ASURANSI KESEHATAN

JEPANG

1
 O U T L I N E

1 Pe n d a h u l u a n

2 F u n g s i Pe m b i a y a a n K e s e h a t a n

3 T u j u a n Pe m b i a y a a n K e s e h a t a n

4 A n a l i s i s Pe r f o r m a

5 Studi Kasus

Asuransi Kesehatan Sosial di Berbagai Negara 2

 PENDAHULUAN

1
Asu r an si Keseh a tan Pe k e r ja (Ken ko u Ho ken )
Kumiai atau Society-Managed Health Insurance (SHMI)  perusahaan dengan pegawai
lebih dari 700 orang dikelola perhimpunan
Seikan atau Japan Health Insurance Association-Society-Managed Health Insurance
(JHIAHI)  perusahaan dengan pegawai 5-300 dikelola oleh Pemerintah
Kyosai atau Mutulu Aid Association  PNS

2 A s u r a n s i Ke s e h a t a n N a s i o n a l ( Ko k u h o )  N H I ( N a t i o n a l
Health Insurance)
Kelompok masyarakat seperti petani, pengusaha kecil dengan pegawai kurang dari 5
orang yang tidak tercover Kenkou Hoken

A s u r a n s i Ke s e h a t a n Wa r g a l a n j u t U s i a ( Ro k e n )
Warga lanjut usia yang berumur sekitar 70 tahun, maka secara langsung dapat
mengubah keanggotaan dari Kokuho menjadi Roken

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA

3
3
 SEJARAH
1953: Pemerintah 1974: pengunaan
mensubsidi pembiayaan layanan medis berlebihan
NHI sebesar 20% pada kel usia tua

1922: Jaminan 1938: didirikan Berisi: semua penduduk

kesehatan pekerja Kementerian wajib minimal memiliki salah
secara formal, Kesehatan dan satu dari asuransi utama
mengadaptasi Jerman Kesejahteraan

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 4

 C A K U PA N P E S E R TA
Jumlah Subsidi
Sektor Tipe Asuransi Nama Lain
terdaftar Publik
Japan Health Insurance
Asuransi Kesehatan yang dikelola
Association-Society-Managed 39 Juta 16,4%
Pemerintah (Seikan)
Health Insurance (JHIAHI

Asuransi Kesehatan yang dikelola Society-Managed Health

Pekerja 35 Juta -
Perhimpunan/lembaga (Kumiai) Insurance (SHMI)

Asuransi Kesehatan asosiasi dengan Mutual Aid Association

30 Juta -
prinsip saling membutuhkan (Kyosai) Insurance

Pengusaha mandiri Asuransi Kesehatan Nasioanl

National Health Insurance 9 Juta 50%
dan pensiunan (Kokuho)

Asuransi Kesehatan Lanjut Usia

Lansia Health Insurance for the Elderly 14 Juta 50%
(Roken)

Sumber: Ministry of Health, Labour and Welfare Japan 2011

Jumlah Penduduk Jepang Jumlah Penduduk Terdaftar

tahun 2013: 127,3 juta Askes: 127 juta

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 5

C A K U PA N P E S E R TA ( 2 )

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 6

 METODE PEMBIAYAAN

NAMA PREMI
Japan Health Insurance Besarnya asuransi 7.2 % dari gaji karyawan.
Association-Society-Managed Setiap Pemda wajib membayar 16.4 % dari premi asuransi.
Health Insurance (JHIAHI Rata-rata besarnya asuransi ¥ 175.000 – ¥ 350.000 per tahun
Besarnya asuransi 5 % dari gaji karyawan.
Society-Managed Health
Pemda memberikan subsidi bila ada kesulitan finansial.
Insurance (SHMI)
Rata-rata besarnya asuransi ¥ 188.000 – ¥ 417.000 per tahun
Mutual Aid Association Besarnya asuransi 4.9 % dari gaji karyawan.
Insurance Tidak ada subsisdi dari pemerintah daerah.
Besarnya asuransi 9.7 % dari gaji bila punya penghasilan.
National Health Insurance Setiap Pemda wajib membayar 50 % dari premi asuransi.
Rata-rata besarnya asuransi ¥ 81.000 per tahun

Health Insurance for the Besarnya asuransi 7.9 % dari penghasilan.

Elderly Pemda memberikan subsidi sebesar 50 % dari besarnya premi asuransi

Adanya subsidi dari Pemrintah untuk JHIAHI (16,4%), NHI (50%) dan Elderly
(50%)

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 7

FRAGMENTASI

Ada sekitar 3,600 badan penyelenggara asuransi kesehatan di Jepang

Japan Health
Society- Insurance Mutual Aid
Managed Health Association- Association
Insurance (SMHI) Managed Health (MAA)
1541 bapel Insurance (JHIAHI) 76 bapel
1 bapel

National Health
Long Term Care
Insurance (NHI)
Insurance (LTCI)
1,818 bapel

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 8

TINGKAT FRAGMENTASI DAN SISTEM PEMBIAYAAN

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 9

MEKANISME RISIKO

Besaran Co-Payment yang harus dibayarkan oleh peserta asuransi

Warga Orang yang

Negara mengunjungi
Jepang Jepang ≥ 1
tahun

Wajib
memiliki satu
asuransi
kesehatan

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 10

 MEKANISME RISIKO (2)

Pa r a p e k e r j a o t o m a t i s Wa r g a n o n - p e k e r j a h a r u s
akan mengikuti asuransi m e n d a f t a r k a n d i r i nya p a d a
kesehatan untuk pekerja masing-masing kota
berdasarkan tempat tinggal

Asuransi pekerja akan Pe s e r t a N H I d i d a f t a r k a n

menanggung keluarga atas nama masing-masing
tanggungan pekerja individu
tersebut sampai level ke-3

Manfaat
ya n g
diterima
sama

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 11

TA N G G U N G A N PA DA A S U R A N S I P E K E R J A

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 12

 BENEFIT

Insurance Coverage Not covered

Employees' • Medical consultation • Medical checkup

Health Insurance • Obat-obatan • Vaksinasi
• Rawat jalan • Persalinan normal
National Health • Rawat inap • Aborsi
Insurance • Ambulans • Cedera akibat mabuk
• Pelayanan bagi penyakit yang dan berkelahi
mengharuskan treatment khusus • Ortodonti
National Health
• Perawatan gigi • Bedah kosmetik
Insurance For
Elderly

Dalam sistem pelayanan kesehatan di Jepang, masyarakat disarankan untuk ke

fasilitas tingkat pertama, akan tetapi jika pasien datang langsung ke rumah sakit
tetap dilayani.

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 13

 METODE PEMBAYARAN PPK

Peraturan untuk pembayaran dokter dan rumah sakit sama untuk

semua sistem asuransi. Pembayaran provider atas dasar fee-for-
service

Tiap bulan, tagihan disampaikan kepada kantor regional

dari dua organisasi pusat pemeriksa dan pembayaran yaitu
the Social Insurance Medical Fee Payment Fund dan the
National Health Insurance Federation.

Setelah disetujui, tagihan dikirim ke dana individu.

Pembayaran ke rumah sakit dan dokter diproses lagi melalui
pemeriksaan ini dan organisasi pembayaran.

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 14

SKEMA JAMINAN KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 15

PEMERIKSAAN KLAIM

Social Insurance Medical Fee

Pa y m e n t F u n d d a n t h e N a t i o n a l
Health Insurance Federation
bertugas untuk:

memeriksa tagihan, untuk menemukan kesalahan, utilisasi yang

melampaui batas dan kecurangan. Terdapat lampiran review
utilisasi yang dibuat oleh dokter untuk kasus-kasus mahal atau
yang menggunakan fasilitas yang spesifik

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 16

EFISIENSI

Kesadaran masyarakat Peserta bebas memilih

Fee for service akan kesehatan institusi medis

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 17

 U PAYA P E N A N G G U L A N G A N D E F I S I T

C O - P AY M E N T
1 0 %  > 7 0 Ta h u n 2 0 %  < 6 Ta h u n 3 0 %  6 - 7 0 Ta h u n

M E N G U R A N G I R E I M B U R S E M E N T O BAT S E B E S A R 1 0 %
Jika dokter
meresepkan lebih
dari 7 obat

M E N G U R A NG I R E I M BU R S E M E N T KO N S U LTA S I M E D I S

Dimulai pada tahun

2008, dengan
konsultasi kurang
dari 5 menit.

P RO M O SI “ H E A LT H Y AG E IN G ”

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 18

LAPORAN KEUANGAN TAHUN 2012

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 19

 CLINICS
1. Clinics with beds (1-19 beds)

M 2. Clinics without beds (0 bed)

E
D
I
C
A
General Hospitals
L
1. • RS yang menyediakan pengobatan secara umum,
namun dengan fasilitas dan pelayanan yang lebih
I baik dibandingkan klinik.
N
Special Functioning Hospitals
S
T 2. • RS yang menyediakan perawatan dengan kemajuan
fasilitas lebih canggih dan khusus untuk pengobatan
I tertentu
T Regional Medical Care Support Hospitals
U
T
3. • RS yang lebih dikhususkan untuk dokter keluarga yang
menyediakan pelayanan medis di suatu daerah
I
O
Psychiatric Hospitals
N
S
4. • RS yang melayani pasien dengan kelainan psikiatri

Tuberculosis Hospitals
H O S P I TA L S 5. • RS yang melayani pasien dengan penyakit TB
TENAGA KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 22

STATUS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 23

STATUS KESEHATAN
Pemerintah dalam
meningkatkan equity:
• Subsidi silang dan
pajak
• Sistem FFS (ekuitas
terhadap akses
pelayanan
kesehatan)
• Mengubah
kebijakan
copayment dalam
berbagai program
asuransi

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 24

STATUS KESEHATAN (2)

L I F E E X P E C TA N C Y AT B I R T H ( 1 9 6 0 - 2 0 1 4 )

Sumber: data.worldbank.org

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 25

 STATUS KESEHATAN (4)
INFANT MORTALITY RATE (PER 1,000 LIVE BIRTH) MATERNAL MORTALITY RATE (PER 100,000 LIVE BIRTHS)

Sumber: data.worldbank.org

Tahun 1960  30.4 Tahun 1960  14

Tahun 2015  2 Tahun 2015  5

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 26

 STATUS KESEHATAN (5)

F E R T I L I T Y R AT E , TOTA L ( B I R T H S P E R WO M A N )

• Tahun 1960
2.001
• Tahun 2015
1.42

Sumber: data.worldbank.org

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 27

 Kebijakan KTR di Luar Negeri

T R E N D S I N O U T PAT I E N T ( A ) A N D I N PAT I E N T ( B ) S E R V I C E U S AG E R AT E O V E R T I M E B Y AG E

Tingkat penggunaan
layanan kesehatan
merupakan jumlah orang
yang menggunakan
layanan pada hari survei
per 100.000 penduduk
di setiap kelompok umur.

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 28

 SKORING

No Kriteria Skor Keterangan

1 Cakupan peserta 5 Sudah mencakup lebih dari 80% penduduk.

2 Pembiayaan 4 Pembayaran premi dari pajak gaji pekerja dan subsidi dari
pemerintah.
3 Fragmentasi 1 Terbagi menjadi 5 (sesuatu) dan mempunyai sekitar 3600 bapel.

4 Komposisi Risiko 4 Keanggotaan bersifat wajib dan tanggungan wajib disertakan

5 Paket jaminan 5 Komprehensif

6 Pembiayaan PKK 3 Pembayaran PPK dengan Fee for Service.

Sistem pembayaran taagihan dilakukan melalui beberapa dua
organisasi pusat pemeriksa dan pembayaran.

7 Efisiensi 3 Status keuangan mulai membaik pada tahun 2012: defisit mulai
berkurang.
Total 26

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL DI BERBAGAI NEGARA 29

 REFERENSI

• Ikegami, N., Yoo, B., Hashimoto, H., Matsumoto, M., Ogata, H., Babazono, A., Watanabe, R., Shibuya, K.,
Yang, B., Reich, M. and Kobayashi, Y. (2011). Japanese universal health coverage: evolution,
achievements, and challenges. The Lancet, 378(9796), pp.1106-1115.
• Jones, Randall S. 2009. Health-Care Reform in Japan: Controlling Costs, Improving Quality and Ensuring
Equity. OECD Economics Department Working Papers, No. 739, OECD Publishing. (http://www.oecd-
ilibrary.org/docserver/download/220005270870.pdf?expires=1480272440&id=id&accname=guest&
checksum=96D248ED7C8743699102B07354B1A3C8)
• Ministry of Health, Labour and Welfare. Tanpa Tahun. Overview of Medical Service Regime in Japan.
[Internet] Tersedia di: http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken01/dl/01_eng.pdf (Diakses
02 November 2016)
• Ministry of Health, Labour and Welfare. Tanpa Tahun. Health and Medical Services (Annual Health, Labour,
and Welfare Report 2015). [Internet] Tersedia di: http://www.mhlw.go.jp/english/wp/wp-
hw9/dl/02e.pdf (Diakses 2 November 2016)
• Shimazaki, Kenji. 2013. The Path to Universal Health Coverage – Experience and Lessons from Japan for
Policy Actions. Tokyo: JICA
(http://repository.ri.jica.go.jp/dspace/bitstream/10685/120/1/The_Path_to_Universal_Health_Covera
ge.pdf)
• Reich, M. and Shibuya, K. (2015). The Future of Japan's Health System — Sustaining Good Health with
Equity at Low Cost. New England Journal of Medicine, 373(19), pp.1793-1797.

30
P E R U N D A N G - U N D A N G A N K E S E H A T A N 30