Identitas Pasien

• Nama : Sdr. H
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Usia : 27 tahun
• Alamat :
• Waktu Datang : 20/02/2019 (12.00)
MOI
Pasien kecelakaan tunggal SPM

PRIMARY SURVEY
A : paten, c-spine stabil
B :TD 122/72 mmHg RR 24x/m sim +/+ ret -/- sonor +/+ ves +/+
rho -/- whe -/- SaO2 98%
C : TD 122/72 mmHg HR 92x/m kuat angkat reguler
D : GCS sde 135, PBI 3mm/3mm RC +/+
E :-
Initial Assessment
Post kecelakaan tunggal spm (08.00 20/02/2019) dengan hemodinamik
stabil dan terdapat jahitan pada area frontal

Innitial Planning
Observasi GCS
Observasi tanda peningkatan tekanan TIK
Head up 30 derajat
 Secondary Survey
RPS : Pasien kecelakaan tunggal spm karena tergelincir pada pukul 05.00 (19/02/2019),
kepala membentur aspal dan langsung pingsan lalu muntah 2 kali. Kejang (-). Pasien
dilarikan ke RS L, dan didapatkan adanya perdarahan keluar dari telinga dan hidung.
Pasien dirujuk ke RSDS pukul 10.00.
RPD : HT (-) DM (-) Asma (-)
A :-
M : (di RSD L)
Inf loading dose PZ 500 cc lanjut 20 tpm
Inj mannitol drip 6x (06.00)
Inj ceftriaxon 2x1 gr (08.00)
Inj ketorolac 3x30 mg (08.00)
Inj piracetam 3x3 (23.00)
Inj omeprazol 2x40 mg (23.00)
P :-
L : 01.00 (10/02/2019)
E :
B1 : spontan RR24x/m sim +/+ ves +/+ sonor
+/+ ret -/- rho -/- whe -/-
B2 : TD 120/90 mmHg, HR 97X/m reguler

B3 : GCS 135, PBI 3MM/3MM RC -/-

B4 : BAB (-)
B5 : BAK (+)
 STATUS NEUROLOGIS
GCS : 135
N II/III : PBI, 3mm/3mm, RC +/+
Sensorik : respond to pain (+)
Motorik : lateralisasi (-)
Otonom : BAB (-) BAK (+) DC
 STATUS LOKALIS
Regio facialis
L : jahitan regio frontal sepanjang 15 cm,
swelling (+), terpasang collar neck dan mayo
F : krepitasi regio frontal 1/3 medial, dan
supraorbita dextra sinistra, nyeri tekan (+)
M: ROM terbatas
Assesment
COS + EDH + CF (os frontal, os temporal, os maxilla, os mandibulla)

Planning
Diagnosis : Laboratorium DL, faal ginjal, faal hati, rapid test, anti HbSAg
Terapi :Transfusi PRC
Tindakan : Pro cranioplasty rekonstruksi