Saat ini isu penting dan

global dalam
Pelayanan Kesehatan
adalah Keselamatan Pasien
(Patient Safety).
Isu ini praktis mulai dibicarakan
kembali pada tahun 2000an,
sejak laporan dari Institute of
Medicine (IOM) yang
menerbitkan laporan: TO ERR IS
HUMAN, BUILDING A SAFER
HEALTH SYSTEM, yang memuat
data menarik tentang Kejadian
Tidak Diharapkan/ KTD (Adverse
Event)
 Patient Safety BUKAN kegiatan yang
baru.
Patient Safety SUDAH menyatu dengan
proses pengobatan kepada pasien itu
sendiri
“ Patient Safety programs were born of
existing practices that were
expanded, formalized, and
centralized.”
asb0404
 Untuk Pasien:
Cegah Penyakit
Untuk Blood-borne &
Untuk
Kelangsungan Iatrogenic Petugas :
Ekonomis :
Cegah
Anggaran Safety
“Luka Tusuk”
Terjamin AMAN
Untuk
Lingkungan: Untuk Institusi &
Program:
Produknya
Ramah Cegah “Gugatan”
Lingkungan & “Pemerasan”

Beyond Quality…
 Organisasi kesehatan dunia (WHO)
menegaskan pentingnya keselamatan dalam
pelayanan kepada pasien :

“Safety is a fundamental principle of

patient care and a critical component of
quality management.”

(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme

WHO, 2004), sehubungan dengan data KTD di Rumah
Sakit di berbagai negara menunjukkan angka 3 - 16% yang
tidak kecil.
 Sejak berlakunya
UU No. 8/1999 tentang
Perlindungan Konsumen
dan UU No. 29 tentang
Praktik Kedokteran

muncullah berbagai tuntutan hukum

kepada Dokter dan Rumah Sakit.
Hal ini hanya dapat dicegah apabila
Rumah Sakit menerapkan Sistem
Keselamatan Pasien.
Crisis In Health Care

National Safety Council, 1998

 Penerbangan vs.
Kesehatan
Pilot Pilot masuk cockpit Pasien masuk dan
vs. Dokter dulu; Penumpang tunggu ber jam-jam;
datang kemudian baru Dokter datang

Penumpang Penumpang well Pasien tidak well

vs. Pasien informed ttg prosedur informed ttg prosedur
keselamatan tindakan medik

Prosedur Tertulis Tergantung memory

Adverse Dilaporkan tertulis & Disembunyikan

Event dianalisis (Aviation dan “dilindungi”
(KTD) Safety Reporting
System/ASRS)
Akibat error Pilot (biasanya) mati Dokter tetap hidup…
asb0404
 Dalam pelaksanaannya,
Keselamatan Pasien akan banyak
menggunakan prinsip dan
metode manajemen risiko mulai
dari identifikasi, assesmen dan
pengolahan risiko.
 Diharapkan, pelaporan &
analisis insiden keselamatan
pasien akan meningkatkan
kemampuan belajar dan insiden
yang terjadi untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama
dikemudian hari.
Mengapa PROGRAM KESELAMATAN PASIEN?

Di Rumah Sakit :
Banyaknya jenis obat,
jenis pemeriksaan dan prosedur,
serta jumlah pasien dan staf yang besar,
merupakan potensi bagi terjadinya kesalahan.

Program Keselamatan Pasien :

MENCEGAH KESALAHAN (Prevent Medical Error)

Terintegrasi dengan Upaya Manajemen Resiko
asb0404
 KESALAHAN MEDIS (Medical
Error)
 Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan
cedera
pada pasien.
Kesalahan termasuk gagal
melaksanakan sepenuhnya suatu
rencana atau menggunakan rencana
yang salah untuk mencapai
tujuannya. Dapat akibat
“melaksanakan suatu tindakan”
(commission) atau “tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil”
asb0404
 Dimana Kemungkinan Kesalahan Bisa Terjadi?
# Diagnostik
 Kesalahan atau keterlambatan diagnose
 Tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai
 Menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak
dipakai lagi (out of date)
 Tidak bertindak sesuai hasil pemeriksaan/observasi

# Pengobatan
 Kesalahan pada prosedur pengobatan
 Kesalahan pada pelaksanaan terapi
 Kesalahan metode penggunaan obat
 Keterlambatan merespon hasil pemeriksaan
 Asuhan pasien yang tidak layak
Dimana Kemungkinan Kesalahan Bisa Terjadi?

# Preventive
- Tidak memberikan terapi profilaktik
- Monitor dan follow up yang tidak adekuat

# Lain-lain :
- Kegagalan berkomunikasi
- Kegagalan alat
- Kegagalan sistem lain

asb0404
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit -
KPRS (Patient safety)
• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
• Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi
& pengelolaan hal yg berhubungan dg risiko
pasien, *pelaporan & analisis insiden,
*kemampuan belajar dari insiden & tindak
lanjutnya serta *implementasi solusi utk
memperkecil kemungkinan timbulnya risiko.
• Sistem ini mencegah terjadinya cedera karena
oleh kesalahan akibat pelaksanaan tindakan atau
akibat tidak dilaksanakannya tindakan yg
seharusnya diambil. (KKP-RS)
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
di Rumah Sakit
2.  Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit
terhadap pasien dan masyarakat
3.  Menurunnya KTD di Rumah Sakit
4.  Terlaksananya program-program
pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD
 Pasien
KNC / Near Miss tidak cedera
Kejadian Nyaris Cedera =
1. Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
2. Plan, diket, dibatalkan (prevention) Medical Error
3. Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
(mitigation)
(Preventable) • Kesalahan dlm proses
• Dpt dicegah
• Pelaks Plan action
Pasien tdk komplit
KTD / Adverse Event • Pakai Plan action yg
cedera salah
Kejadian Tidak Diharapkan = • Krn berbuat : commission
Suatu kejadian yg mengakibatkan • Krn tdk berbuat: omission
cedera yg tdk diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (Unpreventable)
(“commission”) atau krn tdk
bertindak (“omission”),
ketimbang krn “underlying Proses of Care
disease” atau kondisi pasien.
(KKP-RS)
(Non Error)
 ISTILAH SESUAI : PERMENKES RI NO.
1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT
Kejadian Tidak Diharapkan,
selanjutnya disingkat KTD
adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada
pasien.
Kejadian Nyaris Cedera,
selanjutnya disingkat KNC
adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar
ke pasien.
 ISTILAH SESUAI : PERMENKES RI NO.
1691/MENKES/PER/VIII/2011
TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT
Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya
disingkat KTC adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cedera.
Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya
disingkat KPC adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD
yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius.
KESALAHAN MEDIS
( MEDICAL ERROR )

Kesalahan yang terjadi dalam proses

asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.

Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya

suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah
untuk mencapai tujuannya.

Dapat sebagai akibat melaksanakan suatu tindakan

(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission).
 Bila terjadi KTD

- Tuntutan Hukum
- Kepecayaan
masyarakat
menurun
- Konflik antar
petugas
- Biaya tinggi
- Sengketa Medis
- Opini Negatif
terhadap RS
 PENYEBAB KESALAHAN MEDIS
1. MASALAH KOMUNIKASI

- Verbal atau Non Verbal

- Antara Staf atau antara staf dengan pasien
- Komunikasi tepat waktu dan dapat diandalkan
saat pemberian hasil pemeriksaan yang kritis

2. ARUS INFORMASI YANG TIDAK ADEKUAT

- Ketersediaan informasi yang kritis saat akan
merumuskan keputusan penting
- Informasi penting tidak disertakan pada saat
pasien ditransfer
3. MASALAH SDM
- GAGAL MENGIKUTI KEBIJAKAN,SOP
& PROSEDUR
- TIDAK MEMPUNYAI PENGETAHUAN
YANG ADEKUAT

4. HAL YG BERHUBUNGAN DGN PASIEN

- KEGAGALAN MEMPEROLEH
INFORM CONCENT
- PENGETAHUAN PASIEN KURANG ADEKUAT
5. POLA/ALUR KERJA SDM
- DOKTER,PERAWAT & STAF LAIN SIBUK
KARENA TENAGA KURANG MAMADAI
- PENGAWASAN/SUPERVISI KURANG MAMADAI

6. KEGAGALAN TEHNIS
- KEGAGALAN ALAT : POMPA INFUS, MONITOR
- KOMPLIKASI/KEGAGALAN IMPLANT
- KEGAGALAN ALAT TIDAK TERIDENTIFIKASI
SECARA TEPAT

7. KEBIJAKAN & PROSEDUR YANG TIDAK ADEKUAT

- TIDAK ADANYA SOP ATAU SOP TIDAK ADEKUAT
Most Common Root Causes of Medical Errors

1. Communication problems
2. Inadequate information flow
3. Human problems
4. Patient-related issues
5. Organizational transfer of knowledge
6. Staffing patterns/work flow
7. Technical failures
8. Inadequate policies and procedures
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )
-Agency for Healthcare Research and Quality- Australia
 Jelaskan outcome yang
“unanticipated”
 Berikan
penjelasan bahwa
outcome yang
terjadi memang
di luar yang
diharapkan

 Bahwa risiko
memang tidak
selalu terjadi
tetapi sering
tidak dapat
dihindari
 KTD
Struktur KNC
& Proses
Outcome
RUMAH SAKIT
*Organisasi/Manajemen 1.
1. Regulasi RS Pelaporan
Insiden
2. Standar Yan RS
3. Standar Profesi, Good Professional
Practice, EB Practice 6. 2.

4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Implementasi Analisis/Belajar

Komite Etik, Medical Audit, Clinical & Riset
Indicator, Credentialling “Measurement”
5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM,
5. 3.
PDCA, Akreditasi, ISO
*Pelayanan Pelatihan
6. Pengendalian Infeksi Nosokomial Seminar Pengembangan
7. Safe blood transfusion Solusi
4.

8. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat Panduan

Pedoman
rasional
Standar
9. Yan Laboratorium, Radiologi, Penunjang
Medis lain

Hosp Risk Mgt

RUMAH SAKIT : SELALU MENINGKATKAN MUTU

Quality Quality Quality

Structure Process of care Outcome

Sejak awal 1900 institusi RS selalu meningkatkan MUTU

pada ke-3 elemen tsb diatas : Standar Pelayanan,
Penerapan QA, TQM, CQI, Perizinan, Credentialing,
Akreditasi, ISO, Baldridge Award, Performance
Measurement, Benchmarking, Hospital/Clinical
Governance, Clinical Indicator, EBM, Etik Profesi / RS.

Namun . . . . .selalu ada KTD / AE 

 “Blaming or Safety Culture “
Quality Quality Quality
RS: Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invesment

“Blaming culture”
“Safety culture” - Pengaduan, Tuntutan
-Culture - Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Reporting -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Learning/Analysis/Research -Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-K&R-based Standard-Guideline - “Pertahanan RS” :
-Implementasi,Monitor - Pengacara
-Patient Involvement - RS/Dr : Asuransi
- Tuntutan balik
- Dsb
Kepercayaan meningkat
Kecurigaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS
 DI INDONESIA ?
- The “Cockroach Theory” :
For every one you see, hundreds more are
hiding in the woodwork !

- “Our hospital are very safe and couple of

‘accidents’ are acceptable”
- Masih di daerah ‘Blaming’ yang sangat ‘costly’
dan menjauhkan pasien dari rumah sakit
- “Litigious Society”  “defensive medicine”

asb0404
 ACUAN LANGKAH-LANGKAH
KESELAMATAN PASIEN DI RSWS

7 LANGKAH MENERAPKAN KESELAMATAN PASIEN

6 GOALS SASARAN KESELAMATAN PASIEN

7 STANDAR MENILAI KESELAMATAN PASIEN

9 SOLUSI LIFE SAVING KESELAMATAN PASIEN

 Berdasarkan KKP-RS No.001-VIII-2005
sebagai panduan bagi staf Rumah Sakit
 Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

Memimpin dan mendukung staf untuk komit

dan fokus pada keselamatan pasien

Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko

Mengembangkan sistem pelaporan

Melibatkan dan berkomunikasi terbuka dengan pasien &

keluarga pasien

Belajar & berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien

Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

1

REKAYASA BUDAYA
BUDAYA KESELAMATAN
ORGANISASI PASIEN

 ASSESSMEN BUDAYA
 BAHAN/MATERI PELATIHAN
 IDENTIFIKASI TITIK LEMAH
 RE – ASSESS BUDAYA
2

Komitmen dan
Leadership yang kuat

• DEKLARASI KESELAMATAN PASIEN

• RONDE KESELAMATAN PASIEN
• PENUNJUKAN KETUA TIM & CHAMPION DI TIAP UNIT
• PELAKSANAAN BRIEFING & DEBRIEFING
next
• Meningkatkan kesadaran akan isue keselamatan Pasien
• Mendorong staf mendiskusikan insiden secara terbuka
• Sebagai cara tukar menukar informasi next
 1. Senior dalam Organisasi.
2. Memiliki otoritas dalam
bertindak & mengambil
keputusan untuk meningkatkan
keselamatan pasien
3. Memiliki jalur langsung dengan Direktur
4. Dapat melaksanakan pelatihan
5. Ahli dalam managemen resiko
6. Dapat menyediakan sumber daya utk Keselamatan
Pasien
7. Dihargai oleh semua Profesi & staf
• UNTUK MEMASTIKAN KP BUKAN PEKERJAAN
SATU ORANG, PADA SETIAP INSTALASI,
DIPERLUKAN PENUNJUKAN SEORANG
CHAMPION UTK KP

• HAL INI MENUNJUKKAN KOMITMEN LUAS RS

TERHADAP KESELAMATAN PASIEN
5

• Tim Briefing merupakan cara sederhana bagi staf

untuk berbagi informasi tentang hal2 yg
berhubungan dgn KP
• Tim ini sangat ideal bagi instalasi dimana kelompok
staf membentuk tim perhari atau pershift
• Staf dapat mendiskusikan hal-hal KP secara terbuka
dan dipelakukan secara adil
3

KEMBANGKAN SISTEM & PROSES

PENGELOLAAN RESIKO, SERTA LAKUKAN
IDENTIFIKASI & ASSESSMEN HAL YANG
POTENSIAL BERMASALAH

Penyusunan
RenStra
Manajemen
Resiko
4

PASTIKAN DENGAN MUDAH STAF ANDA

MELAPORKAN KEJADIAN

INTERNAL NON BLAMING

CULTURE
EKSTERNA
L
• Alur Pelaporan
• Format Pelaporan
• SOP Pelaporan
5

KEHENDAK PASIEN
KEMBANGKAN CARA
ETIK DAN MORAL KOMUNIKASI TERBUKA
MENGURAGI BIAYA
DENGAN PASIEN &
HUKUM
KELUARGA PASIEN
KEPERCAYAAN PASIEN
 6

DORONG STAF UTK MELAKUKANN ANALISIS AKAR MASALAH

UTK BELAJAR BAGAIMANA & MENGAPA
KEJADIAN ITU TIMBUL

1 : Lengkapi Laporan Kejadian

PELAPORAN
2 : Ka Bgn memeriksa laporan dan membuat grading awal +
GRADING
3b
3a Low 3c High 3d Extreme
Moderate

4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu
INVESTIGASI
4c +
5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu
- Menerima insiden, report yang diisi lengkap
Investigasi Komprehensif /
AAM (RCA)
ANALISA
- Menganalisa Grading / Regrading Max : 45 hari 91,5 bln)

Laporan Kuartal Feedeback bulanan ke unit terkait :

6 Membuat Materi
Ke Komite Medik (insiden yang sudah diupdate untuk
Untuk pembelajaran
membuat Tren Analisis) PEMBELAJARAN
Semua Unit Pelayanan / Instalasi
7

FAILURE
MODE & LANGKAH
EFFECT 1. Penentuan
ANALYSIS
Topik
2. Membentuk
Tim
REDISIGN POSES
3. Gambar alur
PROAKTIF
Proses
ANTISIPATIF
4. Analisis Hazard
PREDIKTIF
Score
5. Tatalaksana
 Identifikasi

Upaya membudayakan
petugas senantiasa
memeriksa gelang
identitas setiap kali
melakukan pemberian
obat, pengambilan
sampel darah,
pengambilan foto
Komunikasi Efektif
 Pemberian Obat yg aman
N
O LASA
1 Alvis - Alxil

 PEMBUATAN DAFTAR OBAT “LASA” 2 Bisolvon - Bisoprolol

 PEMBENAHAN PENYIMPANAN/ 3 Cavit D3 - Cefat 500

4 Chlorpheniramin 4 mg - Chlorpromazine
PEMBERIAN OBAT & ALKES 5 Curliv - Curvit

 STANDARISASI PENCAMPURN 6 Danaflox - Dexaflox

7 Ecavit 300 - Enfavit

KONSENTRASI OBAT 8 Ethimox 500 - Etiflox 200
 PENERAPAN 7 BENAR PEMBERIAN
OBAT
 PEMBUATAN CHECK-LIST
PENYIAPAN OBAT
 PEMBUATAN CHECK-LIST
PEMBERIAN OBAT
Cegah Salah Pasien,Salah Posisi &
Salah Tindakan/Prosedur

Pengecekan informed concern.

 Pengecekan identitas
pasien.
Penandaan area operasi.

Pelaksanaan
time out
 Pengecekan
hasil
penunjang
Cegah Infeksi

Tingkatkan kebersihan
tangan dengan melengkapi
pedoman cuci tangan yang
benar dan up-to date.
 CEGAH PASIEN JATUH

 Identifikasi pasien resiko jatuh

–> assessmet risiko jatuh cara
Morse,
 Melakukan intervensi untuk
mengurangi risiko jatuh,
 melakukan penyuluhan kepada
pasien dan keluarga.
 (WHO Collaborating Centre for Patient
Safety, 2 May 2007, “Nine Life Saving Patient
Safety Solutions” )
1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip
(look-alike, sound-alike medication names)
2. Pastikan identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima
pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh
yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada
pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan untuk
 PENUTUP
 Program Keselamatan pasien wajib
dilakukan oleh Rumah Sakit sesui
UU No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
 Perlunya usaha yang nyata dalam
langkah-langkah KP di RS
 Dalam pelaksanaan KP diperlukan
“KOMITMEN” dan “LEADERSHIP”
serta langkah nyata dari pimpinan
staf Rumah Sakit
 Gun Owners vs. Doctors & Dentists

1. Total number of Physicians and 1. The number of Gun Owners in the

Dentists in the USA : 900,000. US : 80,000,000
2. Accidental deaths caused by 2. The number of accidental gun
Physicians and Dentists per year: deaths per year for all age groups :
120,000 1,500.
3. Accidental deaths per physician 3. The number of accidental deaths
and/or dentist : 0.171. per Gun Owner is 0.0000188.

(US Dept. of Health & Human Services)

Statistically, then, doctors & dentists are

9,000 times more dangerous than Gun Owners.

FACT: NOT EVERYONE HAS A GUN,

BUT ALMOST EVERYONE HAS A DOCTOR.
 Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup.

Proses hukum di RS sangat meningkat,

RS & Profesi gencar menjadi sasaran serangan
dan tudingan.

KESELAMATAN PASIEN mengubah

“Blaming Culture” menjadi “Safety Culture”,
yang akan mengurangi LITIGASI di RS

(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama :

Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform.
New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)
 KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
hal 15 – 18, DepKes RI, 2006
 1.BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS: ar
s a d
•Kebijakan : tindakan staf segera setetelah e
g :pasien - keluarga
af s a lu langkah kumpul fakta,
insiden,
l
ta f
dukungan kepadan t instaf, r ti S t d a n S
i p p e b e ra i l ,
a pada insiden
Pr•
i n s
Kebijakan :
S
peran
a
a budayafe t y& akuntabilitas
p o te
D & belajar
n s
individual
e n g a k u i
r ti nd ak
•
Bu a y
Tumbuhkan
d
p h a l2 K T
pelaporan
m a m p u mdari insiden
ya , & b
n penilaian KP.
e
•te
rh a
Lakukand aasesmen dengan
R S s e l alu
d
menggunakan
ari p a d a
survei
e r ta la j a r
be s n , be i
Tim:
l aha b a ik
r peduli & berani lapor bila ada insiden
•k esa mampu
Anggota em p e
berbicara,
k m
• untu terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
Laporan
tindakan / solusi yg tepat.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2.
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
• Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
• Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak”
o t iv as i &
(champion) KP
• p en t ing
Prioritaskan KP dalam :
agenda
S
rapat
b utu h m
Direksi /
K
Manajemen
lin is &
a n,
•Pri nsip
Masukkan KP dalam
a an KP- R
semua program
Pi ina
m
n
latihan
p staf
n p e laya n
k s a n e k si, aj ar a
Pe la D ir ru h j
Tim:
t m e n s e lu n ga n
kom i a i
r tim untukimemimpin
a p a Gerakan KP
• Ada
a j er ia
”penggerak” l d
dalam
y a t a d l
• Man relevansi
Jelaskan
m p a k& n
pentingnya, serta manfaat gerakan KP
• n t a
da
Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
• r
Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakupa r t i KP
s i be
• Kembangkan indikator g :
kinerja bagi t e
sistemg r a
pengelolaan p a t
risiko
e nt in t eri n o d a i n&
• s
Gunakani p p
informasi dari
s i ko
sistem pelaporan r is i k
insiden & n
asesmen g l a
risiko
ri n Ri re a y a
P
j e m en terhadap at u a r is ik o
tingkatkan
a kepedulian
Man ran dari su a
pasien.
r e a
a n k e
j a rk
Tim:pela d iseba
ra
• segeisu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
Diskusi
•Penilaian risiko pada individu pasien
•Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
 4.KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS: K P yg
id en
• Lengkapi rencana implementasi
tin g : a m i
sistem
A P ns
A ipelaporan
e n y g
insiden, ke dalam
e ra ,
maupun ke
p n - yg harus
eluar em h
adilaporkan ike n sid
KPPRS - PERSI.
n c ed a
r in s ip g m m u a b k a c a r
P pe n tin n ( se n y e ba M A N A
S t af p o r ka a t m e
B A G AI
•
Tim: s d ila / d ap d an
r u
ha anggota n
a melapor l ),
esetiap insiden & insidengygktelah
• Dorong
m en y e b a b
y
kuntuk
a y g se n ti n
n p e nt in e
dicegah tetapik h a n terjadi
tetap a juga, sebagai s e pelajaran yg penting.
bahan
id
tida orkann y an in
o r k
p ap
mela ektif mel
l
• RS se
S
KKPR
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien. g d pt
ya , sh
RS: n d is i n
s o lu si
ng ko a k an i tra
• Kebijakan : komunikasi
n ti n g : terbuka
“a h l i ” te t a
ttgn insidenerdgn
& m e a n
ncpasiena&t keluarga
r lib
s bg m
• Pasienp e sd h
ip & kel. mendapat informasi
Prins ak pasien tifikasi r asien ing
ik o t e
is bila terjadiininsiden
,
•
• Ba ny
Dukungan,
b a n t
e n
pelatihan & dorongan
u id ah KP, &
a
p semangat
l & kel. (dlm seluruh proses
kepada
se s
staf
D/
ro asuhanan
, T
agar
K
h
T
/ selalu
D d gn
memkepada
terbuka pm
s
pasien
a
n. ndlm p
u sik pasien)
r h a da a su h a pa s ie di s k
te o s e s t k a n eg era
s
Tim:dlm pr rlu meliba nitoring, a ik dlm
b
• a f p e
• St & dukung
Hargai
s i r i o , m o
sikketerlibatan pasien & a
kel.
ka e b ih
l telah terjadi insiden
nbila
• d isk u
Prioritaskan
a t i.pemberitahuan
a n
a
tu kpd
sie n
p pasien & kel. bila terjadi insiden
•Segera
• Ha
p
em setelah
l2 in i
i m a
em
KT
b
mkejadian,
D
tunjukkan empati kpd pasien & kel.
r
mene
 6.BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
• Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi S I A PA
sebab
la h “
a n
• Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis
: p e n tin g b
Akar u k
Masalah
itu t er
(Root
j a d i .
”Cause
e rlu
Analysis/RCA) nt in
atau g Failure Modes
i, is u & Effects l
Analysis
h a (FMEA)
y g p
atau
p p e r j a d A PA d e n
rinsi analisis
metoda
P elain,
n t emencakup M E N
semuaG insiden e i
& n si
minimum 1nX, per tahun
s id p i “ t i p rl u k a
utk ila Inrisiko
• Bproses lah ” t e
tinggi. ta
e m a tik :
a n d ip e
s a s is t k a p
yang r secara ia p a &
sb
e la j a r m a s s is d
Tim:•B r , i n fo
g a n ali
o n
• dilap dalam
Diskusikan a n a m
tim e
pengalaman dari hasil analisis insiden
im
• baga bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
Identifikasi
pengalaman tsb.
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
7.
SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS d a h
fm u
• Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan,
g g a st aasesmen
h
risiko,
kajian insiden, audit serta analisis aru sehin ik & lebi
n g : m b h b a
• Solusi pmencakup
r in si p e i
nt penjabaran
i, b ua t s is e
t ulang sistem,
a n ya n g le i
bpenyesuaian pelatihan ,staf &
r is iko
P
kegiatan klinis,
s o s
lupenggunaan a s h
uinstrumen yg menjamin KP. m en
Da r i k a n a s e s a n g,
••Asesmen
m ela k nauntuk setiap perubahanasuk
risiko
sa
t erm n gk a p a n j
e d
• Sosialisasikan
m an
a balikakepada
solusi
te
yg
m b
is staf ttg
a r u
dikembangkan
ru s oleh
dlm
e tindakaneryg
j a
KKPRS
( “ s-u st a
PERSI in
sdiambil atas insiden
• Umpan k
• Pasti uasi teru
n s
s m e
e
n
setiap
r u s m e n u
a l a r t
Tim diev b e laj
s uk pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
• Kembangkan
ter m a
n
asuhan
g ” )
• ar n
Telaahleperubahani yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
• Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
Catatan :
• 7 langkah KP RS merupakan panduan yg
komprehensif utk menuju KP, shg 7 langkah tsb secara
menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap RS.
• Dlm pelaksanaan, 7 langkah tsb tidak harus
berurutan & tidak harus serentak. Mula-mula pilih
langkah2 yg paling strategis & paling mudah
dilaksanakan di RS. Bila langkah2 ini berhasil,
kemudian kembangkan langkah2 lainnya yg belum
dilaksanakan.
• Bila 7 langkah ini tlh dilaksanakan dgn baik RS dapat
menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.
• Gunakan informasi yg benar & jelas yg diperoleh dari
sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, &
audit serta analisis, utk menentukan solusi setempat
 “Take home message”
1. Sistem Keselamatan Pasien RS

1. Merupakan Integrasi dari semua komponen

asuhan pasien, & merupakan bagian dari
penerapan Manajemen Mutu Pelayanan serta
Manajemen Risiko
2. Perlu Pelaporan Insiden dalam lingkungan
budaya pembelajaran yang aman (Blame-Free
culture)
3. Melakukan Analisis dan mencari Solusi
4. Berupaya mencegah KTD
5. Perlu keterbukaan dgn mengembangkan
komunikasi dengan pasien.
 2. 7 Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.

(Blame-Free culture / Reporting culture / Learning culture >>)
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun. Peta KTD selalu ada dan terkini.
4. Risiko Klinis dan menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat
meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang
meningkat.
 APABILA TIMBUL KEJADIAN YANG
TIDAK DIHARAPKAN
 Lakukan komunikasi yang efektif dengan pasien
 Keterampilan berkomunikasi dapat dipelajari dan
harus dipraktekkan juga

 Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga

kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara
pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru
menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif

 Pertanyaan pimpinan :
 Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yang
melakukan itu ?”)
 Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda
melaksanakan tugas secara efisien ?
 Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
asb0404
 “CAP” (Concern-Action-Prospect) :
Untuk Komunikasi Efektif Saat Komplain

 C – Concern : menunjukkan perhatian

(empati) pada pasien & keluarga yang terkena
musibah KTD
 A – Action : menunjukkan/menjelaskan
tindakan apa saja yang SUDAH dikerjakan
dalam menangani/mengatasi musibah KTD
 P – Prospect : menjelaskan tindakan apa saja
yang AKAN dilakukan dalam pengelolaan
pasien selanjutnya untuk mencegah terulangnya
KTD
samhari0706
 KESIMPULAN
 DUGAAN MALPRAKTEK  KTD
 “PATIENT SAFETY “ MERUPAKAN LANGKAH
STRATEGIS :
- Safer Care  Quality (“Safety Beyond
Quality”)
- Hubungan Dokter-Pasien  Partnership
 “PATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN
BUDAYA :
- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
asb0404
 “The Road to Safety”

ada SPO (Standar Prosedur Operasional)

yang BENAR dan MUTAKHIR,

yang dijalankan dengan TEPAT dan DISIPLIN,

oleh TENAGA yang TEPAT dan KOMPETEN,

menggunakan INSTRUMEN yang MENJAMIN

Keselamatan Pasien

samhari0706
TERIMA
KASIH