Kelompok 3

Aji bayu
Yuniarta Elisa
Vidya Tama Bhakti
Marshelita Tamara
Marshella Idriana
Mega lestari
Suci indah aulia
Hayyu anissa
Risa ari
Bramantyo Ricardo
 DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN BERDASARKAN
METODE PROSES KEPERAWATAN
Topik 1
Dokumentasi pada Pengkajian
Proses keperawatan adalah
metode pemberian asuhan
keperawatan yang dilakukan
secara sistematis, teratur dan
berkelanjutan untuk membantu
klien/pasien mengatasi masalah
keperawatan yang dihadapinya
melalui serangkaian intervensi
berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan.
1. Pengertian Dokumentasi
Pengkajian
Dokumentasi pengkajian
merupakan catatan tentang hasil
pengkajian yang dilaksanakan
untuk mengumpulkan informasi
dari pasien, membuat data dasar
tentang klien, dan membuat
catatan tentang respons
kesehatan klien
2. Tujuan
Hasil dokumentasi pada pengkajian akan menjadi
dasar penulisan rencana asuhan keperawatan
Mengidentifikasi kebutuhan dan respons klien
terhadap masalah-masalah yang dialami klien.
Data yang diperoleh dari klien dapat
terdokumentasi dengan baik sehingga dapat
digabungkan dan diorganisasikan sesuai hasil
pengkajian.
Memberikan keyakinan tentang informasi dasar
tentang kesehatan klien, untuk dijadikan referensi
status kesehatannya saat ini atau yang lalu
Memberikan data yang cukup untuk menentukan
strategi perawatan yang sesuai dengan kebutuhan
klien.
3. Jenis dokumentasi
Pengkajian
Dalam melaksanakan dokumentasi pada
fase pengkajian perlu kita ketahui
dahulu tentang jenis dokumentasi
pengkajian yang meliputi:
a. Dokumentasi pada saat pengkajian
awal atau dikenal dengan
Initialassessment.
b. Dokumentasi pengkajian lanjutan atau
Ongoing assessment.
c. Dokumentasi pengkajian ulang
(reassesment)
4. Jenis Data pada
Pengkajian
 Dalam melakukan pengkajian kita mengenal data itu
menjadi 2 yaitu data subjektif dan data objektif.
a. Data Subjektif Data subjektif diperoleh dari hasil
pengkajian terhadap pasien dengan tehnik wawancara,
keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya serta
riwayat keperawatan.
b. Data Objektif Informasi data obyektif diperoleh dari
hasil observasi, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari pengkajian
data obyektif berupa: status kesehatan, pola koping,
fungsi status respons pasien terhadap terapi, risiko
untuk masalah potensial, dukungan terhadap pasien.
 Perawat harus memperoleh data yang akurat dan
terukur. Jika data yang tidak sesuai dengan yang
diharapkan, maka perawat sebaiknya memvalidasi data
dengan melakukan wawancara ulang langsung dengan
pasiennya. Data dalam pengkajian juga harus relevan
5. Metode Memperoleh Data
 Untuk memperoleh data pada tahap
pengkajian, metode yang digunakan adalah
komunikasi yang efektif, observasi dan
pemeriksaan fisik.
a. Komunikasi yang efektif Komunikasi dalam
pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan
komunikasi terapeutik merupakan upaya
mengajak klien dan keluarga untuk bertukar
pikiran dan perasaan.
b. Observasi merupakan tahap kedua dari
pengumpulan data. Pada pengumpulan data
ini perawat mengamati perilaku dan
melakukan observasi perkembangan kondisi
kesehatan pasien.
6. Masalah yang Sering Terjadi
Saat Pengumpulan Data
a. Ketidakmampuan perawat
mengorganisir data.
b. Kehilangan data yang telah di
kumpulkan.
c. Adanya data yang tidak relevan.
d. Adanya duplikasi data.
e. Data tidak lengkap.
f. Kegagalan dalam mengambil
data dasar yang baru.
Topik 2
Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

Apabila perawat menegakan

diagnosa keperawatan maka
dokter menegakan diagnosa
medik, Tabel dibawah ini
menunjukan perbedaan antara
diagnosa medis dan diagnosa
keperawatan.
 Diagnosa medis
Fokus: faktor-faktor
pengobatan penyakit.
Orientasi: keadaan patologis.
Cenderung tetap, mulai sakit
sampai sembuh
Mengarah pada tindakan
medis yang sebagian
dilimpahkan kepada perawat.
Diagnosa keperawatan
Fokus: reaksi/respons kIien
terhadap tindakan
keperawatan dan tindakan
medis/lainnya.
Orientasi: kebutuhan dasar
individu.
Berubah sesuai perubahan
respons klien.
Mengarah pada fungsi mandiri
perawat dalam melaksanakan
tindakan dan evaluasinya .
Tujuan Dokumentasi
Diagnosa Keperawatan
a. Menyampaikan masalah klien dalam istilah
yang dapat dimengerti semua perawat.
b. Mengenali masalah-masalah utama klien
pada pengkajian.
c. Mengetahui perkembangan keperawatan.
d. Masalah dimana adanya respons klien
terhadap status kesehatan atau penyakit.
e. Faktor-faktor yang menunjang atau
menyebabkan suatu masalah (etiologi).
f. Kemampuan klien untuk mencegah atau
menyelesaikan masalah.
Metode Dokumentasi
a. Tuliskan masalah/problem pasien atau
perubahan status kesehatan pasien.
b. Masalah yang dialami pasien didahului adanya
penyebab dan keduanya dihubungkan dengan
kata "sehubungan dengan atau berhubungan
dengan".
c. Setelah masalah (problem) dan penyebab
(etiologi), kemudian diikuti dengan tanda dan
gejala (symtom) yang dihubungkan dengan
kata "ditandai dengan".
d. Tulis istilah atau kata-kata yang umum
digunakan.
e. Gunakan bahasa yang tidak memvonis.
Langkah-Langkah Penulisan
Diagnosa Keperawatan
Langkah-langkah dalam penulisan diagnosa
keperawatan terdiri dari:
a. Pengelompokan Data dan Analisa data
1) Data Subjektif "Klien mengeluhkan nyeri
saat menelan karena ada tumor di leher,
akibanya BB turun lebih dari 10 kg dalam 12
bulan berakhir, karena nyeri menelan.”
2) Data Objektif : TB = 165 cm, BB = 45 kg
b. Interpretasi data Contoh: Gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh.
c. Validasi data
Validasi data ini dilakukan untuk memastikan
ke akuratan diagnosa dimana perawat
bersama klien memvalidasi diagnosa
sehingga diketahui bahwa klien setuju
dengan masalah yang sudah dibuat dan
faktor-faktor yang mendukungnya.
d. Penyusunan Diagnosa Keperawatan
(dengan rumusan P+E+S)
P = Problem
E = Etiolog
S = Symptom.
Contoh Format Analisa Data
Nama Pasien: Ruang :
Umur : No Reg :

Tanggal Symptom(S Etiologi(E) Problem(P)

ditemuka )
n
Katagori Diagnosa
Keperawatan
Diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi 5
kategori:
1. Aktual . Syarat menegakkan diagnosa keperawatan
aktual harus ada unsur PES
2. Resiko Syarat menegakkan risiko diagnosa keperawatan
adanya unsur PE (problem dan etiologi).
3. Kemungkinan masalah.Syarat menegakkan kemungkinan
diagnosa keperawatan adanya unsur respons (Problem)
dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah
tetapi belum ada.
4. Keperawatan welness Diagnosa keperawatan wellness
(sejahtera) adalah keputusan klinik tentang keadaan
individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi
dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang
lebih tinggi
5. Keperawatan Sindrom.
Petunjuk Kriteria Penulisan
Diagnosa Keperawatan
a. Tulis masalah klien/perubahan status kesehatan
klien.
b. Pastikan bahwa masalah klien didahului adanya
penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata
"sehubungan dengan (related to)"
c. Definisi karakteristik.
d. Tulis istilah yang umum digunakan.
e. Gunakan bahasa yang tidak memvonis.
f. Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan
apakah keadaan yang tidak sehat dari klien
g. Hindarkan menggunakan definisi karalfteristik,
h. Baca ulang diagnosa keperawatan untuk
memastikan bahwa pernyataan masalah bisa
dicapai dan penyebabnya bisa diukur oleh perawat.
 Topik 3
Dokumentasi Perencanaan Keperawatan

Perencanaan merupakan
pengembangan dari strategi
untuk mencegah, mengurangi
atau mengoreksi masalah-
masalah yang diidentifikasi pada
diagnosa keperawatan. Pada
tahap ini perawat membuat
rencana tindakan keperawatan
untuk mengatasi masalah dan
meningkatkan kesehatan pasien
Tujuan dokumentasi perencanaan
keperawatan keperawatan adalah:
a. Untuk mengidentifikasi fokus
keperawatan kepada klien atau kelompok
b. Untuk membedakan tanggungjawab
perawat dengan profesi kesehatan
lainnya
c. Untuk menyediakan suatu kriteria guna
pengulangan dan evaluasi Keperawatan
d. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi
klien
e. Menyediakan suatu pedoman dalam
penulisan.
Tahap-tahap Perencanaan
Keperawatan
Tahap 1 Menentukan Prioritas Masalah.
Untuk menetapkan prioritas masalah seringkali digunakan
hierarki kebutuhan dasar manusia. Pada kenyataannya
perawat tidak mampu menyelesaikan permasalahan klien
secara bersamaan, oleh karena itu diperlukan upaya untuk
memprioritaskan masalah. Prioritas diagnosa dibedakan
dengan diagnosa yang penting sebagai berikut:
a. Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika
tidak diatasi saat ini akan berdampak buruk terhadap
kondisi status fungsi kesehatan klien.
b. Diagnosa penting adalah diagnosa atau masalah
kolaboratif dimana intervensi dapat di tunda tanpa
mempengaruhi status fungsi kesehatan klien.
Hierarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan
prioritas masalah adalah hirarki Maslow
Tahap II Menentukan Tujuan dan
Kriteria Hasil (outcome).
Membuat tujuan berarti membuat standar atau
ukuran yang digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap perkembangan klien dan
keterampilan dalam merawat klien. Tujuan
keperawatan yang baik adalah pernyataan yang
menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur
berdasarkan kemampuan dan kewenangan
perawat. Karena kriteria hasil diagnosa
keperawatan mewakili status kesehatan klien
yang dapat dicapai atau di pertahankan melalui
rencana tindakan keperawatan yang mandiri,
sehingga dapat membedakan antara diagnosa
keperawatan dan masalah kolaboratif
Tahap 3 : Rencana Tindakan
Keperawatan (nursing order)
Dalam merumuskan rencana tindakan yang perlu
diperhatikan adalah:
a. Rencana tindakan keperawatan merupakan
desain spesifik intervensi yang membantu klien
mencapai kriteria hasil
b. Dokumentasi rencana tindakan yang telah
diimplementasikan harus ditulis dalam sebuah
format agar dapat membantu perawat untuk
memproses informasi yang didapatkan selama
tahap pengkaian dan diagnosa keperawatan
c. Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan
kondisi dan kebutuhan klien
d. Bekerjasama dengan klien dalam merencanakan
intervensi
Karakteristik Pendokumentasian
Rencana Tindakan Keperawatan
Karakteristik dalam pendokumentasian
rencana tindakan keperawatan dapat
terlihat sebagai berikut:
a. Di tulis oleh perawat
b. Dilaksanakan setelah kontak pertama
kali dengan pasien
c. Disimpan dalam tempat yang mudah
untuk dijangkau
d. Informasi yang ada harus
diperbaharui
 Contoh: Rencana Tindakan
Keperawatan

Nama Pasien :
Ruang :
Umur :
Register :
No. DX Tujuan dan Rencana Rasional Nama dan
kriteria tindakan Paraf
hasil
 Topik 4
Dokumentasi Implementasi dan
Evaluasi Keperawatan

Pengertian Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan
yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi Ukuran
implementiasi keperawatan yang diberikan kepada klien
terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk
memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga,
atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul dikemudian hari.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada
kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
Tipe Implementasi
Terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara
lain:
a. Cognitive Implementations, meliputi
pengajaran/pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari,
membuat strategi untuk klien dengan disfungsi
komunikasi, memberikan umpan balik, serta
menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain
lain.
b. Interpersonal Implementations, meliputi koordinasi
kegiatan-kegiatan, meningkatkan
pelayanan,memberikan dukungan spiritual, bertindak
sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
c. Technical Implementations, meliputi pemberian
perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin
keperawatan, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain
Jenis Implementasi
Keperawatan
 Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi
keperawatan, yaitu:
a. Independent Implementations Adalah implementasi
yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu
klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan
kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi
activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri,
mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang
terapeutik, dan lain-lain.
b. Interdependen/Collaborative Implementations, Adalah
tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama
tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya,
seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat
oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube
(NGT), dan lain-lain.
c. Dependent Implementations Adalah tindakan
keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain,
Tahap Yang Perlu Diperhatikan
Dalam Implementasi
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat
dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
a. Tahap persiapan
1) Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan
professional sendiri.
2) Memahami rencana keperawatan secara baik.
3) Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
4) Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
5) Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam
pelayanan keperawatan.
7) Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan.

8) Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin

muncul. Penampilan perawat harus menyakinkan.
b. Tahap pelaksanaan
1) Mengkomunikasikan/menginformasikan kepada klien
tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan
dilakukan oleh perawat.
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan
perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan
oleh perawat.
3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan
hubungan antar manusia dan kemampuan teknis
keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
yang diberikan oleh perawat.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan
tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan
dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien,
respons klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
c. Tahap terminasi
1) Terus memperhatikan respons
klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah
diberikan.
2) Tinjau kemajuan klien dari
tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
3) Rapikan peralatan dan
lingkungan klien dan lakukan
Pertimbangan dalam
Implementasi Keperawatan
a. Individualitas klien
b. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi
yang dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor,
keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap
penyakit dan intervensi.
c. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin
terjadi.
d. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak
menjadi lebih parah serta upaya peningkatan
kesehatan.
e. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam
memenuhi kebutuhannya.
f. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala
kegiatan yang dilakukan kepada klien.
Metode implementasi
keperawatan antara lain:
a. Membantu Dalam Aktivitas
Kehidupan Sehari-hari.
b. Konseling
c. Penyuluhan
d. Memberikan asuhan
keperawatan langsung
Contoh Format Dokumentasi
Implementasi Keperawatan
No Diagnosa/ Tanggal /Jam Tindakan Paraf
Masalah
Koaboratif
Dokumentasi Evaluasi
Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tahap
akhir dari rangkaian proses keperawatan
yang berguna apakah tujuan dari tindakan
keperawatan yang telah dilakukan
tercapai atau perlu pendekatan lain.
Evaluasi keperawatan adalah mengukur
keberhasilan dari rencana dan
pelaksanaan tindakan keperawatan yang
dilakukan dalam memenuhi kebutuhan
klien. Penilaian adalah tahap yang
menentukan apakah tujuan tercapai.
Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan.
Komponen Evaluasi
Kemajuan perkembangan status
kesehatan klien dievaluasi
dengan beberapa komponen
yaitu kognitif, afektif, psikomotor,
perubahan fungsi dan tanda dan
gejala yang spesifik.
Jenis Evaluasi
Evaluasi disusun menggunakan
SOAP secara operasional dengan
sumatif (dilakukan selama proses
asuhan keperawatan) dan
formatif (dengan proses dan
evaluasi akhir). Evaluasi dapat
dibagi menjadi 2 jenis yaitu:
a. Evaluasi berjalan (sumatif)
b. Evaluasi akhir (formatif)
Metode Evaluasi
a. Observasi langsung
b. Wawancara keluarga
c. Memeriksa laporan
d. Latihan stimulasi
Penentuan keputusan pada
tahap evaluasi
kemungkinan keputusan pada tahap ini:
Klien telah mencapai hasil yang ditentukan
dalam tujuan, sehingga rencana mungkin
dihentikan, sehingga perlu:
1) Mengkaji ulang masalah atau respons yang
lebih akurat.
2) Membuat outcome yang baru, mungkin
outcome pertama tidak realistis atau mungkin
keluarga tidak menghendaki terhadap tujuan
yang disusun oleh perawat.
3) Intervensi keperawatan harus dievaluasi dalam
hal ketepatan untuk mencapai tujuan
sebelumnya.
Alasan Pentingnya Evaluasi

a. Menghentikan tindakan/kegiatan
yang tidak berguna.
b. Untuk menambah ketepatgunaan
tindakan keperawatan.
c. Sebagai bukti hasil dari tindakan
perawatan.
d. Untuk pengembangan dan
penyempurnaan praktik
keperawatan.
Langkah melakukan evaluasi
adalah
a. Menentukan kriteria, standar dan
pertanyaan evaluasi.
b. Mengumpulkan data baru tentang klien.
c. Menafsirkan data baru.
d. Membandingkan data baru dengan
standar yang berlaku.
e. Merangkum hasil dan membuat
kesimpulan.
f. Melaksanakan tindakan yang sesuai
berdasarkan kesimpulan.
Contoh format evaluasi
NO. Tgl/Ja Tindak TT Tgl/Ja Catata TT
DX m an Peraw m n Peraw
at Perke at
mbang
an
S:
O:
A:
P: