LAPORAN JAGA IGD

12 Desember 2019

dr. R. Merlinda Veronika Sp. PD

INDETITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Usia : 50 thn
Alamat : Jl. Meranti gg panduan No. 14 labuh
baru timur/ payung sekaki
Pekerjaan : Wiraswasta
Masuk RS : 11 Desember 2019
Keluhan Utama
▫ Demam sejak 4 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Sejak 4 hari SMRS pasien mengeluhkan demam yang timbul
secara mendadak, demam naik turun, disertai menggigil,
mual (+), muntah (-), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan
• Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus, 1 hari SMRS pasien
mengeluhkan keluhan semakin memberat lalu pasien
membeli obat penurun panas namun tidak kunjung turun lalu
pasien pergi ke RSUD AA
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

• DM (+) • Tidak ada keluarga yang

• Hipertensi (-) mengalami hal yang serupa
• Penyakit Kuning (-) • DM (-)
• Penyakit Keganasan (-) • Hipertensi (-)
• Sakit Kuning (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien seorang wiraswasta
• Merokok (+)
• Alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
UMUM KEPALA LEHER

• Keadaan umum : Tampak • Mata  Konjungtiva anemis

sakit sedang (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
• Kesadaran : Composmentis • Hidung  DBN
Kooperatif • Mulut  Oral thrust (-), Atrofi
• TD : 123/61 papil (-), Bibir pucat (-)
• HR : 100x/menit • Tiroid  Tidak ada
• RR : 24x/menit pembesaran kel. Tiroid
• T : 38.2 • KGB  Tidak ada pembesaran
• BB 85 kg KGB
• TB : 170 cm
• BMI : 30.3 ( obesitas 1)
 Thoraks Paru
• Inspeksi : Normochest,
Simetris kanan- kiri, venektasi
(-), jejas (-)
• Palpasi : Vocal Fremitus
sama di kedua hemithorax
• Perkusi : Sonor di kedua
hemithorax
• Auskultasi : Vesikuler (+/+)
tanpa suara nafas tambahan
Thoraks Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak
terlihan
Palpasi : Ictus cordis teraba di
SIK V linea midclavicula sinisitra
Perkusi :
• Batas Jantung Kanan : Linea
parasternalis dextra SIK IV
• Batas Jantung Kiri : Linea
midklavikula sinista SIK V
Auskultasi : A1<A2, P1 <P2,
M1>M2
 ABDOMEN EKSTERMITAS

Inspeksi : • Atas : Udem (-). CRT <2

• Perut tampak buncit, detik
venektasi (-), jejas (-) • Bawah : Udem (-), CRT <2
Auskultasi : detik
• Bising usus (+), 10 x/ menit
Perkusi :
• Timpani pada seluruh regio
abdomen
• Palpasi :
• Nyeri tekan (+) pada kuadran
kanan atas
• Hepar dan lien tidak teraba
• Nyeri lepas (-)
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap Kimia klinik
• Hb = 13,1 • Ureum : 41
• Leukosit = 9,27 • Kreatinin : 1.44
• Trombosit = 189.000 • igG : non reaktif
• Eritrosit =4,56 x106 • igM : non reaktif
• Ht = 36,3%
• MCV = 79,6
• MCH = 28,7
• MCHC = 36,1
RESUME
Anamnesis Pemeriksaan Fisik

• Demam naik turun 4 hari • Nyeri tekan pada kuadran

SMRS kanan atas

Laboratorium
• Hb = 13,1
• Trombosit = 189.000
• Eritrosit =4,56 x106
• F-LCR = 28.1

• Kimia Klinik
• AST = 84
• ALT = 96
• Kreatinin = 1.44
DAFTAR MASALAH
• Observasi febris hari ke IV
Diagnosis Kerja
• Observasi febris hari ke IV DD viral infection
Tatalaksana
Farmakologi
• IVFD RL 0,9 % 20 tpm
• PCT tablet
• Inj.Omeprazole 2 x 40 mg
• Sukralfat 3 x 15 cc
• Curcuma 3 x 1

Non Farmakologi
• Tirah baring
ANALISIS MASALAH
• Observasi febris hari ke IV