Presentasi kasus intranatal pada Ny

H di Vk islamic samarinda

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
 Data Umum
Initial Klien : Ny. H
Usia : 40 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SMP
Nama Suami : Tn. M
Usia : 42 tahun
Pendidikan : Smp
Pekerjaan (Spesifik) : Pegawai swasta
Alamat : Jl. M.said
Tb / BB hamil/ BB sebelum hamil : 150cm / 64 kg / 68 kg
Masalah kesehatan khusus : Pusing, pada saat usia kandungan 9
bulan
Obat-obatan : tablet Fe, Asam Folat
Alergi : tidak ada Data umum
Diet khusus : tidak ada
Alat bantu yang di gunakan : tidak ada kesehatan
Frekuensi BAK masalah : 6x1 hari
Frekuensi BAB masalah : 1-2x sehari
Kebiasaaan waktu tidur : siang kurang lebih 1 jam setiap hari
malam 10 jam tapi sering bangun untuk
BAK
Data umum  Kehamilan sekarang direncanakan : tidak
obsetri  Status obstetric : G4 P3 A0
 Kehamilan : 39 minggu
 HPHT : 10-04-201 Taksiran partus : 10-01-2020
 Jumlah anak : 4

Jenis kelamin Cara lahir BB lahir keadaan umur

perempuan normal 2.8 kg sehat 16 thn
perempuan normal 3 kg sehat 12 th
Perempuan normal 2.8 kg sehat 8 th
perempuan normal 2.9 kg sehat
  Mengikuti kelas prenatal : tidak
Next….  Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : kurang lebih 10x
 Tempat pemeriksaan ANC : klinik islamic center
 Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
 Masalah kehamilan yang sekarang : ISK
 Rencana KB : YA
 Jenis KB : PIL
 Makanan bayi sebelumnya : ASI
 Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini : METODE KB
 Setelah bayi lahir , siapa yang diharapkan membatu mengurus bayi :
suami & orang tua
 Masalah persalinan : tidak ada
Riwayat persalinan sekarang
 Mulai persalinan : 5 -01-2020
 Keadaan kontraksi : keras 3 x 10 menit
 Frekuensi denyut jantung janin : 134x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK
o Kenaikan BB selama kehamilan : Tidak ada
o Tanda –tanda vital : TD: 140/90 N: 89X/mnt suhu :
36,1 RR: 18Xmnt
o Kepala/leher : normal
o Jantung : normal
o Paru-paru : normal
o Payudara : normal
o Abdomen : TFU 28cm . L1 : Bokong L2: Punggung-
ekstermitas L3: Kepala L4: PAP
o Kontraksi 3x dalam sepuluh menit
o Ekstermitas : edema
o Reflek : positif
o Pemeriksaan pertama jam 01.00 oleh bidan , HASIL :
pembukaan 4
o Ketubah pecah tgl jam 01.00
DATA PSIKOSOSIAL  Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : senang
 Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang
 Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : walaupun
kehamilan tidak direncanakan namun kelahiran dirasakan
bahagia oleh suami/istri

LAPORAN PERSALINAN
Pengkajian awal
1. Tanggal 6-01-2020 jam 01.00
2. TTV : TD140/90 , N : 89X/mnt , S : 36,1 RR:18x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : terjadi kontraksi di abdomen
4. Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan 4
5. Persiapan perineum : utuh tidak ada robekan
6. Pengeluaran pervaginam : tidak ada
7. Perdarahan pervaginam : tidak
8. Kontraksi uterus : 3 x dalam 10 menit
9. Denyut janung janin : 134x/mnt
10. Status janin : hidup
Kala persalinan
• Kala 1
1. mulai persalinan 06-01-2020
2. tanda gejala : pembukaan 4 kontraksi 3x10 menit
3. TTV : TD 130/70 , N 78x/mnt , RR 22 , T 36,1
4. lama kala 1 jam 40 menit
5. kedadaan psikososial : baik
6. kebutuhan khusus klien : tidak ada
7. tindakan : observasi
8. pengobatan : tidak ada

• Kala 2
1. mulai persalinan 06-01-2020
2. tanda gejala : pembukaan 10 pecah ketubah, keluar darah
3. TTV : TD 130/90 , N 80x/mnt , RR 22 , T 36,1
4. lama kala II jam 8 menit
5. kedadaan psikososial : cemas
6. kebutuhan khusus klien : tidak ada
7. tindakan : pemberian antiseptik pada perineum
Kala 3
1. Tanda dan gejala : perubahan bentuk dan tinggi, fundus uteri
2. Plasenta lahir jam 01.53
3. Cara lahir plasenta : spontan normal
4. Karakteristik plasenta
Ukuran 15 cm x 2 cm
panjang tali pusat 21 cm
jumlah pembuluh darah 1 ateri 2 vena
kelainan : tidak ada
5. Perdarahan 100 ml
6. Keadaan psikososial : cemas
7 Kebutuhan khusus : tidak ada
8. Tindakan suction pada bayi
9. Pengobatan : inj neo-v , salep mata

Kala 4
5. Mulai jam 02.22
6. TTV : TD 120/80 , N : 83x/mnt , T : 36.1 , RR : 18x/mnt
7. Kontraksi uterus : keras
8. Perdarahan 100 ml , karakteristik : encer
9. Bonding ibu dan bayi : belum dilakukan pada 1 jam PP
10. Tindakan : Obs Ttv
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam : 06-01-2020 (01.40)
2. Jenis kelamin perempuan
3. Nilai APGAR : 9 1 1 0
4. BB/PB/lingkar kepala bayi : 2900 gr
5. Karakteristik khusus bayi : tidak ada
6. Suhu : 35,6
7. Anus : berlubang
8. Perawtan tali pusat : diberi kasa steril
9. Perawatan mata : diberikan salep mata
 Anlaisa data
Kala I
Data Masalah Etiologi
DS : Klien mengeluhkan nyeri masih terasa pada punggung dan perutnya. Nyeri melahirkan dilatasi serviks
DO :  
 Klien tampak gelisah, menahan kesakitan
 Skala nyeri 9

 3-4x/10 menit, durasi 45 detik, kuat

 TD : 130/80 mmHg, Nadi : 78x/menit, Pernafasan : 20 x/mnit

 

DS : Ansietas Krisis situasional

 klien mengatakan cemas dengan nyeri yang terus menerus dialami.
 Klien selalu menanyakan kenapa nyerinya semakin bertambah dan kapan
pembukaannya lengkap.
DO :
 Klien tampak gelisah

 Wajah tampak tegang

 TD : 130/80 mmHg, Nadi : 70x/menit, Pernafasan : 20 x/mnit

 
 Kala II
Data Masalah Etiologi
DS : Klien mengeluhkan nyeri semakin bertambah Nyeri melahirkan pengeluaran
pada perut, punggung dan kemaluannya, klien   janin
ingin mengejan
DO :
 Klien tampak merintih kesakitan
 Klien tampak gelisah
 Skala nyeri 10
 Klien tampak mengejan sambil menahan
kesakitan
 Tampak tonjolan kepala pada perinium
 TD : 130/80 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Pernafasan : 22 x/mnit
 
 Kala III dan kala IV
Data Masalah Etiologi
DS : klien mengeluhkan haus Risiko Kehilangan cairan
  Hipovolemia secara aktif
DO : - Perdarahan : ±100 ml, darah kluar merembes
dari vagina, tidak prongkol-prongkol
-Klien tampak banyak mengeluarkan keringat
 
Data Masalah Etiologi
DS : klien mengatakan haus Risiko Hipovolemia Kehilangan cairan
DO : secara aktif
 Perdarahan : ±100 ml, darah kluar merembes dari vagina, tidak
prongkol-prongkol
 

DS : Klien mengeluhkan nyeri pada luka jahitan periniumnya. Nyeri melahirkan pengeluaran janin
DO :  
 Klien tampak menahan kesakitan
 Mata klien tampak sayu kelelahan
 Skala nyeri 4
 TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88x/menit,
Pernafasan : 18x/mnit
 Diaknosa & Intervensi kala I
Diagnosa SLKI SIKI
Nyeri melahirkan b.d *Tingkat Nyeri *manajemen nyeri
dilatasi serviks Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam di harapkan nyeri 1.1 identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
dapat teratasi dengan kriteria hasil kualitas dan intensitas nyeri
- Kesulitan tidur (3) 1.2 identifikssi skala nyeri
- Gelisah (3) 1.3 berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi
- Keluhan nyeri (3) rasa nyeri
- Meringis (3) 1.4 ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi
- Sikap protektif (3) rasa nyeri
Ket : 1.5 kolaborasi pemberian analgesik
1. Meningkat  
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. menurun

Ansietas b.d krisis *Tingkat Ansietas  Terapi relaksasi

situasional Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam di harapkan ansietas 2.1 identifikasi teknik relaksasi yang pernah digunakan
dapat teratasi dengan kriteria hasil 2.2 periksa ketegangan otot , frekuensi, nadi, tekanan
- perilaku gelisah (3) darah dan suhu
- frekuensi pernapasan (3) 2.3 ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
- tekanan darah (3) gangguan serta pencahayaan yang cukup , suhu
ket: ruangan yang nyaman
1. Meningkat 2.4 gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
2. Cukup meningkat analgetik
3. Sedang 2.5 anjurkan mengambil posisi nyaman.
4. Cukup menurun
5. Menurun
 Diaknosa & Intervensi kala II Diaknosa & Intervensi kala III
Diagnose SLKI SIKI Diagnose SLKI SIKI
Nyeri melahirkan *Tingkat Nyeri *manajemen nyeri Nyeri melahirkan  Status cairan  Manajemen
b.d pengeluaran Setelah di lakukan tindakan 1.1 identifikasi lokasi, b.d dilatasi Setelah dilakukan hipovolemia
janin keperawatan 1 x 8 jam di karakteristik, durasi serviks Risiko tindakan keperawatan 1 3.1 periksa tanda dan
harapkan nyeri dapat frekuensi, kualitas dan Hipovolemia b.d x 8 jam diharapkan risiko gejala hipovolemia
teratasi dengan kriteria intensitas nyeri Kehilangan hipovolemia dapat 3.2 berikan asupan
hasil 1.2 identifikssi skala cairan secara teratasi dengan Kriteria cairan oral
- Kesulitan tidur (3) nyeri
aktif Hasil: 3.3 anjurkan
- Gelisah (3) 1.3 berikan teknik non
- Frekuensi nadi (3) memperbanyak
- Keluhan nyeri (3) farmakologi untuk
- Tekanan darah (3) asupan cairan oral
- Meringis (3) mengurangi rasa nyeri
- Tekanan nadi (3) 3.4 kolaborasi
- Sikap protektif (3) 1.4 ajarkan teknik non
Ket : farmakologi untuk   pemberian cairan IV
1. Meningkat mengurangi rasa nyeri Ket: isotonis
2. Cukup meningkat 1.5 kolaborasi pemberian 1.memburuk 3.5 kolaborasi
3. Sedang analgesik 2.cukup memburuk pemberian produk
4. Cukup menurun   3.sedang darah
5. menurun 4.cukup membaik
5.membaik
 Diaknosa & Intervensi kala IV
Diagnose SLKI SIKI
Risiko Hipovolemia b.d *Tingkat Nyeri *manajemen nyeri
Kehilangan cairan Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam di harapkan nyeri 1.1 identifikasi lokasi, karakteristik, durasi
secara aktif dapat teratasi dengan kriteria hasil frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Kesulitan tidur (3) 1.2 identifikssi skala nyeri
- Gelisah (3) 1.3 berikan teknik non farmakologi untuk
- Keluhan nyeri (3) mengurangi rasa nyeri
- Meringis (3) 1.4 ajarkan teknik non farmakologi untuk
- Sikap protektif (3) mengurangi rasa nyeri
Ket : 1.5 kolaborasi pemberian analgesik
1. Meningkat  
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. menurun Status cairan

Risiko Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 8 jam diharapkan risiko  Manajemen hipovolemia
Kehilangan cairan hipovolemia dapat teratasi dengan Kriteria Hasil: 3.1 periksa tanda dan gejala hipovolemia
secara aktif - Frekuensi nadi (3) 3.2 berikan asupan cairan oral
- Tekanan darah (3) 3.3 anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Tekanan nadi (3)  3.4 kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
Ket: 3.5 kolaborasi pemberian produk darah
1.memburuk  
2.cukup memburuk
3.sedang
4.cukup membaik
5.membaik
 Implementasi dan evaluasi kala I
Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri melahirkan b.d 06/01/20 06/01/20

dilatasi serviks Pukul 01.00 wita Pukul 01.10 wita
- Mengkaji nyeri dan pemantauan kontraksi S : Klien mengeluhkan nyeri masih terasa pada punggung dan perutnya namun
uterus terasa enak dipijit punggungna
- Menganjurkan nafas dalam O:
- Menjurkan klien banyak berdoa  Klien tampak mempraktekkan nafas dalam
 Klien terkadang meringis kesakitan
 Skala nyeri 9
 3-4x/10 menit, durasi 45 detik, kuat
 TD : 130/80 mmHg, Nadi : 78x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit
A : Nyeri tidak teratasi
P : pantau keadaan klien, anjurkan klien nafas dalam sampai pembukaan lengkap

Ansietas
berhubungan 06/01/20 06/01/20
Pukul 01.10 Pukul 01.20
dengan krisis
• Menjelaskan prosedur persalinan dan S:
situasional • Klien cemas dengan nyeri yang terus menerus dialami.
menyatakan bahwa nyeri merupakan hal
  yang normal dalam persalinan • Klien selalu menanyakan kapan pembukaannya lengkap.
• Memberikan support pada klien O:
• Menganjurkan nafas dalam • Klien tampak gelisah
• Menemani klien • Wajah tampak tegang
• TD : 130/80 mmHg, Nadi : 70x/menit, Pernafasan : 20 x/mnit
A : Ansietas belum tearatasi
P : temani klien, berikan support
 
 Implementasi dan evaluasi kala II Implementasi dan evaluasi kala III
Diaknosa Implementasi Evaluasi Diagnosa Implementasi Evaluasi
Risiko Hipovolemia 06/01/20 06/01/20
Nyeri melahirkan 06/01/20 06/01/20 b.d Kehilangan cairan Pukul 01.53 Pukul 02.10
b.d pengeluaran Pukul 01.48 Pukul 01.53 secara aktif Memonitor status S : klien mengeluhkan
janin • Menganjurkan nafas dalam S:- hidrasi haus
  • Menganjurkan klien O: Memonitor vital sign O:
mengejan saat kontraksi  Klien tampak Memberikan obat Neo –  Perdarahan :
  mempraktekkan k ±100 ml, darah
nafas dalam dan kluar merembes
mengejan dari vagina,
dengan baik tidak prongkol-
 Klien taampak prongkol
menahan  Klien tampak
kesakitan banyak
 TD : 130/80 mengeluarkan
mmHg, Nadi : keringat
80x/menit,  TD : 130/80
Pernafasan : 22 mmHg, Nadi : 88
x/mnit x/menit,
A : Nyeri akut Suhu : 36o C,
P : dampingi klien Pernafasan : 18x/
mengejan mnit
  A : resiko hipovolemia
P : pantau status
hidrasi dan vital sign
klien
 
 Implementasi dan evaluasi kala IV
Diagnosa Kep. Implementasi Evaluasi

Risiko Hipovolemia b.d 06/01/20 06/01/20

Kehilangan cairan secara Pukul 02.22
aktif • Monitor status hidrasi
• Monitor vital sign
• Menganjurkan klien masase perut jika
teraba lembek pada uterus
 
02.32
S:-
O:
 Perdarahan : ±100 ml, darah kluar merembes dari vagina, tidak
prongkol-prongkol
 Klien tampak lemah
 TD : 120/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit
A : resiko hipovolemia
P : pantau status hidrasi dan vital sign klien

Nyeri melahirkan 06/01/20 06/01/20

berhubungan dengan Pukul 02.22 Pukul 02.30
pengeluaran janin - Menganjurkan nafas dalam S : Klien mengeluhkan nyeri pada periniumnya, skala nyeri 4.
  - Mengajarkan perawatan perinium O:
   Klien mempraktekan nafas dalam
 Mata klien tampak sayu kelelahan
 TD : 110/60 mmHg, Nadi : 88x/menit,
Pernafasan : 18x/mnit
A : Nyeri teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
Thank you