTE, suara
2. Kolaborasi tata laksana overload cairan (diuretik) nafas tambahan, evaluasi respon –titrasi
3. Pertimbangkan kolaborasi HD Cito setting VM
4. Kolaborasi bronkodilator (NTG, isdn, cedocard) 2. Oksigenasi : evaluasi BGA berkala, laktat
5. Manajemen hipertensi 3. TD 20- 30% dari TD awal, MAP > 60 – 65, HR,
6. Pertimbangkan transfusi darah CRT,
4. Urin output 0,5 – 1 ml/kgBB/jm
5. Monitor status cairan-fungsi ginjal

CASE 3

1. Laboratorium darah, elektrolit, kimia darah (ur,cr, albumin, dll)

2. EKG
ANALISIS HASIL PEMERIKSAAN 3. ECHO = EF? Valve regurgitasi-stenosis? Kinetik?
PENUNJANG 4. Ro.Thorax: gambaran cor pulmo, CTR? Infiltrat?
5. BGA: status oksigenasi, keseimbangan asam basa
6. Marker biokimia jantung
TERIMA
KASIH
SUKSES
SELALU