Ruang Rawat : Meranti

Tanggal dirawat : 23 – 11 - 2011

Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2012
No. RM : 01-12-76
Nama : Tn S
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status : Belum Menikah
Alamat : Teluk Sarikat Kec. Banjang
HSU
Informan : Klien dan Perawat ( catatan
rekam medik)
Alasan Masuk : Klien masuk rumah sakit karena
sering mengamuk tanpa sebab dan merusak
rumah tetangga. Klien mengatakan kekerasan
yang dilakukan hanya bercanda saja. Klien sering
melamun dan bicara sendiri.

Faktor Presipitasi : Klien pernah berkeinginan

melanjutkan pendidikan dan bercita-cita menjadi
ustadz namun tidak kesampaian

Masalah keperawatan : Resiko prilaku kekerasan

Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa
sebelumnya
Klien tidak pernah mengalami penganiayaan
fisik, seksual, penolakan dan kekerasan dalam
rumah tangga maupun tindakan kriminal
Klien tidak memiliki keluarga yang pernah
mengalami gangguan jiwa seperti klien
Klien memiliki pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan yaitu keinginan melanjutkan
pendidikan dan cita-cita menjadi ustadz yang
tidak tercapai
GENOGRAM
a. Gambaran Diri
Klien melukai seluruh bagian tubuhnya terutama bagian wajah klien

b. Identitas Diri
Klien mengatakan bahwa ia adalah anak ketiga dari empat bersaudara
dan klien puas sebagai seorang laki-laki

c. Peran
Klien mengatakan bahwa ia sebagai seorang anak, dia sering membantu
kedua orang tuanya, tetapi selama dirumah sakit klien mengikuti
kegiatan jika disuruh.

d. Ideal Diri
Klien ingin pulang kerumah lagi dan bertemu dengan ibu nya

e. Harga Diri
Klien tidak mampu memulai interaksi sehingga jarang berkomunikasi
dengan teman-temannya.klien kurang mampu bersosialisasi secara
mandiri

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti dan dekat
dengan dirinya adalah ibunya

b. Peran Serta dalam Kegiatan Kelompok

Selama di Rumah Sakit Jiwa hubungan sosial klien
kurang, klien lebih suka menyendiri

c. Hambatan dalam berhubungan

Klien sering berdiam diri, tidak bisa memulai
pembicaraan, berbicara jika ditanya saja
Nilai dan Keyakinan
Klien yakin dan percaya dengan agama yang
dianutnya yaitu agama Islam
Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan sholat 5 kali sehari selama
di RSJ

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Penampilan
Saat pengkajian wajah tampak bersih, penampilan klien cukup
rapi, menggunakan seragam rumah sakit, kuku klien bersih
dan pendek
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

Pembicaraan
Klien bila ditanya perawat menjawab dengan lambat dan tidak
pernah bertanya balik serta klien tidak mampu memulai
pembicaraan

Aktivitas Motorik
Saat berinteraksi dengan perawat klien tampak lesu, tegang
dan kadang gelisah

Alam Perasaan
Klien tampak sedih dan memikirkan sesuatu saat ditanya,
klien lebih sering diam.
Afek
Saat dilakukan pengkajian, afek klien datar, setiap perawat
mengajukan pertanyaan yang berbeda klien memberikan
respon yang datar.

Intraksi selama Wawancara

Selam intraksi dengan perawat klien kooperatif, tetapi kontak
mata kurang dan berbicara terarah, saat dilakukan
pengkajian

Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara –suara yang
membisik klien suara itu seperti memperolok klien, klien
hampir tiap hari mendengar suara itu, saat mendengar
suara itu klien mengamuk
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
Proses Pikir
Selama berinteksi pembicaraan klien kadang-kadang
terhenti tiba-tiba tanpa adanya gangguan ekstenal kemudian
dilanjutkan kembali (bloking)

Isi Pikir
Klien berpikir dirinya sakit, dan klien disini sedang
berobat agar cepat sembuh dan klien ingin cepat bertemu
dengan orang tuanya, selama wawancara tidak ada
ditemukan waram dan pola pikir lainnya

Tingkat kesadaran
Kesadaran klien selama pengkajian compos mentis
Memori
Jangka panjang : klien mengingat namanya,
nama keluarganya, alamatnya serta dimana dia
pernah sekolah
Jangka pendek : klien ingat nama perawat
Jangka saat ini : klien ingat apa yang sudah
dikerjakannya seperti makan dan minum.

Tingkat Konsentrasi dan Menghitung

Klien mampu berhitung 1 – 10 dan 10 - 1

Kemampuan Penilaian
Klien mampu mengambil keputusan sederhana
dengan bantuan orang lain untuk memilih Makanan
sebelum makan
 Daya Tilik Diri
Klien mengatakan dirinya sakit, tetapi tidak tahu sakit apa dan
klien mengatakan disini berobat dan ingin cepat sembuh

Kebutuhan Persiapan Pasien Pulang

Makan
Klien mengatakan makan 3x sehari dan menyukai segala jenis
makananan, klien mampu makan secara mandiri.

BAB / BAK
Klien BAB dan BAK di WC, klien menyirami wc setelah BAB
dan BAK, klien tidak membutuhkan bantuan orang lain untuk
eliminasi
 Mandi
Selama dirawat klien mampu mandi sendiri dan berpakaian
sendiri tampa bantuan orang lain, klien mengatakan mandi 2x
sehari kalau tidak malas, kalau malas klien hanya mandi 1x, dan
menyikat giginya dan hasil observasi klien terlihat bersih

Berpakaian
Frekuensi ganti baju 2x sehari, pakaian dipilih oleh perawat,
penampilan klien rapi, baju celana sesuai, kancing baju dikancing
semua dan sesuai pada tempatnya.

Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan cukup istirahat, klien dapat tidur
dengan nyenyak, untuk tidur siang klien tidak terjadwal,
klien akan tidur jika mengantuk
 Penggunaan Obat
Frekuensi minum obat 3x sehari yang terdiri dari Respiridon 3
x1, Sizoril 3 x 1 dan Arluma 1 – 0 – 1. klien dapat minum obat
secara teratur yang diberikan perawat sebelum makan.

Pemeriksaan Kesehatan
Dirumah sakit klien mampu memelihara kesehatannya dengan
istirahat cukup dan minum obat teratur. Jika dirumah klien
mengatakan akan terus berobat

Kegiatan Didalam Rumah

Klien mengatakan sering membantu ayahnya dirumah

Kegiatan Diluar Rumah

Klien mengatakan tidak ada kegiatan diluar rumah
 Mekanisme Koping
Adaptif
Klien mampu berbicara dengan orang lain, jika ditanya oleh
perawat, klien mampu menjawab meskipun sedikit agak
bingung, klien tidak mampu menyelesaikan masalahnya,
klien tidak tahu teknik relarasi, klien tidak dapat
beraktivitas secara konstrutif , klien mampu berolah raga

Mal Adaptif
Klien bereaksi lambat dan klien selalu berdiam diri sendiri
diantara teman-temannya, jarang berkomunikasi dengan
orang lain
 Masalah Psikosial dan Lingkungan
Klien kurang mendapat dukungan dari kelompok, dalam
bersosialisasi klien mengalami hambatan seperti berdiam
diri, dan klien tidak bisa memulai pembicaraan, klien tinggal
serumah dengan orang tuanyam. Klien masuk RS J karena
mengamuk dan mengganggu tetangganya dan
mendengarkan bisikan

Pengetahuan Kurang Tentang

Klien kurang mengetahu tentang penyakitnya, klien hanya
tau sakit, dan ingin sembuh, klien mengalami gangguan jiwa
sejak tahun 2011
 Aspek Medik

Diagnosa Medik : f.20.5 = Skizoprenia Residual

Terapi Medik : Respirindon 3x1 Atipikal ( APG II )
Sizoril 3x1 Atipikal (APG II )
Curcuma 1-0-1 (Vitamin/Suplemen)
1. Resiko Perilaku kekerasan
2. Gangguan Persepsi Sensor : Halusinasi
Pendengaran
3. Isolasi Sosial, Menarik diri
 Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensor

Halusinasi Pendengaran

Isolasi Sosial Menarik Diri

Harga Diri Rendah

 Data Masalah Keperawatan
S : Klien mengatakan bahwa ia sering Halusinasi Pendengaran
mendengar suara-suara yang
menyuruh dan mengejeknya

O : Klien dapat menjawab pertanyaan

perawat dengan lancar, kontak mata
kurang, gelisah.
Klien terlihat ketawa sendiri dan
bicara sendiri saat menyendiri.

S:- Isolasi Sosial

O : Klien jarang bicara bila tidak ada
yang memulai pembicaraan
Klien tampak lebih sering menyendiri
daripada berkumpul dengan perawat
atau klien lain
 Data Masalah
S : Klien mengatakan dia dibawa Resiko Perilaku Kekerasan
kerumah sakit karena
mengamuk, mengganggu tetangga,
merusak rumah tetangga

O:-

S : Klien mempunyai cita-cita yang Harga diri rendah

tidak tercapai, klien mengatakan ingin
meneruskan sekolah kepesantren dan
menjadi ustadz, klien malu terhadap
temannya dan tetangganya karena
tidak melanjutkan pendidikannya

O:-