SIROSIS HEPATIS

OLEH :
INDIRA WAHYU SUKMA SYARIFA
21804101040

PEMBIMBING :
dr. Bondan, M.Kes, Sp.PD

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jatiguwi Sumberpucung
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Menikah
Masuk RS : 25 Agustus 2019 (18.30 WIB)
No. RM : 382***
 ANAMNESIS

Keluhan utama : mual dan muntah darah

Keluhan penyerta : Badan lemas, BAB darah, dan
berat badan turun
Riwayat Penyakit Sekarang
Ny.S datang ke IGD RSUD Kanjuruhan pada hari Minggu, 25 Agustus 2019 sore hari rujukan dari RS Hasta
Kepanjen kemudian masuk ruang Airlangga Dalam pukul 18.30 WIB. Pasien masuk di RS Hasta pada hari
Sabtu, 24 Agustus 2019. Pasien mengeluhkan mual dan muntah darah pada malam harinya sebelum
dibawa ke RS Hasta. Muntah darah berwarna hitam sebanyak 2x selama semalam. Keluhan muntah darah
ini sudah pernah terjadi semenjak 4 tahun yang lalu. Pasien mengeluhkan terkadang demam, tidak menge
luhkan sakit kepala. Kemudian pada keesokannya pasien mengalami BAB darah berwarna hitam pekat.
BAB dengan konsistensi cair. Untuk BAK pasien tidak ada keluhan dan gangguan. Selama dari RS Hasta
hingga sekarang pasien sudah 4 kali kumbah lambung. Semenjak sakit pasien mengeluhkan badan lemas
dan aktivitas menjadi terganggu karena mudah lelah. Pasien memiliki riwayat Hepatitis C semenjak tahun
2015 dan rutin mengonsumsi obat karena rutin setiap bulan kontrol di RS Hasta. Berat badan pasien men
urun drastis semenjak sakit hepatits C sekitar 45 kg-50 kg. Pasien dahulu pernah mengeluhkan perut
membesar dan 2 bulan yang lalu cairan perut dikeluarkan sebanyak 1,5 liter.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit serupa : pernah muntah darah 4 tahun yang lalu
Riwayat penyakit jantung : Hipertensi
Riwayat penyakit lain : Hepatitis C
Riwayat penyakit keluarga
Disangkal
Riwayat kebiasaan : merokok (-), olahraga tidak rutin, minum ko
pi (-), alkohol (-), minum air putih sedikit, dulu sebelum sakit suka mengkonsums
i makanan bersantan
Riwayat sosial ekonomi : sebelum sakit berdagang di pasar namun semenjak
sakit menjadi berdagang di rumah
Riwayat gizi : nafsu makan turun
Riwayat pengobatan : rutin mengkonsumsi obat hepatitis C
R. Alergi : disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak lemas
GCS : 456
Tanda Vital
Tensi : 140/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 360C
SpO2 : 98%
Antropometri
BB : 45 kg
TB : 150 cm
BMI : 20 kg/m2
 Head to toe

Kepala
Dalam batas normal
Mata
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), reflek cahaya (+/+), katarak (-/-) , b
engkak (-/-)
Hidung
Dalam batas normal
Mulut
Bibir pucat (+), bibir kering (+), lidah kotor (-), tremor (-)
Telinga
Dalam batas normal
Tenggorokan
Dalam batas normal
Leher
JVP meningkat, trakea ditengah ,pembesaran kelenjar tiroid(-), pembesaran kelenj
ar limfe (-), lesi pada kulit (-)
Toraks
Simetris, bentuk , retraksi subkostal (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
Cor : dalam batas normal
Pulmo : dalam batas normal
Abdomen
I : kulit terdapat dilatasi vena, umbilikus menonjol, bentuk perut membesar
A : peristaltic (+) normal
P : pada tes saat tidur terlentang terdengan timpani pada anterior abdomen. Pada
tes pekak alih pasien miring ke arah dextra dan terdapat batas pekak timpani
setinggi midaxillaris sinistra. Tes Undulasi terasa ada getaran lewat cairan
(Shifting dullness (+), tes undulasi (+))
P : soefl, nyeri tekan (-), hepar teraba padat keras
Ektremitas:
Atas: deformitas (-/-), akral hangat (+/+), Edema (-/-), Ulkus (-/-), eritema palmaris
(+/+)
Bawah : deformitas (-/-),Akral hangat(+/+),Edema(-/-),Ulkus (-/-)
Sistem genetalia: dalam batas normal
Pemeriksaan Neurologik : dalam batas normal
Pemeriksaan Psikiatrik : dalam batas normal
Pemeriksaan Genetalia : dalam batas normal
DIAGNOSIS BANDING

1. Sirosis Hepatis
2. Varises Esofagus
3. Peptic Ulcer Disease
4. Gastritis erosif
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (25 Agustus 2019)

ITEM PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Hb 10,0 12-16 g/dl
Hematokrit 28,7 35-47 %
Hitung Eritrosit 3,40 3,0-6,0 Juta/cmm
Hitung Leukosit 7.400 4.000-11.000 cell/cmm
Hitung jenis 0/0/0/70/21/9 1-5/0-1/50-70/20- cell/cmm
353-8
Hitung Trombosit 151.000 150.000-450.000 cell/cmm
MCV 84,4 82-92 fl
MCH 29,4 27-32 pg
MCHC 34,8 32-37 %
LED 65 <20 mm/jam
PT 12,1 9,4-18,7 detik
APTT 23,2 24,6-30,6 detik
Gula Darah Sewaktu 193 <140 mg/dl
Albumin 2,1 3,4-4,8 g/dl
SGOT 58 <36 U/L
SGPT 26 <36 U/L
Ureum 75 20-40 mg/dl
Kreatinin 1,5 0,5-0,9 mg/dl
b. USG (22 Agustus 2015)

Kesimpulan : Cirrhosis hepatis dengan splenomegali dan ascites

Resume
Ny. S datang ke IGD RSUD Kanjuruhan rujukan dari RS Hasta dengan keluh
an mual dan muntah darah berwarna hitam sudah 2x semenjak semalam sebelum
dibawa ke RS. Kemudian BAB cair berwarna hitam pekat. Pasien mengeluhkan de
mam, badan lemas, dan mudah lelah. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan konjungti
va anemis dan ikterik pada kedua mata, terdapat peningkatan JVP, pemeriksaan a
bdomen terdapat pelebaran vena, shifting dullnes (+) dan tes undulasi (+). Pasien
juga mengalami penurunan berat badan semenjak sakit. Pasien memiliki riwayat Hep
atitis C sejak tahun 2015 dan hipertensi. 2 bulan yang lalu pasien pernah mengeluh pe
rut membesar dan cait=ran perut dikeluarkan kurang lebih 1,5 liter.
Pemeriksaan tanda vital : TD : 140/80 mmHg, nadi 90x/menit, RR 20x/menit,
suhu 360C, SpO2 98%. Pemeriksaan laboratorium : Hb 10,0 g/dl, Hct 28,7 % , LED 65
mm/jam, Albumin 2,1 g/dl, SGOT 58 U/L, Ureum 75 mg/dl, Kreatinin 1,5 mg/dl
Diagnosa kerja
Sirosis Hepatis e.c Hepatitis C

Penatalaksanaan
Planning diagnostik :
Pemeriksaan UGIE (Upper Gastrointestinal Endoscopy)
Planning terapi :
-MRS
-Pemeriksaan TTV
Medikamentosa
Transfusi Albumin 25%
Injeksi Ciprofloxacin 2x1
Injeksi Furosemid 1x20 mg
Injeksi Omeprazole 1 x 40 mg
Injeksi Asam Tranexamat 3x500 mg
Sucralfat 3xC2
Lactulosa 3x1
Non-Medikamentosa
-Tirah baring
-Kumbah Lambung
-Memberikan informasi kepada keluarga tentang diagnosis pasien
-Meminta persetujuan tindakan medik pada pasien dan keluarga
pasien yang bertanggung jawab
Tanggal S O A P
Minggu -mual dan muntah darah berwarna hia KU : tampak lemas WDx -MRS
25/08/2019 m GCS : 456 Sirosis Hepatis -Pemeriksaan TTV berkala
-BAB berwarna hitam pekat Tensi: 140/80 mmHg e.c Hepatitis C + Medikamentosa :
-perut membesar Nadi: 90 x/menit Albuminemia 1.-Transfusi Albumin 25%
-badan lemas RR: 20 x/menit 2.-Injeksi Ciprofloxacin 2x1
-berat badan turun Suhu : 360C 3.-Injeksi Furosemid 1x20 mg
-nafsu makan berkurang SpO2 : 98% 4.-Injeksi Omeprazole 1 x 40
-RPD : hepatitis C dan hipertensi mg
Pem. Fisik : -Asam Tranexamat 3x1
Mata anemis (+/+), Ikterik (+/+), JVP meningkat, abd 1.–Sucralfat 3xC2
omen : pelebaran vena, shifting dullness (+), tes undu 2.–Lactulosa 3x1
lasi (+) Non-medikamentosa :
-Tirah baring
Lab : Hb 10,0 g/dl, Hct 28,7 % , LED 65 mm/jam, Al -kumbah lambung
bumin 2,1 g/dl, SGOT 58 U/L, Ureum 75 mg/dl, Kre
atinin 1,5 mg/dl PDx:
Cek albumin serum
USG : Cirrhosis Hepatis dengan splenomegali dan
ascites
Tanggal S O A P
Senin -Badan lemas (+) KU : tampak lemas WDx –Pemeriksaan TTV berkala
26/08/2019 GCS : 456 Sirosis Hepatis e. –IVFD NS 20 tpm
TD : 140/90mmHg c Hepatitis C -Injeksi Ciprofloxacin 2x1
N : 116x/menit -Injeksi Furosemid 1x20 mg
T: 37,40C -Injeksi Omeprazole 1 x 40 mg
RR : 18x/menit -injeksi Asam Tranexamat 3x1
Non-medikamentosa :
Pem.fisik : -Tirah baring
Mata anemis (+/+), Ikterik (+/+), JVP meningkat, abd -kumbah lambung
omen : pelebaran vena, shifting dullness (+), tes undu
lasi (+)

Lab: Albumin : 2,7 g/dl

Tanggal S O A P
Selasa KU: tampak lemas KU: tampak lemas WDx –Pemeriksaan TTV berkala
27/08/2019 GCS: 456 GCS: 456 Sirosis Hepatis e. –IVFD NS 20 tpm
TD : 140/80 mmHg TD : 140/80 mmHg c Hepatitis C -Injeksi Ciprofloxacin 2x1
N : 87x/menit N : 87x/menit -Injeksi Furosemid 1x20 mg
S : 37,1 S : 37,1 -Injeksi Omeprazole 1 x 40 mg
SpO2 : 91% SpO2 : 91% -injeksi Asam Tranexamat 3x1

Pem. Fisik : Pem. Fisik : Non-medikamentosa :

Mata Ikterik (+/+)JVP meningkat, ab Mata Ikterik (+/+)JVP meningkat, abdomen -Tirah baring
domen : pelebaran vena, shifting dull : pelebaran vena, shifting dullness (+), tes u
ness (+), tes undulasi (+) ndulasi (+)

Produksi drain lambung 100 cc Produksi drain lambung 100 cc

Terima kasih