Morning Report Anestesi

Disusun Oleh:
Dian Nursyifa Rahmah
G4A017062
Identitas Pasien
• Nama : Ny. Dian Rimbayu
• Usia : 49 tahun
• No CM: 00250218
• Bangsal: Kenanga
• DPJP: dr. Kamal Agung, Sp.BD (K)
• DPJP Anestesi : dr. Hermin Prihartini, Sp.An - KIC
 Subjektif
• Pasien mengeluhkan nyeri perut hilang timbul. selain itu pasien juga mengeluhkan BAB setiap sehabis
makan. BAB cair dan keluar melalui saluran kencing.
Muntah (-)
Mual (-)
Batuk(-)
Pilek (-)
Demam (-)
Pusing (-)
DM (-)
Riw. Stroke (-)
Hipertensi (-)
Asma (-)
Penyakit jantung (-)
Alergi (-)
Penyakit hati (-)
Peny. ginjal (-)
Riw. Operasi (+) tahun 2015
Riwayat Ca Cevix (+)
Objektif
• GCS E4M6V5
• KU : cukup
• TD: 130/90 mmhg
• RR: 18 x /mnt
• Nadi: 83 x/mnt
• S : 36.6 C
• TB: 159 cm
• BB: 45 kg
• Airway: Clear (+), buka 3 jari, TMD 6 cm, mallampati (III), gitang (+) karies
(+), gigi palsu(-), giyang (-), massa jalan napas (-), massa leher (-)
Objective
Status Generalis :
Mata: CA +/+ SI -/- pupil isokor 3mm/3mm RC +/+,
Hidung: Diacharge (-)
Mulut: sianosis (-), mukosa basah (+)
Telinga: discharge -/-
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax: Simetris, retraksi (-),
Pulmo : SD Ves +/+, rbh -/- rbk -/- wheezing -/-
Cor : S1>S2 , murmur - , gallop –
Abdomen: supel, timpani, distensi (-), BU (+) N, NT (+) Iliaca Sinistra
Ekstremitas : edema (-/-), akral hangat (+/+)
 Pemeriksaan Penunjang Hasil lab RSMS 17 Desember 2018
Hasil lab RSMS 18 Desember 2018 PT 11.4
Hb 10.9 L APTT 38.4 H
Leukosit 7030 Hitung Jenis : Tot protein 5.03 L
Hematokrit 35 Basofil 0.4 Glob 2.94
Eritrosit 4.2 Eosinofil 1.7 L Ureum 95.15 H
Trombosit 278000 Batang 6.1 H Kreatinin 2.21 H
MCV 83.0 Segmen 68.5
MCH 26.1 Limfosit 15.5 L HbSAg Nonreaktif
MCHC 31.5 L Monosit 7.8
RDW 16.9 H Granulosit 5240.0 H Hasil lab RSMS 16 Desember 2018
MPV 10.4 GDS 118
Albumin 2.55 L Natrium 132 L
Kalium 4.3
Klorida 95 L
Pemeriksaan EKG
Assessment & Planning
• Assessment : Tumor Recti
• Planning : Pro Laparatomi Eksplorasi k/p Colostomi
• Usul ASA III