Acut kidney injury

(AKI)

F Sahat H Situmorang
 Acute Kidney Injury (AKI)
adalah nomenklatur yang digunakan oleh
Acute Dialysis Quantitative Initiative (ADQI), sejak tahun
2002, untuk menggantikan definisi
Acute Renal Failure (Gagal Ginjal Akut).

Di Indonesia, definisi AKI telah digunakan secara resmi

oleh PERNEFRI.
:
Gangguan Ginjal Akut
(GGA = GgGA),
AKI versus GGA

 GGA ( Hommer Smith 50 thn yang lalu)

 Penurunan fungsi ginjal secara mendadak
dalam beberapa jam beberapa minggu.
 Tdk ada parameter yang digunakan.
 Berbagai definisi GGA berkembang
diliteratur.
 Parameter yang digunakan utk menilai fungsi
ginjal tidak seragam.( Cr,BUN,GFR)
Definisi klinik AKI pada berbagai publikasi
Peneliti Definisi
Scwab dkk 1989, Salomon Kenaikan sCr > 0,5 mg/dl dalam 48 jam
dkk 1995, weisberg dkk
1994, stevens dkk
1999,Tepel dkk 2000
Allgren dkk 1997 Kenaikan sCr >1,0 mg/dl dalam 48 jam

Hou dkk 1983 Kenaikan sCr 0,5 mg/dl jka sCr awal =1,9 mg/dl, Kenaikan sCr 1 mg/dl jka sCr
T awal = 2-4,9 mg/dl, Kenaikan sCr 1,5 mg/dl jka sCr awal > 5 mg/dl,

Shusterman dkk 1987 Kenaikan sCr 0,9 mg/dl jka sCr awal < 2 mg/dl, Kenaikan sCr 1,5 mg/dl jka sCr
awal >2 mg/dl, dan tetap meningkat setelah diulang minimal 1x
Bates dkk 2001 Kenaikan sCr 50% hingga mencapai sCr2,0 mg/dl (GGA). Kenaikan sCr 100%
B hingga mencapai 3,0 mg/dl (GGA Berat).
Brivet dkk 1996 Kenaikan sCr > 2,0 mg/dl (GGA). Kenaikan sCr >3,5 mg/dl dan atau kenaikan
B BUN > 100 mg/dl (GGA berat).
Agrawal dan Swartz dkk Kenaikan sCr>0,5 mg/dl/hari disertai produksi urin < 400 cc/hari disebut GGA
200 berat
Obialo 2002 Kenaikan sCr sebesar 0,5 mg/dl hingga mencapai >2 mg/dl ( tanpa penyakit
ginjal sebelumnya
Hirschberg 1999 Kenaikan sCr > 3,0 mg/dl jika awal sCr <1,8 mg/dl, atau penurunan mendadak
dari GFR mencapai 25 ml/I pd os pasca bedah,trauma, sepsis dan hipotensi
Ricci dkk 2006 Kenaikan sCr bervariasi antara 1,5-1 mg/dl. Penurunan produksi urin antara 0-
900cc/hari. Penurunan GFR > 50 % disertai penurunan produksi urin dalam
beberapa jam sampai beberapa hari.
Kriteria RIFLE menurut
Acut Dialysis Quality
Initiatif (ADQI) thn 2001

 Diagnosis AKI harus menggunakan

penanda biologis yang mudah dan dapat
dilakukan dimana saja.
 Dapat mengakomodasi semua tahapan
penyakit dari ringan sampai berat
 Peningkatan serum creatinin ≥ 0,3 mg/dl
tidak menjadi perhatian para klinisi dan
sering dianggap kesalahan laboratorium.
 Penurunan Urin Output (UO) merupakan
penanda yang cukup sensitif dalam menilai
penurunan fungsi ginjal
 Pada pasien kritis penurunan UO sering
mendahului peningkatan sr CR.
 UO sebagai penanda penurunan fungsi ginjal
harus disingkirkan adanya obstruksi saluran
kemih, dehidrasi dan pemakaian diuretik.
 Ditentukan batasan waktu 48 jam terjadinya
penurunan fungsi ginjal secara akut.
AKI versi Kriteria RIFLE
(ADQI)
Kriteria RIFLE menurut Acut
Kidney Injury Network
(AKIN). Tahun 2007
 Berdasar penelitian Chertow dkk 2005,
kenaikan srCR 0,3 mg/dl sudah merubah
angka kematian 4 x lebih banyak
 Penggunaan GFR sebagai parameter
fungsi ginjal tidak mudah dilakukan.
 Kriteria RIFLE: L- lost dan E- end-stage
renal failure, tidak menggambarkan
tahapan penyakit, tetapi prognosis.
Tahapan AKI versi AKIN
Tahapan AKI versi KDIGO
pd April 2011.
 Biomarkers of AKI
 Interleukin-8 (IL-8)
 Meningkat pada urin (48 jam)
 Neutrophyl gelatinase-associated lipocalin
(NGAL)
 Meningkat pada urine awal injury
 Kidney injury molecule-1 (KIM-1)
 Meningkat pada urine awal injury
 Cistatin-C
 Early marker
Kriteria RIFLE
dalam Praktek
klinik
Perkiraan kadar normal kreatinin serum
berdasarkan kelompok usia dan ras
(ADQI)
LAKI-LAKI LAKI-LAKI WANITA WANITA
USIA
(kulit hitam) (kulit putih) (kulit hitam) (kulit putih)
(tahun)
(mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)

20-24 1.5 1.3 1.2 1.0

25-29 1.5 1.2 1.1 1.0

30-39 1.4 1.2 1.1 0.9

40-54 1.3 1.1 1.0 0.8

55-65 1.3 1.1 1.0 0.8

>65 1.2 1.0 0.9 0.8

 Peningkatan kadar serum kreatinin ( mg/dl)
disesuaikan dengan kriteria RIFLE

0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

Kadar Awal
mg /dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Risk 0.75 1.5 2.25 3.0 3.75 -

Injury 1.0 2.0 3.0 - - -

Failure 1.5 3.0 4.0 4.0 4.0 4.0

 Tabel 5 Peningkatan kadar serum kreatinin ( mg/dl) disesuaikan dengan kriteria RIFLE 11

Kadar Awal 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

Risk 0.75 1.5 2.25 3.0 3.75 -
Injury 1.0 2.0 3.0 - - -
Failure 1.5 3.0 4.0 4.0 4.0 4.0

Tabel 6 Kriteria RIFLE berdasarkan urin output (UO) dan berat badan penderita

Berat badan pasien (kg)

Kriteria RIFLE 40 50 60 70

RIFLE - R UO= <120 cc UO= <150 cc UO= <180 cc UO= <210 cc

(dalam 6 jam) (dalam 6 jam) (dalam 6 jam) (dalam 6 jam)
RIFLE - I UO = <240 cc UO = <300 cc UO = <360 cc UO = <420 cc
(dalam 12 jam) (dalam 12 jam) (dalam 12 jam) (dalam 12 jam)
RIFLE - F UO = < 288 cc UO = < 360 cc UO = < 432 cc UO = < 504 cc
(dalam 24 jam) (dalam 24 jam) (dalam 24 jam) (dalam 24 jam)
ANURI
03/17/20
ANURI ANURI ANURI 15
(dalam 12 jam) (dalam 12 jam) (dalam 12 jam) (dalam 12 jam)
Tabel. Hubungan antara Kadar Kreatinin Serum Pre-Operatif
dengan Angka Kejadian GgGA Pasca – Operatif

Kadar Kreatinin serum Angka Kejadian GgGA

pra-operatif pasca-operatif
< 1 mg/dl 0,5 %
1 – 1,4 mg/dl 0,8 %
1,5 – 1,9 mg/dl 1,8 %
2,0 – 2,9 mg/dl 4,9 %

Chertow dkk (1997)

Diagnosa klinik dan
etiologi AKI
 Kriteria Diagnosis AKI
menurut AKIN
 Penurunan mendadak fungsi ginjal (dalam 48
jam) yang ditandai dengan peningkatan kadar
Creatinin serum sebesar 0,3 mg/dl atau
kenaikan kadar Creatinin serum lebih dari 1,5
kali bila dibandingkan dengan kadar sebelumnya
 Atau

 Penurunan UO menjadi kurang dari 0,5 cc/jam

selama lebih dari 6 jam.
 Dalam meggunakan kriteria tersebut :

 tidak ada perbedaan umur dan jenis kelamin dan

BMI
 Dilakukan pemeriksan kadar Cr serum paling
sedikit 2 kali dalam 48 jam
 Dalam menentukan penurunan UO maka hidrasi
pasien harus dalam keadaan normal.
 Untuk mengetahui berat ringan penyakitnya harus
dilengkapi tahapan kriteria RIFLE atau AKIN.
 Perlu dibedakan antara diagnosis AKI, CKD, atau
Acut on Chronic Renal Failure=aCRF
Algoritme untuk menegakkan diagnosis AKI
Membedakan AKI dan
CKD atau aCRF

Akut Kidney Injury Chronic Kidney

Disease (CKD)
(AKI)
Etiologi Pre-Renal dan klinis
Anamnese penyakit Pemeriksaan Fisik

1. KEHILANGAN VOLUME CAIRAN Lemah badan, rasa haus, hypotensi

TUBUH:dehidrasi,perdarahan,luka bakar,dll orthostatik, nadi cepat dangkal, bibir
kering, turgor buruk, oliguria-anuria.
2.PENURUNAN VOLUME EFEKTIF PEMBULUH DARAH Sesak napas
(CARDIAC OUTPUT): infark miokard, kardiomiopati, Normotensi atau hypotensi
perikarditis,aritmia,disfungsi katup,gagal jantung, emboli Oliguria-anuria
paru, hipertensi pulmonal Edema paru
Edema tungkai

3.REDISTRIBUSI CAIRAN: sindroma nefrotik, sirosis

hati,syok vasodilator, peritonitis,pancreatitis, rhabdo-
miolisis, obat vasodilator.
4.OBSTRUKSI RENOVASKULAR; arteri renalis (stenosis Biasanya urin output normal, bisa
intravaskular,embolus,laserasi trombus); vena renalis Oligo-anuria, dapat menimbulkan
(trombosis intravaskular, infiltrasi tumor) odema paru
5.VASOKONSTRUKSI INTRA-RENAL PIMER;
NSAID,sklosporin,sindroma hepatorenal, hypertensi
maligna, pre-eklamsi.
 Etiologi Renal dan klinis
Anamnese penyakit Pemriksaan fisik

TUBULAR NEKROSIS AKUT: Obat-obatan Pemeriksaan fisik

(aminoglikosida,cisplatin,amphotericin-B,Ischemia Tensi : hypertensi
(apapun sebabnya), syok septik (apapun TVJ:
sebabnya), obstruksi intratubuler meningkat (pada gagal jantung)
(rhabdomilolisis,hemolisis,multiple mioloma, asam Menurun (dehidrasi)
urat, kalsium oksalat), Toksin, penyakit autoimun,
(SLE) Suhu: demam pada infeksi
NEFRITIS INTERSTISIAL AKUT; Obat-obatan Kulit: butterfly rash (SLE),
(PNC,allupurinol,ACEI,cimetidine), infeksi purpura pada vasculitis
(streptokokus, difteri, leptospirosis), metabolik Mata: icterik (hepatitis)
(hyperurikemia).Toksin, penyakit autoimun, (SLE) Jantung: akikardi,murmur ( CHF)
Paru : ronkhi (edema paru)
GLOMERULONEFRITIS AKUT; Pasca infeksi Abdomen: Nyeri ( asites,
( streptokokus, bakteria, hepatitis B, HIV) Vasculitis hydronefrosis)
sistemik (SLE, granulomatous,IgA Nefritis,
Glomerulonefritis membranoproliferatif idiopatik)
OKLUSI MIKROKAPILER/GLOMERULAR dan
NEKROSIS KORTIKAL AKUT: Thrombotic
thrombocytopenia purpura, Hemolytic uremic
syndrome,DIC.
Etiologi Post-Renal dan klinis

Anamnesis penyakit Pemeriksaan Fisik

Obstruksi ureter (bilateral/unilateral) Nyeri kolik abdomen
Misal tumor, batu, bekuan darah,dll Disuria, obstruksi urin
Obstruksi kantung kemih atau urethra
Misal tumor, hypertropi prostat, Demam
neurogenic bladder, prolaps uteri,batu, Pembesaran ginjal
bekuan darah, obstruksi kateter Pembesaran prostat
 Komplikasi AKI

 Gangguan keseimbangan cairan tubuh dan

elektrolit.
 Asidosis metabolik
 Gagal jantung
 Gagal napas
 Azotemia (uremic syndrome)
PENGELOLAAN
 Langkah 1: Mengenal kondisi klinik
 Menetukan diagnosis dini dan etiologi AKI
dan komplikasi AKI

 Langkah 2: Pengelolaan berdasarkan

tahapan AKI
 TAHAPAN AKI MENURUT Sutton dkk (2002)

tahap pre-renal
Terjadi gangguan (injury) pada ginjal, apapun sebabnya.

tahap inisial (”initiation”)

Fungsi ginjal mulai terganggu. Terjadi peningkatan kadar kreatinin serum dan penurunan volume
urin dari hari ke hari. Dapat terjadi retensi cairan dan gangguan elektrolit.

tahap lanjut (”extension”)

Penurunan fungsi ginjal terjadi secara maksimal baik fungsi ekskresi maupun fungsi endokrin.
Biasanya terjadi anuria serta gangguan elektrolit dan asam basa yang hebat.

tahap menetap (“maintenance”)

tidak terjadi lagi penurunan fungís ginjal lebih lanjut sedangkan volume urin mulai meningkat
kembali. Masih terdapat retensi cairan maupun gangguan elektrolit

tahap penyembuhan (“recovery”)

kadar kreatinin serum mulai menurun kembali dan fungsi tubuli berangsur normal. Retensi cairan
dan gangguan elektrolit berangsur normal
Acute Kidney Injury
Dialysis Treatments

Creatinine
M/l
Urine
l/day

RIFLE
criteria
Zöllner,
Innere Medizin,
modified

Time / days

1. Damage 2. Oliguria / Anuria 3. Polyuria 4. Recovery

Damage to Complete Loss of Uncontrolled slow Recovery of
Renal Tissue Renal Function Urine Quantities Renal Function
(minutes to days) (up to 6 weeks) (1 - 2 weeks) (several months)
 Langkah 3: Memilih jenis pengobatan
yang tepat
 1. terapi konservatif
 2. terapi pengganti ginjal
 Tujuan terapi konservatif
 Mencegah progresifitas penurunan fungsi ginjal
 Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi
toksin azotemia
 Mempertahankan dan memperbaiki
metabolisme secara optimal
 Memelihara keseimbangan cairan, elektrolit, dan
asam basa
 Beberapa prinsip terapi konservatif
 Hati-hati pemberian obat yang bersifat nefrotoksik
 Hindari keadaan yang menyebabkan deplesi
volume cairan ekstraseluler dan hypotensi
 Hindari gangguan keseimbangan elektrolit dan
asidosis metabolik
 Hindari instrumentasi (kateterisasi dan sistoskopi)
tanpa indikasi medis yang kuat.
 Hindari pemeriksaan radiologi dengan zat kontras
tanpa indikasi medis yang kuat
 Kendalikan hypertensi, hiperglikemia dan ISK
 Diet protein
 PENGELOLAAN SUPPORTIF AKI

Komplikasi terapi

Kelebihan cairan Batasi garam (1-2 gramper hari) dan air dibawah 1 liter
intravascukular Diuretik ( furosemid +/- tiazide

Hiponatremia Batasi cairan ( 1 liter/hari).

Hindari pemberian cairan hipotonis (termasuk dekstrose 5 %)

Hiperkalemia Batasi intake kalium (< 40 mmol/hari)

Hindari suplemen kalium dan diuretik hemat kalium
Beri resin potassium-binding ion exchange
Beri glukosa 40 % sebanyak 50 cc+ insulin 10 unit
Beri natrium bicarbonat (50-100 mmol)
Kalsium glukonas 10 % (10 cc-dalam 2-5 menit)

Asidosis metabolik Batasi intake protein 0,8-1,0 gr/kg/bb/hari

Beri natriumbicarbonat (target kadar serum bikarbonat plasma > 15
mmol/l dan pH arteri >7,2
hyperfosfatemia Batasi intake fosfat (800 mg/hari)
Beri pengikat fosfat (kalsium asetat-karbonat, sevalamer)
Hypokalsemia Beri kalsium karbonat atau kalsium glukonat 10 % (10-20 cc)

hiperuriksemia Tidak perlu terapi bila kadar asam urat<15 mg/dl

Disamping indikasi klasik untuk memulai tindakan dialisis
maka tujuan melakukan inisiasi dialisis pada penderita
kritis mempunyai tujuan tambahan antara lain :

a.Mencegah perburukan yang lebih lanjut kepada ginjal

b.Membantu mempercepat proses penyembuhan

penyakit dan pemulihan fungsi ginjalnya

c. Memungkinkan tindakan lain misalkan pemberian nutrisi

tanpa restriksi.
 Tabel 2. STRATEGI PENGELOLAAN GAGAL GINJAL

Acut kidney Injury (AKI) Penyakit Ginjal Kronik (PGK)

Tujuan terapi Memperbaiki gagal organ Menurunkan kadar uremia

Hasil Menyelamatkan nyawa dan Memperbaiki kualitas hidup jangka

yang diharapkan fungsi ginjal panjang

Faktor berpengaruh Fungsi organ lain Fungsi ginjal

Indikasi dialisis
Membantu fungsi ginjal (Renal Mengganti (mengambil alih) fungsi
support) ginjal (Renal replacement)

Dikutip dari : Mehta RL .Indications for dialysis in the ICU

: Renal replacement vs Renal Support. Blood Purif. 2001 ;19:227-232
 Tabel 3 PERUBAHAN PARADIGMA DIALISIS
Renal replacement Renal support

Tujuan terapi Mengambil alih fungsi ginjal Membantu fungsi organ

lain

Inisiasi Tergantung Tergantung

(kapan dilakukan) hasil pemeriksaan darah kebutuhan individu

Indikasi dialisis Sempit Luas

Dosis Dialisis Sesuai dosis untuk GGK Tergantung kebutuhan

Digunakan pada Gagal ginjal kronik Gagal ginjal akut

atau gagal organ lain
Dikutip dari : Mehta RL .Indications for dialysis in the CCU : Renal replacement vs Renal Support. Blood Purif. 2001 ;19:227-232
 Tabel 4 Indikasi dan kriteria untuk memulai terapi pengganti ginjal di ICU
Dikutip dari : Bellomo R, Ronco C . Indications and Criteria for initiating renal replacement Therapy
in the intensive care unit . Kidney Int 1998;53(66):S 106-109
1 Oliguria ( output urin <200 cc/12 jam)
2 Anuria/oliguria berat ( output urin < 50 cc/12 jam)
3 Hiperkalemia ( K+ > 6.5 mmol/L)
4 Asidosis berat (pH< 7.1)
5 Azotemia (Urea > 30 mmol/liter)
6 Gejala klinis berat ( terutama edema paru)
7 Ensefalopati uremik
8 Perikarditis uremik
9 Neuropati/miopati uremik
10 Disnatremia berat ( Na >160 atau < 115 mmol/L )
11 Hipertermia / hipotermia
12 Overdosis obat –obatan yang terdialisis
Didapatkannya :
- satu gejala diatas sudah dapat merupakan indikasi untuk memulai dialisis
- dua gejala diatas merupakan indikasi untuk segera memulai dialisis
- lebih dari dua merupakan indikasi untuk segera memulai dialisis walaupun kadar
-kadarnya belum mencapai yang tertera dalam tabel
INDIKASI INISIASI TPG PADA AKI
 Terapi
konservatif

Terapi
RRT

LANGKAH SELANJUTNYA
Memilih jenis Dialisis dan metode yang tepat
Secara garis besar ada 2 jenis pengobatan untuk AKI, yaitu terapi konservatif
dan terapi pengganti ginjal.
TERIMA KASIH