Ciri-ciri Radiologis dari Limfoma

Gastrointestinal
Oleh:
Giuseppe Lo Re, Vernuccio Federica, Federico Midiri, Dario Picone,
Giuseppe La Tona, Massimo Galia, Antonio Lo Casto, Roberto Lagalla,
and Massimo Midiri
Gastroenterology Research and Practice, 2015

Pembimbing:
dr. Agung Setyawan, Sp.Rad

Dibacakan oleh:
Daniwing Putri Sahudi
 Pendahuluan
• Limfoma gastrointestinal (GI) merupakan 5-20% dari
limfoma ekstranodal
• Lambung lokasi yang paling sering, diikuti oleh:
– ileum (60-65%)
– jejunum (20-25%)
– duodenum (6-8%)
– limfoma kolorektal (6-12%)
• Imaging berperan penting pada fase diagnostik dan
pengenalan komplikasi potensial
 LIMFOMA ESOFAGUS

• Seringkali bersumber dari metastasis limfonodus dari

limfoma pada area servikal atau mediastinum
• Barium study defek pengisian ireguler
• CTpenebalan dinding esofagus dengan penyempitan
lumen, tidak spesifik dan menyerupai adenokarsinoma
esofagus
• CT berguna untuk:
– membedakan limfoma esofagus primer dengan keterlibatan
limfonodus pada area servikal atau mediastinum
– staging penyakit
– mengevaluasi respons terhadap terapi
 LIMFOMA GASTER

• Modalitas imaging:
– Ultrasonografi Endoskopik (EUS)
– Barium Study
– Computed Tomography (CT)
– Magnetic Resonance (MR)
 EUS

• Tiga pola EUS yang berbeda dapat terdeteksi

dari limfoma gaster:
– Lipatan gaster yang besar dan kaku, kadang
menunjukkan gambaran polipoid.
– Infiltrasi hipoekoik lokal atau meluas.
– Penebalan dari ulserasi superfisial yang berbentuk
stellate.
 EUS

• EUS lebih utama dari CT untuk staging dan

penilaian dari parameter T dan N, namun
tidak dapat memperlihatkan perluasan
ekstraluminal sesungguhnya dari suatu
penyakit (M) atau keterlibatan limfonodus
yang jauh
 Barium Study

• Tanda radiologis barium meal bervariasi dari

normal hingga gambaran bull’s eye
• Barium study dapat menunjukkan lesi-lesi
kecil yang tidak terlihat pada CT; namun, tidak
dapat menunjukkan perkembangan
ekstraluminal penyakit dan hanya sedikit
berguna pada staging
 CT
• Pola CT yang umum adalah adanya penebalan
dinding secara difus atau segmental sebesar 2-
5 cm
• Pada limfoma low-grade  terdapat
penebalan dinding gaster yang lebih ringan
dibandingkan pada limfoma high-grade
• CT dapat menilai adanya limfadenopati.
 EUS dan CT

• EUS lebih baik pada evaluasi perluasan

parietal tumor sementara CT lebih baik
menilai perlibatan ekstraparietal.
• Pada diagnosis dan staging, EUS adalah
teknik imaging terbaik sebab ia dapat menilai
secara akurat infiltrasi intramural, perlibatan
nodus lokal, dan respons terhadap terapi
• Gambar 1. CT scan abdominal pada wanita 48 tahun dengan
limfoma gaster. CT scan axial pre- (a) dan postkontras pada
fase arterial (b) dan vena portal (c) menunjukkan penebalan
(ketebalan: 1,8 cm) dinding difus segmental (panjang: 9 cm)
(panah) dari korpus gastrika dan antrum dengan mild contrast
enhancement). Pasien menjalani gastrektomi dengan
anastomosis ileal-jejunum
 LIMFOMA USUS HALUS
• Usus halus biasanya diperiksa dengan
menggunakan teknik imaging endoskopik atau
radiologis
• Video capsule endoscopy
• teknik imaging yang direkomendasikan untuk
visualisasi abnormalitas mukosa pada pasien
dengan perdarahan di mana gastroskopi dan
kolonoskopi menunjukkan hasil negatif
• Single atau double balloon enteroscopy
• menampilkan sebagian usus dan memungkinkan
biopsi
• Kelemahan: invasif, waktu lama untuk
pemeriksaan, dan kesulitan teknis
• Teknik imaging radiologi konvensional,
(enterografi atau enteroclysis)
• memungkinkan diagnosis dari abnormalitas,
massa, dan/atau invaginasi mukosa, tetapi hanya
menyediakan informasi tidak langsung pada
dinding usus dan struktur sekitarnya
• CT dan MR enteroclysis dan enterografi
– Berkat resolusi spasial yang tinggi, dua teknik ini
memungkinkan visualisasi langsung pada dinding
(menilai anomali luminal) maupun struktur sekitar
(mesenterik, jaringan lemak terdekat, limfonodus,
dan rongga peritoneal)
 CT
• untuk staging dan follow-up setelah
pembedahan atau kemoradioterapi.
• Keuntungan CT: terdapat pada gambarannya
yang luasmemungkinkan evaluasi dari
ketebalan dinding usus, derajat distensi usus,
dan lipatan sirkuler (plika).
 CT-enterografi

• Pengganti enteroclysis double contrast

konvensional.
• Dilakukan posisi supine/prone dengan scan
kranio-kaudal, setelah administrasi oral dari
larutan isotonik
• Media kontras netral (misal: PEG) dipilih untuk
penilaian dinding usus
• Gambar 2. CT scan abdominal dari pria 46 tahun dengan
celiac disease yang menderita limfoma ileal. CT scan
abdominal pada fase prekontrastografi (a dan b) dan pada
postkontrastografi (c dan d) menunjukkan penebalan (tebal:
1,5 cm) dinding difus segmental (panjang: 8 cm) (panah)
dengan mild contrast enhacement pada lengkung ileal.
Limfonodus subsentimetrik multipel terdeteksi dekat
lengkung yang terpengaruh pada lemak mesenterik.
 MR
• Tidak adanya radiasi pengion (ionizing
radiation) membuat metode ini cocok untuk
follow-up
• Diagnosis dari limfoma usus halus  adanya
lesi infiltratif dengan patensi lumen usus atau
massa usus nonstenotik, perlibatan
mesenterik dengan limfonodus membesar,
splenomegali, dan limfadenopati mesenterik
dan retroperitoneal
• Namun, diagnosis imaging dari limfoma usus
halus masih berdasarkan pada penggunaan
enterography CT
• Pola CT/MR yang paling umum dari limfoma usus
halus:
(i) pola polipoid/noduler
(ii) pola infiltratif
(iii) pola aneurismal
(iv) massa eksofitik
(v) massa stenosing (jarang) Pola ini umumnya
terjadi pada limfoma Hodgkin
(i) Pola polipoid/noduler
Adanya nodul padat, dengan
sinyal kerapatan/intensitas
yang homogen, yang
berkembang di submukosa
dan menonjol ke lumen dan
tampak sebagai massa
polipoid.
(ii) Pola Infiltratif
lesi infiltratif segmental
simetris atau sedikit asimetris
dengan diameter 1,5-2 cm,
berhubungan dengan sedikit
penebalan dari keliling dinding
usus halus.

(iii) Pola Aneurismal
Diameter dilatasi lumen lebih
dari 4 cm, biasanya muncul
bersamaan dengan bentuk
infiltratif karena pola ini
mewakili perubahannya yang
alami.
(iv) Pola Mesenterik (massa
eksofitik)
• Pada bentuk ini, limfoma
muncul sebagai massa
eksofitik yang besar (bulky
appearance) dengan
perlibatan sekunder dari
jaringan sekitarnya.
• Diameter dari 70% tumor ini
pada saat diagnosis adalah
lebih besar dari 5 cm.
• Gambar 3: Abdominal MR enterography pada pasien yang sama dengan
Gambar 2. MR enterography menunjukkan adanya penebalan dari keliling
lengkung ileal (panah) pada potongan koronal (a), sagittal (b), dan axial (c
dan d), sebelum medium kontras diinjeksikan. Dibandingkan dengan fase
prekontrastografik koronal (e), penebalan ini menunjukkan mild contrast
enhancement pada fase arterial (f) dan vena portal (g) (kepala panah).
Gambar 4. Aneurismatic jejunal lymphoma pada wanita 43 tahun (a, b, c). Axial CT scan
prekontrastografi dan postkontrastografi menunjukkan penebalan dinding sirkumferensial
(keliling) (penebalan 17 mm), hiperdens secara tidak homogen setelah injeksi medium
kontras, dari lengkung jejunal-ileal (panjang: 20 cm) pada sebelah kiri dan kuadran kiri atas
(lingkaran merah). Selain itu, dilatasi endoluminal dengan air-fluid level di dalamnya, serta
pembesaran limfonodus dan lemak mesenterik di sekitarnya dapat terlihat (kepala panah).
(d) Infiltrasi dari dinding kolon kiri dan usus sigmoid (panah). (e) Penebalan dinding usus
bertambah dengan adanya massa lymphomatous dari dinding abdomen kiri yang
menembus otot dinding abdomen kiri dan tepi atas dari muskulus iliakus kiri.
• Gambar 5. CT scan abdominal dari limfoma ileal dan sigmoid pada
pria 78 tahun. CT scan axial pada fase vena portal menunjukkan
limfoma non-Hodgkin yang tampak sebagai penebalan
sirkumferensial abnormal dari kolon sigmoid ((a) panah) dan
lengkung ileal terakhir ((b) dan (c) kepala panah). Lengkung usus
halus yang lymphomatous dan lebih tampak (b) menunjukkan
gambaran separuh dari sandwich, menyelimuti pembuluh darah
yang lebih tampak (isi sandwich). Pasien menjalani kemoterapi
dengan reduksi signifikan dari penebalan pada follow-up CT scan.
 LIMFOMA USUS BESAR

• Limfoma primer dari usus besar merupakan

0,4% dari semua tumor kolon, dan limfoma
kolorektal menyusun 6-12% limfoma
gastrointestinal.
• Sekum dan rektum adalah lokasi yang paling
sering
• Limfoma usus besar primer dapat terlihat
sebagai massa ekstraluminal yang besar dan
lokal atau karsinoma jenis annuler dan
mungkin muncul dengan pola radiologis
berbeda-beda yang sering mirip dengan tumor
usus besar lain atau penyakit keradangan 
sulit dalam diagnosis banding
• Pada barium study dan CT, pola yang paling
umum adalah pola polypoid:
– Polip: beberapa milimeter hingga 20 cm dan
terutama berlokasi di katup ileosekal.
– Biasanya, massa polipoid limfomatoid yang besar
berukuran lebih besar dari yang ditemukan pada
adenokarsinoma kolorektal dan mungkin meluas
hingga menembus dinding usus, sehingga muncul
sebagai massa peritoneal yang sangat besar, yang
bisa juga berongga
• Namun, tidak ada temuan imaging yang
patognomonis untuk limfoma
• Endoskopi fiberoptik dari saluran cerna
berperan penting pada evaluasi limfoma yang
terjadi di esofagus atau lambung, namun cara
ini tidak memungkinkan evaluasi secara
bersamaan dari limfoma pada saluran cerna,
seperti CT.
• Pencitraan konvensional hanya memberikan
penemuan yang mengarah pada adanya
penyakit, imaging cross-sectional memainkan
peran baru dalam diagnosis dan staging dari
limfoma GI
Gambaran imaging utama dari limfoma GI
dapat dirangkum sebagai berikut:
• (i) bentuk difus infiltratif
• adanya penebalan dinding sirkumferensial dari
dinding GI yang terpengaruh, yang berujung pada
destruksi muscularis propria atau pleksus autonom
dan disusul dengan dilatasi dari segmen yang
terpengaruh.
• (ii) perlibatan GI fokal
• yang dapat tampak sebagai perlibatan nodul soliter
atau multipel.
• (iii) bentuk ulseratif.
• Hingga sekarang, 2-[fluorine-18]fluoro-2-
deoxy-d-glucose (FDG) positron emission
tomography (PET) merupakan modalitas
imaging pilihan untuk staging dan follow-up
dari penyakit Hodgkin dan sebagian besar
limfoma non-Hodgkin.
• Walaupun temuan dari teknik imaging yang
berbeda terdapat kecurigaan limfoma, biopsi
jaringan selalu diperlukan untuk diagnosis
spesifik