ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

E
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG 1 ARIMBI RSJD DR. AMINO GONDHOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Disusun oleh :
Daniel Fernando 30901700014
Farizal Rozaki 30901700028
Aini Maftuhah 30901700002
Alda Khaerunnisa 30901700003

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
RUANG RAWAT : RUANG 1 ARIMBI
TANGGAL DIRAWAT : 4 MEI 2019
I. IDENTITAS
Inisial : Ny. E Tanggal pengkajian : 14 Mei 2019
Umur : 33 tahun RM no :
Informan : Tn.A
II. ALASAN MASUK
Klien mengatakan klien berbicara sendiri sambil senyum-senyum, namun lama-lama klien akan membenturkan
kepalanya, klien juga jarang tidur dan sering bingung, klien suka marah-marah dan mengamuk , membanting
barang-barang dan mondar mandir.
III. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI
a. Faktor Predisposisi
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu,dan sudah lebih dari 10x dirawat diRSJ. Klien sering
mendengar suara- suara goib.
2. Klien pernah menjalani pengobatan, tetapi kontrol tidak teratur dan bat tidak diminum. Jadi pengobatannya
kurang berhasil.
3. Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya sexual, penolakan dari lingkungan maupun
kekerasan dalam keluarga. Klien juga tidak pernah terlibat dalam tindakan kriminal.
Masalah keperawatan: halusinasi pendengaran
b. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan
Keluarga klien mengatakan bahwa sepupu klien ada yang mengalami gangguan jiwa serupa yaitu seperti
mendengar suara gib, tetapi hanya dirawat dirumah saja.
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan memiliki masalah dengan keluarga
Masalah keperawatan: pasca trauma, RPK
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg Nadi: 89 x/mnt
Suhu : 36,7 ᵒc Pernafasan: 20 x/mnt
b. Ukuran : TB : 159 cm BB: 60 Kg
c. Keluhan fisik Ya : Tidak : tidak ada
Jelaskan : pasien tidak memiliki keluhan fisik
Masalah keperawatan: :-
V. PSIKOSOSIAL
a. Genogram
Keterangan :
: laki-laki, : perempuan

---------- : orang yang tinggal serumah : klien

X : meninggal
Penjelasan :
1. Klien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara
2. Kakak sepupu klien juga mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan bahwa ia merasa kurang dengan kndisi tubuhya.
b. Identitas diri
klien mengatakan bahwa ia adalah seorang perempuan dan ibu.
c. Peran diri
Klien mengatakan klien berperan sebagai anak di rumah, klien juga membantu tugas orangtua
dirumah.
d. Ideal diri
Klien ingin cepat sembuh agar bisa melakukan aktifitas dirumah.
e. Harga diri
Klien mengatakan malu harus dirawat di RS, klien lebih suka diam dan menyendiri dan malas
bekomunikasi dengan teman lainnya, klien merasa sedih karena sekarang tinggal dirumah sakit
klien tidak bisa ketemu keluarga.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan selama ini paling dekat dengan ibunya, apabila klien ada masalah klien
cenderung memendamnya dan jarang bercerita ke orang lain karena klien merasa tidak enak dan
malu jika orang lain mengetahui semua masalah klien.
Masalah keperawatan : menarik diri
b.Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat
klien mengatakan sebelum masuk RSJ dulu klien tidak aktif dalam kegiatan masyarakat seperti
kerja bakti didaerah rumah klien, klien hanya diam-diam saja dirumah dengan kegiatannya sendiri.
Masalah keperawatan: isolasi sosial
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien jarang mengbrol dengan dengan orang lain dan cenderung lebih diam.
Masalah keperawatan: isolasi sosial
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien dan keluarganya beragama islam dan menjunjung tinggi nilai yang ada didalam agama islam
dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sebelum dan sesudah dibawa ke rumah sakit selalu menjalankan sholat sesuai
ajaran agama.
VI. STATUS MENTAL
1.Penampilan
Penampilan klien rapi, rambut diikat, berpakain bersih dan tidak bau, klien mengatakan mandi 2
kali sehari, klien menggunakan pakaian seragam yang disediakan oleh RSJ.
2. Pembicaraan
Pembicaraan klien sedikit lambat terkadang diam untuk berfikir.
Masalah keperawatan :, isolasi sosial
3. Aktivitas motorik
Klien tampak sedikit gelisah, tidak tenang, mondar-mandir.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
4. Alam perasaan
Klien mengatakan merasa ketakutan, klien terkadang merasa prustasi karena ketenangan jiwanya
terganggu dengan suara-suara yang tidak nyata.
Masalah keperawatan : halusinasi
5. Afek
Afek klien labil, terbukti pada saat interaksi klien kadang diam tiba-tiba bisa langsung bicara
kembali.
6. Interaksi selama wawancara
Klien mau bercerita tentang dirinya namun terkadang diam dan tiba-tiba langsung bicara kembali,
kemampuan dalam mempertahankan kontak mata cukup. “Klien mengatakan jika suara-suara itu
muncul klien sering ketakutan”.
Masalah keperawatan: halusinasi
7. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang tidak nyata kadang seperti suara gemuruh
serta menganggap ada yang ingin membunuhnya. Suara tersebut biasanya terdengar ± 3 kali dalam
sehari pada saat sendiri dan malam hari. Klien mendengar suara-suara goib tersebut ± 2 menit
lamanya, klien mengatakan apabila dia mendengar suara-suara goib tersebut dia lebih suka
menyendiri untuk menghilangkan mendengar suara-suara goib tersebut.
Masalah keperwatan: Halusinasi pendengaran
8. Proses pikir
Pembicaraan klien dapat dimengerti perawat. Selama berinteraksi dengan perawat, klien menjawab
sesuai pertanyaan yang diberikan dengan jawaban yang singkat, namun terkadang ada
pengulangan kata.
Masalah Keperawatan : proses pikir, perubahan, bisa komunikasi
9. Tingkat kesadaran
Bingung , klien bingung dengan hari dan tanggal, waktu dan tempat. Tetapi klien mampu
mengorientasikan orang, yang ditunjukkan data sebagai berikut: “Klien mengatakan nama saya E,
sekarang tidak tahu hari apa, tanggal berapa dan jam berapa mbak”.
10. Memori
Daya ingat jangka panjang klien baik dibuktikan : klien mampu mengingat memori jangka
panjang dengan baik seperti klien mempunyai kedua orang tua. Daya ingat jangka pendek klien
baik : mengingat kegiatan tadi pagi apa saja.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dengan baik yang dibuktikan dengan klien mampu mengulang atau
menjelaskan kembali apa yang telah dibicarakan dengan perawat. Klien mampu berhitung angka-
angka atau benda nyata dengan baik yaitu, klien mampu berhitung penjumlahan dan pengurangan
sederhana.
12. Kemampuan penilaian diri
Kemampuan penilaian: terdapat gangguan penilaian ringan. Klien mampu membuat keputusan
sederhana seperti klien mengatakan “saya mandi 3 kali sehari karena gerah.”
13. Daya tilik diri
Klien menyalahkan hal-hal diluar dirinya mengapa dibawa ke RS.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien mampu makan dengan mandiri dengan frekuensi 3x/ hari, dan klien biasanya menghabiskan
porsi makan yang telah disediakan RSJD Amino Gondho Utomo.
2. BAB/BAK
Klien mampu memenuhi kebutuhan BAB dan BAK sendiri di kamar mandi, maupun menjaga
kebersihan diri dan pakaian.
3. Mandi
Klien mampu mandi 3x/ hari secara mandiri.
4. Berpakaian/ berhias
Klien mampu memilih dan mengenakan pakaian sendiri, ganti pakaian setelah mandi, penggunaan
pakaian sesuai dan penampilan
5. Kebersihan diri
Klien mampu mandi sendiri tanpa bantuan dan terlihat bersih.
6. Istirahat dan tidur
Klien mampu istirahat dan tidur secara nyaman di RSJ. Tidur siang mulai pukul 12.30 sampai
pukul 14.00 dan tidur malam jam 21.00 bangun pukul 05.00 WIB.
7. Penggunaan obat
Klien mampu minum obat dengan bantuan sesuai dengan ketentuan.
8. Pemeliharaan kesehatan
Klien mampu menjaga kesehatannya dengan baik yang ditunjukkan dengan klien meminta obat
kepada perawat ruangan apabila merasakan sakit selain sakit kejiwaan yang ia alami.
9. Kegiatan di dalam rumah
Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas apapun di rumah, seperti membantu pekerjaan orang
tua.
10. Kegiatan diluar rumah
Klien tidak mau aktivitas diluar rumah karena mersasa malu dengan kondisinya.
Masalah keperawatan : isolasi sosial

VIII. MEKANISME KOPING

Klien mengatakan bila mempunyai masalah klien hanya diam, menyendiri. Dan mencederai diri.
Masalah keperawatan : isolasi sosial, RPK

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Sosialisasi dengan lingkungan sekitar berkurang
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Koping dan kesehatan jiwa.

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik : skizofrenia tidak terinci
2. Terapi medik : diazepam inj IV 10mg
Risperidone 2mg (2x1) •ANALISA DATA
Divalpi 25mg (2x1)
N Data Masalah
o
1 DS : Gangguan sensori persepsi:halusinasi
 Klien mengatakan mendengar suara – suara pendengaran
 Klien mengatakan merasa ingin dibunuh oleh
orang yang tidak dikenal
 Klien merasa didatangi arwah-arwah
 Klien mengatakan sering mendengar suara-suara
aneh kurang lebih satu minggu
DO :
 Klien mondar-mandir dan tampak khawatir
 Klien bicara sendiri
 Klien ketakutan
 DS : Gangguan sensori
persepsi:halusinasi
 Klien mengatakan mendengar suara – suara
pendengaran
 Klien mengatakan merasa ingin dibunuh oleh orang yang
tidak dikenal
 Klien merasa didatangi arwah-arwah
 Klien mengatakan sering mendengar suara-suara aneh
kurang lebih satu minggu
DO :
 Klien mondar-mandir dan tampak khawatir
 Klien bicara sendiri
 Klien ketakutan
DS : Isolasi sosial
klien mengatakan sebelum masuk RSJ dulu klien tidak aktif  
dalam kegiatan masyarakat, klien hanya diam dirumah.
DO :
 Klien sedikit tertutup tentang masalah yang dipikirkan. klien
selama diruangan cenderung diam, jarang ngobrol dengan orang
lain. Hanya suka berqosidah dan bersholawat.
IV. MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan sensori persepsi : halusinasi
2. Isolasi sosial

V. POHON MASALAH
Resiko mencederai diri sendiri/ orang lain

Core Problem Gangguan sensori persepsi :

halusinasi pendengaran

Isolasi sosial

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori persepsi : halusinasi
2. Isolasi sosial
Tanggal/jam Dx INTERVENSI
14 Mei 2019 Gangguan Klien
Jam sensori Tujuan klien mampu :
8.00 WIB persepsi : 1) Mengenali halusinasi
halusinasi yang dialaminya: isi, frekuensi,
Pendengara waktu terjadi, situasi pencetus,
n perasaan, respon. Mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik.
2) Mengontrol halusinasi
dengan cara menggunakan obat.
3) Mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-cakap.
4) Mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan aktifitas
terjadwal.
Tindakan Keperawatan
SP 1 :
1. Identifikasi halusinasi:
isi, frekuensi, waktu terjadi,
situasi pencetus, perasaan,
respon
Keluarga
Tujuan keluarga mampu :
1) Mengenal masalah
merawat klien di rumah.
2) Menjelaskan halusinasi
(pengertian, jenis, tanda dan
gejala halusinasi dan proses
terjadinya).
3) Merawat klien dengan
halusinasi.
4) Menciptakan lingkungan
yang nyaman untuk klien
dengan halusinasi
5) Mengenal tanda dan
gejala kambuh ulang.
6) Memanfaatkan fasilitas
kesehatan untuk follow-up
klien dengan halusinasi
Tindakan keperawatan
SP 1 :
1.Jelaskan pengertian, tanda
& gejala, dan proses
terjadinya halusinasi (gunakan
booklet)
Tanggal/jam Dx INTERVENSI
1. Jelaskan cara 1. Jelaskan cara
mengontrol halusinasi: merawat halusinasi
hardik, obat, bercakap-
cakap, melakukan
kegiatan 2. Latih cara merawat
halusinasi: hardik

2. Latih cara mengontrol

halusinasi dg
menghardik Anjurkan
3. Masukan pada jadwal membantu pasien
kegiatan untuk latihan sesuai jadual dan
menghardik memberi pujian
SP 2 : SP 2 :
4. Evaluasi kegiatan 3. Evaluasi kegiatan
menghardik. Beri keluarga dalam
pujian merawat/melatih
pasien menghardik.
Beri pujian

5. Latih cara mengontrol

3. Masukkan pada jadual 3. Anjurkan membantu
kegiatan untuk latihan pasien sesuai jadual
menghardik dan minum dan memberi pujian
obat
SP 3 : SP 3 :
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik & keluarga dalam
obat. Beri pujian merawat/melatih
pasien menghardik
dan memberikan
obat. Beri pujian

2. Latih cara mengontrol

halusinasi dg
bercakap-cakap saat 2. Jelaskan cara
terjadi halusinasi bercakap-cakap
dan melakukan
kegiatan untuk
mengontrol
3. Masukkan pada jadual halusinasi
kegiatan untuk latihan
 SP 4 : 3. Latih dan sediakan
1. Evaluasi kegiatan waktu bercakap-cakap
latihan menghardik & dengan pasien terutama
obat & bercakap-cakap.
saat halusinasi
Beri pujian

2. Latih cara mengontrol

halusinasi dg 4. Anjurkan membantu
melakukan kegiatan pasien sesuai jadual dan
harian (mulai 2 memberikan pujian
kegiatan) SP 4 :
1. Evaluasi kegiatan
keluarga dalam
3. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan merawat/melatih
menghardik, minum pasien menghardik,
obat, bercakap-cakap memberikan obat &
dan kegiatan harian bercakap-cakap.
SP 5 : Beri pujian
4. Evaluasi kegiatan
latihan menghardik &
obat & bercakap-cakap
& kegiatan harian. Beri
pujian
2. Jelaskan follow up
3. Nilai kemampuan yang SP 5 :
telah mandiri 1. Evaluasi kegiatan
keluarga dalam
merawat/melatih
4. Nilai apakah halusinasi pasien menghardik &
terkontrol memberikan obat &
bercakap-cakap &
melakukkan kegiatan
harian dan follow up.
Beri pujian

2. Nilai kemampuan
keluarga merawat
pasien

Nilai kemampuan
keluarga melakukan
kontrol ke RSJ/PKM
 IMPLEMENTASI

TGL IMFLEMENTASI EVALUASI TTD

15 Mei
2019 SP I S :Klien mengatakan terkadang
9.00 Data : mendengar suara-suara yang
WIB
DS: selalu menganggu
Klien mengatakan mendengarkan O :
suara-suara yang selalu a. Klien susah diarahkan untuk
menganggu. duduk berhadapan.
DO: b. Komunikasi kurang kooperatif,
1. Komunikasi kurang kooperatif, kontak mata belum terlalu
kontak mata belum terlalu fokus
fokus c. Klien dapat mengontrol
2. Klien dapat mengontrol halusinasi (hardik) dengan
halusinasi (hardik) dengan dibantu perawat.
dibantu perawat. A : SP1 belum teratasi
3. Klien dapat mengontrol halusinasi P :
(hardik) dengan dibantu perawat. Perawat : Ajarkan kembali klien
Diagnosa keperawatan:
cara kontrol halusinasi 1 yaitu
Gangguan sensori persepsi :
dengan menghardik.
halusinasi pendengaran Klien : Motivasi klien untuk
SP I Halusinasi melakukan bisa menghardik
4. Mengidentifikasi halusinasi, isi, dengan benar
frekuensi, waktu, situasi pencetus.
Perasaan dan respon.
5. Menjelaskan cara-cara mengontrol
halusinasi,
6. Mengajarkan klien mengontrol
halusinasi dengan cara pertama:
menghardik halusinasi.
7. Menjelaskan cara menghardik
halusinasi, memperagakan cara
menghardik,meminta klien
memperagakan ulang,
 8. Membimbing klien memasukkan
pada kegiatan jadwal harian
Rencana Tindak Lanjut
Pertahankan Sp 1
Melatih klien mengontrol halusinasi
dengan cara pertama: menghardik
halusinasi.
15Mei Data :
2019 DS:
09.20 Klien mengatakan mendengarkan
WIB suara-suara yang selalu menganggu.
DO:
1.Wajah tenang, komunikasi
kooperatif, kontak mata positif dan
dapat diarahkan untuk duduk
berhadapan.
2.Klien dapat menirukan cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik tanpa dibantu perawat.
Diagnosa keperawatan:
Gangguan sensori persepsi :
halusinasi pendengaran
SP I Halusinasi
S :Klien mengatakan terkadang
mendengar suara-suara yang
selalu menganggu
O :
a. Klien dapat diarahkan untuk
duduk berhadapan.
b. Komunikasi koperatif, tatapan
mata positif
c. Klien dapat menirukan cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik tanpa dibantu
perawat.
A : SP1 teratasi (klien dapat
mengenal halusinasi dan
 a. Membantu klien mengenal P:
halusinasi, Perawat :
b. Menjelaskan cara-cara mengontrol Ajarkan klien cara mengontrol
halusinasi, halusinasi yang 2 yaitu dengan obat.
c. Mengajarkan klien mengontrol Klien :
halusinasi dengan cara pertama: Motivasi klien untuk meminum obat
menghardik halusinasi. teratur.
d. Menjelaskan cara menghardik
halusinasi, memperagakan cara
menghardik, meminta klien
memperagakan ulang, memantau
penerapan cara ini, dan menguatkan
perilaku klien
Rencana Tindak Lanjut
SP 2
Melatih klien mengontrol halusinasi
dengan cara kedua: obat

16 SP II S: Klien mengatakan bahwa suara-

Mei Melatih klien menggunakan obat suara yang didengar sudah sedikit
2019 secara teratur berkurang.
08.00 Data: O:
WIB DS: 1. Komunikasi koperatif, kontak
mata positif, klien tampak tenang
DS:
Klien mengatakan masih
mendengarkan suara-suara nmun
sudah sedikit berkurang
DO:
1. Wajah tenang, sudah mampu ADL
mandiri, komunikasi kooperatif,
kontak mata positif.
2. Klien dapat mendemonstrasikan
cara mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik dan minum obat
teratur
Diagnosa keperawatan:
Gangguan sensori persepsi :
halusinasi
Tindakan keperawatan:
1. Mengevaluasi masalah dan latihan
sebelumnya
2. Melatih klien cara control
halusinasi dengan cara melatih
menggunakan obat secara teratur
yaitu dengan menjelaskan bila obat
tidak digunakan sesuai program,
jelaskan akibat bila putus obat,
jelaskan cara mendapat obat/ berobat.
2. Klien dapat mendemonstrasikan cara
mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik dan minum obat teratur.
A: SP2 teratasi ( dengan menggunakan
obat secara teratur )
P :
Perawat: Lanjutkan mengajarkan klien
cara mengontrol halusinasi yang 3 yaitu
dengan bercakap-cakap
Klien :
1. Klien dapat mempratekkan cara
minum obat secara teratur dan dampak
apabila tidak minum obat
2. Motivasi klien untuk bercakap-cakap
dengan orang lain
 Rencana Tindak Lanjut
Lanjut SP 3
Melatih klien mengontrol halusinasi
dengan cara ketiga yaitu bercakap-
cakap dengan orang lain
16 SP III
Mei Data :
2019 DS: Klien mengatakan suara-suara
8.20 bisikan sedikit berkurang namun
WIB terkadang masih muncul saat sendiri
DO:
1. Wajah tenang, mampu ADL
secara mandiri, komunikasi
kooperatif, kontak mata positif
2. Klien dapat mengontrol
halusinasi dengan bercakap – cakap
3. Klien dapat mengontrol
halusinasi dengan menghardik dan
minum obat teratur secara mandiri
Diagnosa keperawatan:
Gangguan sensori persepsi : halusinasi
SP III
a. Memvalidasi masalah dan latihan
sebelumnya
b. Melatih klien cara control
halusinasi ke 3
S: Klien mengatakan suara-suara
bisikan sedikit berkurang namun
terkadang masih muncul saat sendiri
O:
1. Komunikasi koperatif, kontak mata
positif, klien tampak tenang
2. Klien dapat mengontrol halusinasi
dengan menghardik dan minum obat
teratur secara mandiri
3. Klien dapat mengontrol halusinasi
dengan bercakap cakap
A: SP3 teratasi ( dengan bercakap -
cakap )
P :
Perawat: Lanjutkan mengajarkan klien
cara mengontrol halusinasi dengan cara
membuat aktivitas terjadwal/ kegiatan
harian
Klien : Memotivasi klien untuk
melakukan kegiatan harian.
c. Membimbing klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan
Rencana Tindak Lanjut
Lanjut SP 4
Melatih klien cara mengontrol
halusinasi yang ke 4 yaitu dengan
melaksanakan aktivitas terjadwal/
kegiatan harian.
TERIMAKASIH