LAPORAN JAGA KOAS

JANTUNG
23 Desember 2019
Sisvanesa

Dokter Pembimbing :
Dr. Imelda Christina,Sp.JP
 2

Keluhan Utama :
Sesak nafas sejak ± 1 minggu SMRS

Nama : Tn. M
Umur : 70 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Purwodadi rt 2
Masuk RS : 24 Desember 2019
 Riwayat Perjalanan Penyakit

± 1 Minggu SMRS

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak

1 minggu SMRS. Sesak dirasakan saat
beraktifitas ringan. Sesak yang dirasakan
hilang timbul. Nyeri dada(-), mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-), demam (-),
BAB dan BAK dalam batas normal.
 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
• Riwayat hipertensi (-) Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM(-) Riwayat DM (-)
• Riwayat stroke (-) Riwayat stroke (-)
Riwayat penyakit janatung (-)
Riwayat Kebiasaan Riwayat sosial, ekonomi, pribadi
• Riwayat merokok (-), Pasien seorang pensiunan pegawai
• Riwayat minum alkohol (-) pemerintah
Riwayat merokok (-)
Riwayat mengkonsumsi alcohol(-)

4
 5
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
GCS : Compos Mentis TB: 165cm BB: 65 kg
IMT : 23,8 ( normoweight)

RR • Sp02
Suhu Nadi TD

36,2 C 74 x/menit 120/80 mmHg 21 x/menit 98%

 Kulit
PEMERIKSAAN FISIK Sawo matang, pigmentasi (-), bintik
Mata kemerahan (-)
Conjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-),
pupil isokor, Refleks cahaya (+/+), mata Kepala
cekung (-) Normocephal, rambut tdk mudah
dicabut
Hidung
Deviasi septum (-), Telinga
epistaksis (-)
Dbn
Mulut
Leher
Bibir kering (-), pucat (+), atrofi papil
Pembesaran KGB (-) JVP 5+2cm H2O
(-), gusi berdarah(-)
Jantung
Paru I: Iktus kordis tak terlihat
Inspeksi: P :Iktus kordis teraba di ICS V 2 jari lateral dari
Simetris, ginekomastia (-), linea midclavicula sinistra
spider naevi (-) retraksi (-) P:
Palpasi:nyeri tekan (-) Fremitus taktil ka=ki Atas: ICS II Linea parasternal sinistra
Perkusi: Sonor Kiri: ICS V 2 jari lateral dari Linea midclavicula
Auskultasi: vesikuler (+/menurun), Rhonki sinistra
(-/-) Wh (-/-) Kanan: ICS IV Linea parasternal dextra
 Ekstremitas sup
Abdomen
Akral hangat, pitting
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) normal edema (-), CRT <2 detik
Palpasi : soepel,nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas inf
Akral hangat, pitting
edema (+/+), CRT <2 detik

PEMERIKSAAN FISIK

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN ELEKTROLIT DAN FAAL GINJAL DAN FAAL HATI

Jenis Hasil Normal Jenis Hasil Normal

Pemeriksaan Pemeriksaan
WBC 6,11 (4-10,0 103/mm3) Na 147,18 (135-148 mmol/L)
RBC 2,35 (3,5 – 5) K 4,41 (3,5-5,3 mmol/L)
HGB 7,7 (11,0-16 g/dl) Cl 115,00 (98-110mmol/L)
PLT 208 (100-300 103/mm3) Ca 1,22 (1,19-1,23 mmol/L)
HCT 22,6 (35-50)

Ureum : 39 (15-39)
Kreatinin : 1,0 (0,9-1,3)

GDS: 128 mg/dl GFR: 65,44 mg/dl

EKG

Interpretasi EKG :
Irama : Sinus Rhythm
Regularitas : Reguler
HR : 84 x/menit
Axis : left axis deviation
Gel. P : 0,08s
PR interval : 0,2 s
Komplek QRS : 0,08s
ST segmen: sejajar dengan garis
isoelektrik
Gel. T : T-tall <10mm pada
sadapan prekardial

Kesimpulan : sinus rhythm, left

axis deviation
 Diagnosa
Dyspneu ec. ADHF
 TATALAKSANA
Non-Farmakologi
• Tirah baring
• Edukasi mengenai penyakit pasien, ketaatan minum obat,
tatalaksana dan kemungkinan resiko selama dirawat di
rumah sakit
• Edukasi tentang keadaan pasien kepada keluarga
• Edukasi tentang tindakan yang akan dilakukan untuk pasien
 Tatalaksana
• O2 nasal 2L/menit
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Furosemide 3 x 20mg
• Cedocard 1 mg/jam
• Cartylo 1x80 mg
• Alprazolam 2x0,025 mg
• Atorvastatin 1x20 mg
• Ramipril 1x5 mg
• Laxadyn syr 3x1 CI
 Prognosis

◉ Quo ad vitam : dubia ad bonam

◉ Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
◉ Quo ad sanationam : dubia ad bonam