LAPORAN KASUS :

Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresi

Dengan Gejala Psikotik

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

KEPANITRAAN KLINIK FK UMI
RSKD DADI MAKASSAR
2020
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. N
 No. RM :-
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 17 tahun
 Alamat : Jl. Karunrung
 Agama : Islam
 Status Perkawinan : Belum Menikah
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Pekerjaan :-
 Tanggal Pemeriksaan : 16 Januari 2020
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
z
Keluhan Utama: MENGAMUK

Seorang perempuan, umur 17 tahun dibawa ke IGD RSKD Dadi oleh keluarga
dan temannya untuk pertama kalinya dengan keluhan mengamuk dan suka
mengiris-iris lengannya sendiri sejak 2 minggu yang lalu namun memberat 1
minggu terakhir. Pasien menendang pintu kamar teman kos lainnya dan
memecahkan kaca serta sangat cepat marah pada setiap orang yang dilihatnya.
Pasien mendengar suara-suara bisikan yang menyuruhnya untuk mengambil silet
dan melukai/ mengiris tubuhnya sendiri. Namun setelah menyakiti dirinya dan
tertidur, pasien tidak mengingat kejadian itu saat terbangun. Pasien tidak makan
dan hanya minum selama 4 hari. Pasien juga kurang tidur.
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Awal perubahan perilaku pasien kira-kira 4 bulan yang lalu. Teman

pasien mengatakan pasien terkadang sangat aktif dan cerewet, tertawa
tanpa ada hal-hal yang lucu, sangat cepat berpindah topik saat bicara
bersama-sama, mondar mandir dan tidak bisa tidur. Namun hanya
dalam hitungan menit sampai jam, pasien menjadi sangat sedih,
menangis dan merasakan kepercayaan diri yang sangat kurang.
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Pada tanggal 2 januari 2020, pasien ke psikiater ditemani oleh temannya karena
pasien mulai tidak nyaman dengan keadaannya. Pasien lalu diberikan 5 macam
obat dan disuruh kembali esok harinya. Pasien juga diberikan suntikan obat.
Keeseokan harinya, pasien tiba-tiba mengamuk dan tidak pergi ke psikiater.
Tanggal 4 januari 2020, pasien kembali mengunjungi psikiater dan diberikan 1
jenis tambahan obat. Diagnosis pasien saat itu gangguan bipolar. Pada tanggal 10
januari 2020, pasien ke RS Hermina dan psikiater meminta pasien untuk stop
obat yang dikonsumsi dan diganti dengan 3 macam obat. Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien mengeluhkan kuliahnya yang tidak sesuai keinginannya sekitar 3
bulan setelah kuliah pada pertengahan tahun 2019. Namun saat ini pasien sudah
berhenti kuliah.
 RIWAYAT PENYAKIT
z

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Hendaya/disfungsi Faktor Stressor Psikososial

 Hendaya sosial (+) Ada
 Hendaya pekerjaan (+)
 Hendaya waktu senggang (+)
 RIWAYAT PENYAKIT
BAB I
z
PENDAHULUAN

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Penggunaan Zat
Gangguan Medis
Psikoaktif
Umum
Merokok (-)
Infeksi (-)
Alkohol (-)
Trauma (+)
NAPZA (+)
Kejang (-)
 RIWAYAT PENYAKIT
BAB I
z
PENDAHULUAN

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

• Pasien lahir normal
• Tidak mengkonsumsi ASI
• Pertumbuhan dan perkembangan normal
• Pendidikan terakhir SMA
• Pasien sebelum sakit bergaul dengan baik
 BAB I
z
PENDAHULUAN
RIWAYAT KELUARGA
-----------------

• Pasien anak ke 1 dari 4

bersaudara(♀, ♂, ♂, ♂)
• Hubungan dengan keluarga baik
• Tinggal bersama teman di
kostan
• Belum Menikah
• Tidak ada riwayat penyakit yang
sama dalam keluarga
 RIWAYAT PENYAKIT
BAB I
z
PENDAHULUAN

SITUASI SEKARANG
• Pasien tinggal bersama temannya di kostan
• Keluhan pasien mengamuk masih muncul hingga saat
ini
PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN
KEHIDUPANNYA

Pasien merasa dirinya sakit dan butuh pengobatan

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
1. PENAMPILAN 4. PEMBICARAAN
Seorang wanita tampak sesuai umur (17 tahun), Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa secara spontan, bicara
perawakan tubuh dalam batas normal, memakai lancar dengan intonasi biasa
baju kaos berwarna kuning, celana hitam dan
memakai riasan wajah, perawatan diri baik.
5. SIKAP TERHADAP PEMERIKSA:
Kontak mata ada,Verbal ada

2. KESADARAN Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati,

Kuantitatif: GCS 15 (Kompos Mentis) dan Perhatian
Kualitatif: Baik
Mood : disforik
3. PERILAKU DAN AKTIVITAS
PSIKOMOTOR :
Afek : afek inapropriate
saat wawancara pasien cukup
kooperatif. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, 4. Daya Konsentrasi: Cukup

pengetahuan umum, dan
5. Pikiran abstrak: Cukup
kecerdasan: sesuai dengan
tingkat pendidikannya 6. Bakat Kreatif: Tidak ada

7. Kemampuan
2. Orientasi Waktu: Cukup Tempat: Cukup Orang: Cukup
menolong diri sendiri:
Ada

Jangka Jangka Jangka

3. Daya ingat Panjang: Pendek: Segera:
Cukup Cukup Cukup
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Gangguan Persepsi
1. Halusinasi:
• Visual : tidak ada
• Auditorik : ada

2. Ilusi:Tidak ada

3. Depersonalisasi:Tidak ada

4. Derealisasi: Tidak ada

 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Proses Berpikir

1. Arus
pikiran:
Produktivitas: Cukup Kontinuitas: Cukup Hendaya berbahasa: Tidak ada
Cukup Relevan

Preokupasi: Pasien memikirkan tentang penyakitnya

2. Isi Pikiran
Gangguan isi pikir: -
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pengendalian Impuls: cukup
Tilikan (insight)
Daya Nilai Derajat VI
(Menyadari dirinya sakit
1. Norma sosial: Terganggu dan butuh pengobatan)

2. Uji daya nilai: Terganggu

3. Penilaian realitas: Terganggu

Taraf Dapat Dipercaya: dapat dipercaya

 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
z LEBIH LANJUT
PEMERIKSAAN FISIK DAN STATUS
NEUROLOGIS

STATUS INTERNUS: STATUS NEUROLOGIS:

Dalam batas normal Dalam batas normal
 z
EVALUASI
Aksis I : Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresi MULTIAKSIAL
Dengan Gejala Psikotik
Dd : Depresi Berat Dengan Gejala Psikotik

Ditemukan gejala klinis yang bermakna yaitu pasien gelisah, mudah

tersinggung, adanya keinginan melukai diri sendiri, kurang nafsu makan. Hal ini
menimbulkan penderitaan dan hendaya bagi pasien dan orang lain (hendaya
sosial, hendaya pekerjaan, hendaya penggunaan waktu senggang) sehingga
dikategorikan sebagai gangguan jiwa.
Dari pemeriksaan status mental ditemukan hendaya berat dalam menilai
realita berupa adanya halusinasi auditorik sehingga pasien dikatakan gangguan
jiwa psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak
ditemukan adanya kelainan organobiologik sehingga kemungkinan gangguan
mental organik dapat disingkirkan dan pasien dikategorikan sebagai gangguan
jiwa psikotik non organik
Aksis I (Lanjutan)

Dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental

didapatkan adanya psikomotor yang cukup tenang, afek inapropriate,
adanya halusinasi auditorik. Tilikan 6 dimana pasien menyadari dirinya
sait dan butuh pengobatan. Berdasarkan PPDGJ-III maka gejala-gejala
yang ditunjukkan diatas oleh pasien masuk dalam kategori Gangguan
Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala
Psikotik (F.31.4)
 EVALUASI MULTIAKSIAL
z

Aksis II : pasien ini dikatakan belum mengarah ke

salah satu ciri kepribadian yang khas
Aksis III : Tidak ada kelainan organik

Aksis IV : Pendidikan yang tidak sesuai

Aksis V : GAF scale pasien saat ini adalah 50-41 dengan

gejala berat disabilitas berat.
 z

• Organobiologik:
Tidak ditemukan kelainan fisik bermakna, namun karena terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter maka memerlukan farmakoterapi.

• Psikologik:
Ditemukan adanya masalah psikologi sehingga memerlukan psikoterapi.

• Sosiologi:
Tidak ditemukan masalah psikososial
 z PROGNOSIS

Faktor pendukung prognosis:

• Keluarga mendukung

Dubia ad malam

Faktor penghambat :
• Pasien tidak tinggal dengan keluarga

FARMAKOTERAPI
R/ - Fluoxetine 20 mg/1 tab/ 24 jam/oral/pagi
- Risperidone 2 mg/1 tab/12 jam/oral
- Lorazepam 2 mg/½ tab/24 jam/oral/malam
VENTILASI
memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan keluhan pasien
KONSELING
memberikan penjelasan dan pengertian kepada
pasien tentang penyakitnya, agar pasien
memahami kondisi dirinya, dan memahami cara
menghadapinya, serta memotivasi agar pasien
dapat teratur meminum obatnya.
SOSIOTERAPI
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga
pasien dan orang-orang di sekitarnya sehingga
dapat menerima dan menciptakan suasana
lingkungan yang mendukung.