PENGOBATAN BERBASIS

BUKTI
(EVIDENCE BASED MEDICINE)
Definisi
 Prof David Sackett
 Penggunaan bukti terbaik saat ini yg bijaksana, tegas
& penuh pertimbangan dlm pengambilan keputusan
terkait pelayanan pasien scr individual
 Mc Master University
 Pendekatan terhadap pelayanan kesehatan yg dpt
mendorong pengumpulan, penafsiran, serta
pengintergrasian bukti yg sah, penting & dpt
diterapkan dr bukti yg dilaporkan pasien, yg diamati
oleh klinisi maupun dr hasil penelitian.
 “Menggunakan segala pertimbangan bukti ilmiah
(evidence) yang sahih yang diketahui hingga kini
untuk menentukan pengobatan pada penderita
yang sedang kita hadapi”.
 Merupakan penjabaran bukti ilmiah lebih lanjut
setelah obat dipasarkan dan seiring dengan
pengobatan rasional.
What is Evidence-based Medicine?

 Proses identifikasi dan penggunaan bukti ilmiah yg

paling baik utk mengambil keputusan
 Pelayanan pasien
 Kebijakan
 Bukti ilmiah diintegrasikan dg keputusan klinik dan
keadaan pasien untuk mendapatkan keputusan klinik
terbaik
 Hasil – perbaikan outcomes pasien yg bisa
diperkirakan
EBM Drug Therapy Decisions
 Jika bukti menguntungkan dan bernilai – lakukan
 Jika bukti tdk menguntungkan, berbahaya, nilainya
rendah – jangan lakukan
 Jika tdk cukup bukti utk mengetahui kepastiannya –
konservatif

David Eddy. Formulary 2002;37:525-30

 Pembuatan keputusan pd praktek klinik

 Keputusan didasarkan pada bukti yang tidak dapat

dipercaya’
 Observasi individu atau pengalaman
 overestimate efficacy

 Alasan didasarkan pd farmakologi, farmakokinetika

atau teori
 Menggunakan penelitian observasional atau case series
untuk menggambarkan kesimpulan dari sebab-akibat
 Expert opinion berperan sangat besar dalam keputusan
medik
Keuntungan menggunakan pendekatan
EBM

 Perbaikan outcomes pasien dpt diprediksi

 Memberikan penilaian benefit dan risiko
yang akurat dari beberapa alternatif terapi
 Identifikasi dan peluang target untuk
memperbaiki terapi obat
 Keputusan – keterbatasan sumber daya

 Mendorong penelitian yg bermanfaat

Keterbatasan EBM
 Tidak menjawab pertanyaan kita
 Bukti kurang atau kualitasnya rendah

 Bukti terus berubah

 Diperlukan sumber daya yang besar untuk uji

klinik atau diperlukan kajian bukti dengan
kualitas yang tinggi
 Tidak dapat utk membuat keputusan klinik
atau penilaian mengenai cost dan benefit.
 Tetapi dapat membantu
Ketrampilan  Kemampuan mendefinisikan kriteria
yg diperlukan (kemanjuran, keamanan, tk penerimaan
obat)
 Kemampuan menemukan bukti
 Kemampuan menguji mutu bukti
 Kemampuan menguji apakah hasil
penelitian dpt digeneralisasi
 Kemampuan menguji apakah hasil
penelitian dpt diterapkan setempat
Pemanfaatan bukti

Memanfaatkan
Menyediakan bukti bukti, menerapkan
Menghasilkan bukti Untuk pasien dlm praktek
secara perorangan Utk populasi & kel
pasien
Langkah-langkah dalam proses EBM

 Menentukan pertanyaan yang akan dijawab

 Mencari bukti
 Menentukan tipe literatur
 Melakukan searching
 Critical appraisal utk mengidentifikasi bukti paling baik
 Evidence summary
 Mengevaluasi kekuatan dari bukti
 Menetapkan benefit dan risiko
 Bentuk rekomendasi/kesimpulan dan mengaplikasikan
bukti
Step 1: Menetapkan Pertanyaan klinik

 Langkah yang penting dan merupakan langkah

yg kadang-kadang sulit

 Penentuan pertanyaan yg bagus dpt menuntun

proses

 Membantu mendefinisikan apa yang ingin

diketahui
Pertanyaan klinik

 Pertanyaan untuk informasi mengenai tatalaksana

pasien
 Memuat beberapa komponen penting (PICOS)
 1. Population and/or clinical problem/disorder
 2. Intervention
 3. Comparison intervention (placebo, gold
standard)
 4. Outcomes
 helps define what is most important
 5. Setting
Contoh Pertanyaan Klinik

 Bagi perokok sigaret, apakah varenicline

efikasinya berbeda untuk penghentian merokok
dibandingkan bupropion SR atau NRT di
pelayanan primer?
 Populasi : perokok sigaret
 Intervension : varenicline
 Comparator: bupropion, NRT, placebo
 Outcome: penghentian merokok dlm 1 tahun
 Setting: Primary Care
Step 2: Mencari bukti

 Jika mengevaluasi terapi obat, beberapa tipe

literatur sangat penting
 Randomized controlled trials
 Systematic reviews of RCTs

 Evidence-based CPGs

 Tujuannya adalah utk menemukan bukti yg paling

baik utk menjawab pertanyaan.
Tipe & kekuatan dari manfaat bukti

 I - Bukti kuat dari sedikitnya satu kajian sistematis

uji coba klinis multiple, random, terkontrol yg
dirancang dg baik
 II - Bukti kuat dr sedikitnya satu uji coba klinis
random & terkontrol yg dirancang dg cukup baik
dg ukuran sampel yg memadai
 III - Bukti uji coba klinis yg dirancang dg baik tanpa
randomisasi, kelompok tunggal pre dan post,
cohort, time series atau penelitian terkontrol yg
bersifat matched case
The US Agency for Health Care Policy and research

 IV – Bukti penelitian non eksperimental yg

dirancang dg baik serta meliputi lebih dr satu pusat
atau kelompok riset
 V – Opini dr badan yg dihormati, yg didasarkan
pd pengalaman klinis, penelitian yg bersifat
deskripstif serta laporan komite ahli
Level of Evidence
 L1a. Randomized controlled trial (best
evidence)
 L1b. Meta-analysis (pros and cons)

 L2. Retrospective analysis (case-control studies)

 L2. Prospective follow-up (cohort studies)

 Cross-sectional population (prevalence studies)

 Previous reviews (position statements)

 Clinical interventions (non-randomized)

 Levels of Evidence for Heart Failure:

 A. Data derived from multiple RCTs.

 B. Data derived from a single randomized trial or non-
randomized studies.
 C. Consensus opinion of experts was the primary source of
recommendation.
 Kekuatan rekomendasi:
 Class I: keadaan dimana bukti sangat bermanfaat dan
efektif
 Class II: keadaan dimana terdapat bukti yg
berlawanan atau perbedaan pendapat mengenai
manfaat/efikasi dari prosedur/terapi :
 Class IIa: in favor of usefulness
 Class IIb: usefulness is less well established
 Class III: keadaan dimana bukti dari prosedur/terapi tdk
bermanfaat/efektif dan mungkin berbahaya
Mencari bukti
Mencari bukti
Mencari bukti
Mencari bukti
Mencari bukti
Mencari bukti
Traditional Reviews
 Typically lack the rigor of a systematic review
 Can be more of an opinion piece rather than a
careful unbiased review of the literature.
 Selective use of literature can be used to support
the authors point of view.
 The medical literature is full of non-systematic
reviews.
Clinical Practice Guidelines

 Scope lebih luas dibandingkan Systematic Review

 Bermanfaat jika dikembangkan dg baik dan bebas dari bias
 Politik, finansial atau faktor lain dapat menyebabkan bias

 Sampai 2500 guidelines tersedia

 Kualitasnya bervariasi (evidence vs. consensus opinion)
rekomendasi dpt bervariasi, perlu evaluasi secara hati-hati
 Guideline dg kualitas yg tinggi mempunyai 2 komponen utama
 systematic review dari bukti

 Rekomendasi khusus yg berhubungan jelas dg bukti dan

tingkat kekuatan bukti
Searching Bukti
 Program ini fokus pada strategi pencarian
dasar
 RCT’s
 Systematic reviews
 Clinical practice guidelines
 Sumber informasi tambahan untuk evaluasi
obat baru
Kriteria Pencarian

 Menetapkan macam literatur terbaik yg sesuai

dg pertanyaan yg harus dijawab
 Komponen pertanyaan klinik dapat memandu

pencarian informasi (PICOS)

 Kata kunci
 Screening utk memastikan literatur sesuai dg
pertanyaan
Mencari bukti : PubMed

 Pendekatan sangat familiar terhadap Medline

 Dapat mengakses scr online melalui bbrp
perpustakaan medik
 Dapat menuju pubmed.gov
 Masukkan kata kunci berdasarkan pertanyaan klinik
 Contoh: varenicline smoking cessation
 Click limits tab dan pilih tipe artikel (“type of article”)
 Tipe literatur yg diinginkan (RCT, Meta-analysis
dan/atau guidelines)
 Pencarian bisa disesuaikan dg hasil
PubMed: Mencari Systematic Reviews

 On the PubMed side bar on the left of the screen,

click on “Clinical Queries”
 Scroll down to “Find Systematic Reviews”
 Enter your search terms based on your clinical
question
 Thissearch retrieves systematic reviews, meta-analyses
and other EBM literature
 Systematic Reviews dg Kulaitas yg tinggi

 Drug Effectiveness Review Project (DERP)

 systematic reviews beberapa kelas obat
 Dikembangkan oleh OHSU Evidence-based Practice
Center
 http://www.ohsu.edu/ohsuedu/research/policyce
nter/DERP/about/final-products.cfm
 http://www.oregonrx.gov
 Canadian Agency for Drugs & Technologies in Health
 www.cadth.ca/
 Therapeutics Initiative
 www.ti.ubc.ca
High Quality Systematic Reviews

 Agency for Health Care Research and Quality

Effective Healthcare Program
 http://effectivehealthcare.ahrq.gov

 Cochrane Collaboration (subscription)

 Dapat termasuk data yg tdk dipublikasikan

 http://www.cochrane.org

 Center for Reviews and Dissemination (CRD)

 http://www.crd.york.ac.uk/crdweb

 Database of abstracts of reviews of effects (DARE)

Clinical Practice Guidelines

 National Guidelines Clearinghouse

 www.guideline.gov
 New Zealand Guidelines Group
 www.nzgg.org.nz/
 National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE)
 www.nice.org.uk/
 Veterans Health Administration
 www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm
 www.pbm.va.gov (monographs, drug use
criteria)
FDA Website: fda.gov
 Mencari data obat baru
 Laporan transkrip panel dpt memuat informasi
penelitian yg tdk dipublikasikan dan analisis oleh staf
FDA
 Informasi masalah yg tdk terpecahkan dan post
marketing requirements
 Drug approval letter dan product labeling
Informasi dari Industri

 Package Insert
 Review obat baru
 Menunjukkan berapa penelitian yg digunakan
dalam review dan drug approval
 AMCP Dossier Format
 Sumberinformasi penelitian yg tdk dipublikasikan
 Memuat analisis ekonomi

 http://clinicalstudyresults.org
 Step 3: Critical Appraisal

 Mengidentifikasi bukti terbaik utk menjawab

pertanyaan.
 Beberapa literatur medik kurang bermanfaat
atau reliabel, pada beberapa kasus mungkin
menyesatkan
 Menetapkan taraf kepercayaan hasil (internal
validity) dan apakah hasil dpt diaplikasikan
dalam praktek (external validity).
Tambahan dlm Critical Appraisal

 Program tambahan yg bisa diakses :

“Critical Appraisal: Randomized
Controlled Trials for Drug Therapy ”
“Critical Appraisal: Systematic Reviews
and Clinical Practice Guidelines for Drug
Therapy”
Evaluasi Individual RCTs

 Internal validity menggambarkan taraf

kepercayaan hasil
 Fokus pada metode dan hasil

 Penelitian yg baik memberikan estimasi

yg valid dr efikasi dan lebih mudah utk
direview
 Form utk kesimpulan
Items utk evaluasi Internal Validity dari
RCTs
 Sample size yg  Lama follow up
adekuat dg statistical adekuat
power
 Blind assessment
 Randomization
 Equal assessment
 Comparable groups
pada baseline  Intention-to-treat
 Equal co-treatment analysis
 Compliance  Post-hoc analysis
 Angka drop out
rendah
External Validity dari RCTs

 Bagaimana relevansi penelitian ?

 Apakah endpoint secara klinik berarti?
 Apakah efek terapi yg penting dan signifikan scr
klinik?
 Bagaimana generalisasi hasil?
 Apakah bisa diperbandingkan utk praktek kita?
 Apakah penelitian menggambarkan kenyataan dlm
praktek?
 Jika internal validity tdk bisa diterima, Aplikasi tdk
relevan
Pharmaceutical Industry Sponsored
Studies
 Generally have acceptable internal validity
 Applicability is more often the issue
 Activecontrols may not be gold standard
 Surrogate outcomes often involved

 Dosing regimens not comparable

 Population may not reflect population of most interest

 Publication bias
Items utk dinilai dlm Systematic Reviews

 Evaluasi bias, metode dan generalisasi

 Apakah jelas, pertanyaan yg relevan scr klinik
 Apakah eligibility criteria ditetapkan dan sesuai?
 Apakah pencarian detail dan mendalam?
 Apakah kritisi dilakukan lebih dr satu orang?
 Apakah sintesis data dijelaskan?
 Apakah kesimpulan jelas dan menggambarkan bukti ?
 Apakah pendanaan disampaikan dan potential conflict of
interest dpt diminimalkan?
DARE
 Database of Abstracts of Reviews of Effects
 Sumber yg bermanfaat utk pembaca SRs

 Menyediakan ringkasan SRs yg dipublikasikan

dari intervensi
 Menilai kekuatan dan kelemahan

 http://www.crd.york.ac.uk/crdweb dan klik

“DARE” tab
Evaluasi Clinical Practice Guidelines
(CPG)

 methodological problems, atau potential conflicts

of interest
 Objectives, key questions dan populasi
disampaikan dg jelas
 Keterlibatan Stakeholders (relevant disciplines,
patient views, target user pilot)
Metode CPG
 Systematic methods digunakan utk mencari bukti
 Kriteria utk seleksi bukti digambarkan
 Metode sesuai dan jelas utk menetapkan
rekomendasi
 Benefit, risiko dan biaya dipertimbangkan
 Hubungan antara bukti dan rekomendasi ditegaskan
(grades of recommendations)
 Guideline secara eksternal direview oleh ahli
Step 4: Ringkasan bukti
Angka Confidence dalam Strength of Evidence

High : Large, well-designed randomized

controlled trials, systematic reviews
Small, or not-so-well designed controlled
clinical trials
Non-randomized prospective cohort
studies
Non-randomized case-control studies
Low : Case series
Ringkasan Bukti : Hasil kuantitas
RR: % kelompok perlakukan
% kelompok kontrol
RRR: 1-RR X 100%
ARR: % perbedaan antara kontrol dan perlakukan

NNT: 100%
ARR

RR= Relative Risk RRR = Relative Risk Reduction

ARR = Absolute Risk Reduction/absolute response rate NNT = Number Needed to Treat
Contoh

Terdapat 480 NNT = 1 :

kejadian stroke pada 480/28.570 –
28.570 pasien yg 576/26.892 = 217
menerima aspirin. Utk setiap 217 pasien
576 stroke pada yg diobati aspirin, 1
26.892 orang pasien TIDAK
kelompokplacebo mengalami stroke
contoh

Perbandingan omeprazole dgn

simetidine utk refluks esophagitis
NNT = 1 : 117/169-
117 pasien dari 169 53/170 = 2,6
disembuhkan dg OMZ Utk setiap 2,6 pasien yg
53 pasien dari 170 pasien diobati dg OMZ, satu
sembuh dg simetidine orang akan sembuh yg
mungkin tdk akan sembuh
dg simetidine
Keterbatasan Relative Risk
 Example 1: risiko kematian adalah 1% Tx dan 2% P
 RRR is a 50% reduction
 ARR is 1%
 NNT= 100

 Example 2: risiko kematian : 25% Tx vs 50%P

 RRR is a 50% decrease
 ARR is 25%
 NNT= 4

 Sama dg RRR, tetapi berbeda implikasi kliniknya.

Perhitungan ARR dan NNT
 Bermanfaat jika scr statistik berbeda bermakna
 confidence interval membantu menentukan presisi

 Penting utk menghubungkan durasi terapi

 Dapat dilakukan jika specific responders dilaporkan

 Tdk dpt dihitung jika hasil dipresentasikan sebagai rata-rata
perubahan dr populasi
 Contoh:
 Rata-rata perubahan tekanan darah vs. % pencapaian
target tekanan darah
 Rata-rata perubahan HbA1c vs. % HbA1c dibawah 7
Contoh perhitungan
 95% of patients with AOM are improved after
10days with gorillacillin vs. 85% on placebo
(p<.05)
 What is the:
 ARR=?
 NNT = ?
Example: Amitiza for IBS-C
 “patients receiving Amitiza were nearly twice as
likely to acheive a statistically significant overall
response compared to those given placebo” (from the
monthly prescribing reference)
 Study 1: 13.8% respond to Amitiza vs 7.8% P
 Study 2: 12.1% Amitiza vs. 5.7% P
 Response = responded 2 out of 3 months
 ARR = about 6% will respond 2 out of 3 months
 NNT= For every 16 patients treated for 12 weeks,
one will respond two out of three months
Step 5: Form kesimpulan dan aplikasi
bukti

 Jika bukti benefit dan bernilai – lakukan

 Jika bukti tidak benefit, berbahaya dan

atau nilainya buruk – jangan lakukan

 Jika bukti tdk cukup untuk mengetahui

kepastian – silahkan (konservatif)

Eddy DM.Formulary 2002;37:525-30

Tugas
 Thiazides untuk hipertensi
 Aspirin untuk mencegah gangguan kardiovaskuler
 ACEI untuk Congestive Heart failure
 Statins sebagai pencegahan sekunder
 Warfarin untuk atrial fibrillation
 Beta-blockers setelah Infark Myocard
What be conservative means
 With new drugs, burden of proof is on the
manufacturer
 If we use a new treatment without adequate
evidence, there is little incentive to do the research
 For old drugs, we should not actively promote
without good evidence.

Eddy DM. Formulary 2002;37:525-30

Ringkasan : Proses EBM
 Tetapkan pertanyaan utk dijawab
 Cari bukti
 Putuskan berdasarkan tipe literature
 lakukan pencarian

 Critical appraisal utk identifikasi bukti terbaik

 Ringkasan bukti
 Evaluasi confidence kekuatan dr bukti
 Hitung benefit dan risiko (ARR,NNT, NNH)

 Bentuk kesimpulan dan aplikasikan bukti