MANAJEMEN MALARIA

BERAT DAN DENGUE

BERAT PADA KEADAAN
DENGAN SUMBER DAYA
TERBATAS
 Malaria falciparum berat
 penyakit
multiorgan  plasmodium falciparum
ditularkan : nyamuk Anopheles.
 Penularan dan tanggungan penyakit tertinggi :
Afrika sub-Sahara
 gejala dengan prognostik signifikan terkuat
 koma (malaria serebral), asidosis metabolik (laktat),
disfungsi ginjal.
 Komplikasi:
 Palingumum: Sindrom gangguan pernapasan akut
adalah (sering fatal pada pasien dewasa )
 Jarang : Hipotensi (~ 12% dari kasus),  meningkatkan
kecurigaan adanya disertai sepsis akibat bakteri.
 Dengue berat : oleh virus dengue ; nyamuk
Aedes.
 ±1-5%  manifestasi parah
 Ciri : vaskulopati dengan permeabilitas
kapiler yang meningkat  kebocoran plasma
 mengurangi volume intravaskular
parah : syok hipovolemik berat (mengancam
jiwa)
 Fase kritis : dimulai selama periode
defervesensi (penurunan demam) ; selama
±48 jam.
REKOMENDASI & SARAN TATALAKSANA
PASIEN MALARIA BERAT & DEMAM BERDARAH
BERAT DI KEADAAN SUMBER DAYA TERBATAS

 Tatalaksana cairan pada malaria berat

 tidak terapi bolus cairan  normotensif + malaria
falciparum berat
 terapi pemeliharaan cairan kristaloid isotonik (2-4
mL/kg/jam),
 kemudian dikurangi  1 mL/kg/jam pada pasien yang
menerima cairan tambahan, mis., melalui pemberian makan
enteral (2D).
 syokhipotensif  terapi bolus cairan kristaloid
isotonik (30 mL/kg)
 Waktu pemberian makanan enteral pada
malaria serebral
 Dewasa-malariaserebral yang tidak diintubasi 
makan enteral setelah 60 jam, untuk mengurangi
kemungkinan pneumonia aspirasi
 Hiperkapnea permisif pada malaria serebral
yang diventilasi
 tidak
menggunakan strategi hiperkapnia permisif
untuk mencapai ventilasi dengan volume tidal
rendah
 Manajemen cairan pada dengue berat
 resusitasi cairan dilakukan segera dan dipantau
dengan:
 tekanan nadi, waktu pengisian kapiler, hematokrit,
dan keluaran urin sesuai dengan pedoman WHO
 terapi cairan harus dibatasi segera setelah fase kritis
berakhir (edema paru).
 Hindari pemberian bolus cairan : jumlah besar secara
cepat (kecuali pasien hipotensi)
 syok terkompensasi tidak digunakan cairan koloid
 Penggunaan kortikosteroid pada dengue berat
 tidak
menggunakan kortikosteroid dalam pengobatan
dengue berat

 Penggunaan transfusi trombosit profilaksis pada

dengue berat
 tidakmenggunakan transfusi trombosit profilaksis untuk
trombositopenia  kecuali ada komplikasi perdarahan
aktif atau faktor resiko lainnya
 (hipertensi arterial yang tidak terkontrol, stroke baru-baru ini,
trauma kepala atau pembedahan, kelanjutan pengobatan
antikoagulan, diatesis hemoragik yang telah ada sebelumnya)
MANAJEMEN CAIRAN PADA
MALARIA BERAT

 malaria berat merupakan sindrom sepsis yang

parah dengan tanda-tanda hipoperfusi jaringan

 Pedoman SSC  hipoperfusi jaringan akibat

sepsis dan kecurigaan hipovolemia diberikan :
 cairan awal minimal 30 mL/kg kristaloid, harus
diselesaikan dalam waktu 3 jam,
 berlaku untuk pasien + hipotensi / laktat plasma ≥
4 mmol/L
 tidak terapi bolus cairan: pasien normotensif dengan
malaria falciparum berat (1A).
 tidak terapi koloid, termasuk albumin 5% (2C).
 Normotensif  terapi cairan awal : kristaloid 2-4
mL/kg/jam (2D).
 pasien menerima cairan enteral, mis., melalui pemberian
makan enteral,  terapi cairan dapat dikurangi menjadi 1
mL/kg/jam (2D).
 pasien syok hipotensi bolus cairan (30 mL/kg) dengan
kristaline isotonik
 jika tersedia, mulai pengobatan vasopresif sejak dini (ungraded).

 Pasien malaria berat + syok hipotensi pada dapat

menunjukkan adanya sepsis bakteri secara bersamaan,
 dievaluasi dan diobati sesuai.
WAKTU PEMBERIAN TABUNG NASOGASTRIK
ENTERAL DI MALARIA SEREBRAL

 Pedoman SSC : pemberian makanan oral atau

enteral (jika perlu)
 dalam 48 jam pertama setelah terdiagnosis sepsis
berat/syok septik (grade 2C)
 Enteral  jaga integritas dan fungsi usus, sekresi
empedu, sekresi IgA, mempertahankan gut-
associated lymphoid tissue (GALT) 
↓translokasi, ↑aliran darah splanknik, 
profilaksis thd ulserasi stres
 satu uji klinis acak  waktu pemberian
makanan enteral pada pasien dengan malaria
serebral
 pasien dewasa di Bangladesh - tanpa ventilasi
mekanik (jalan nafas tidak terproteksi)
 enteral dini (<60 jam)  pneumonia aspirasi pada
9/27 (33%)
 enteral setelah 60 jam  0/29 (p= 0,001).
(disarankan)
 terlepas dari posisi pasien yang tepat, dan inspeksi
pra-makan mengenai retensi lambung.
 Tidak ada perbedaan kejadian hipoglikemia yang
diamati.
VENTILASI MEKANIS PADA PASIEN DENGAN
MALARIA PARAH DAN SINDROM GANGGUAN
PERNAFASAN AKUT

 komplikasi yang ditakuti dari malaria

falciparum berat (persulit perjalanan malaria
vivax)
 Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
 Dewasa: 5-25%
 Hamil: 29%
 Jarang pd anak
 malaria pulmonar
 Rekomendasi SSC:
 Target volume tidal 6 mL/kg BB
 plateau pressure diukur dan target awal batas
atas untuk plateau pressure dalam paru yang
dipompa secara pasif  <30 cm H2O
 memfasilitasi penggunaan strategi ventilasi
proteksi paru-paru, hiperkapnia permisif dapat
digunakan
 ≠ menggunakan hiperkapnia permisif u/ capai
ventilasi volume tidal rendah
 Karena pd malaria cerbral: p↑ vol darah intracerebral 
edema cerebral
MANAJEMEN CAIRAN PADA
DENGUE BERAT
 Sindrom syok dengue  vaskulopati:
kebocoran plasma & hemokonsentrasi 
deplesi volume intravaskular
 terapi bolus cairan  pasien: hipoperfusi
jaringan akibat sepsis & kecurigaan
hipovolemia
 tidak
sesuai  dengue berat &syok
terkompensasi
 Dengue & syok hipotensi  koloid b’manfaat
 Bertentangandgn sepsis bakteri
 Pedoman WHO  pasien dengue:
1. syok terkompensasi
 Awal: kristaloid isotonik ; 5-10 mL/kg selama
1 jam
 ↓ bertahap tiap bberapa jam jika membaik
(tekanan nadi, waktu pengisian kapiler,
hematokrit, & keluaran urin)
 segera dibatasi setelah fase kritis berakhir 
hindari edema paru
2. syok dekompensasi (hipotensi)
 Resusitasi: kristaloid atau koloid sebanyak 20
mL/kg  bolus dlm 15 menit
 Rekomendasi ini:
 mengikuti pedoman WHO (1C)
 bolus cairan besar ; cepat (>15 mL/kg ; <30 min)
harus dihindari, (1D)
 kecuali pasien hipotensi
 dengue + syok terkompensasi,
 resusitasi awal: ≠ koloid (1A)
 ≠ HES (hidroksietil starch )  ↑ resiko gagal ginjal
akut & terapi pengganti ginjal (ungraded)
 PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID
PADA DENGUE PARAH

• Patogenesis utama DSS: Vaskulopati  peran respon

imun humoral & seluler
 digunakan terapi imunomodulator dengan
kortikosteroid pada infeksi dengue berat
 Tinjauan cochrane:
 ≠ m↓ jumlah kematian, kebutuhan untuk transfusi
darah atau jumlah komplikasi yang serius
 prednisolon PO:
 ≠ berkaitan dengan perpanjangan viremia & dianggap aman
 ≠ p↓ perkembangan sindrom syok dengue atau komplikasi lain
 ≠ ada manfaat terhadap mortalitas atau komplikasi dengue
 TRANSFUSI TROMBOSIT PENCEGAHAN
PADA PASIEN DENGAN DENGUE
PARAH

 Pedoman WHO : tidak merekomendasikan

 Rekomendasi ini:
 tidak
merekomendasikan transfusi trombosit untuk
trombositopenia tanpa ada komplikasi
 perdarahan aktif
 faktor resiko lain : penggunaan antikoagulan, diatesis
hemoragik yang ada, hipertensi arteri yang tidak terkontrol,
stroke baru-baru ini, trauma kepala atau pembedahan (1C).
 komplikasiperdarahan  saran: transfusi fresh-frozen
plasma (atau kriopresipitat) & konsentrat trombosit
(ungraded).
 MANAJEMEN SEPSIS
PADA ANAK DAN SYOK
SEPTIK PADA
KEADAAN SUMBER
DAYA TERBATAS
 Syok septik  penyebab utama kematian
anak di seluruh dunia
 Rekomendasi & saran:
1. Identifikasi
 amati : tanda bahaya dari disfungsi organ akhir ;
kadar asam laktat (1C)
2. Akses intraosseous
 infus intraoseus harus dipertimbangkan untuk
akses pembuluh darah setelah 3-5 menit upaya
akses intravena (2B)
 Rekomendasi & saran:
3. Resusitasi anak yang kekurangan gizi:
(malnutrisi akut berat)
 tanpa syok berat  ≠ cairan intravena cepat
sebagai terapi bolus (2C);
 syok septik  rehidrasi intravena : larutan
Darrow's half-strength + dekstrosa 5% atau Ringer
laktat + dekstrosa 5%  laju 10–15 ml/kg/jam -
hindari bolus cepat (2C)

4. Resusitasi bolus cairan

 Pemberian cairan  pendekatan individual (1B)
 Gangguan sirkulasi:
 Tidak berat  terapi cairan perawatan
 Sangat berat  10-20 mL/kg kristaloid - 30
menit (2C)  diulang : tidak ada tanda /
kelebihan cairan
 Rekomendasi & saran:
5. Resusitasi cairan yang diarahkan pada tujuan
 Tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat
 menggabungkan protokol: jaminan kualitas administrasi
antibiotik tepat waktu, dukungan oksigen dan
pernapasan, dan manajemen cairan
6. Transfusi pada malaria berat dan sepsis
 hanya jika ada tanda sepsis berat seperti gangguan
pernapasan atau syok (1C)
 anemia berat (kadar hemoglobin <4 g/dL) (1D)
7. Ventilasi noninvasif
 Gg pernapasan berat & hipoksemia  bubble CPAP (1B)
8. Ventilasi volume tidal rendah
 Cedera paru akut  ventilasi mekanis ; Vol tidal: 5-8
mL/kg PBW
 IDENTIFIKASI SYOK SEPTIK PADA ANAK
 The International Consensus Conference on
Pediatric Sepsis  definisi:
 sepsis = SIRS + infeksi yang dicurigai atau terbukti
 syok septik = sepsis + dis’fx kardiovaskular  hipotensi.
 Definisi baru pada dewasa belum divalidasi pada anak

 WHO  pendekatan : amati tanda bahaya & terapi

penyakit individu dgn triase & tx kegawat-daruratan
 Tanda bahaya: ekstremitas dingin, volume nadi lemah, &
pengisian kapiler memanjang

 Rekomendasi ini: anak sakit parah + tanda infeksi 

identifikasi : tanda bahaya disfungsi organ akhir ;
kadar asam laktat
AKSES INTRAOSSEOUS SEBAGAI AKSES VASKULAR
AWAL PADA ANAK DENGAN SEPTIK

 penggunaan rute intraoseous aman dan tidak

menimbulkan efek samping yang parah
 Jarum intraosseous tidak mahal
 Tersedia jarum non-sekali pakai  m↓ biaya

 Rekomendasi ini:
 Anaksepsis berat  pertimbangkan akses
vaskular intraoseus setelah 3-5 menit upaya
akses intravena (2B)
BOLUS CAIRAN ATAU DARAH PADA ANAK
MALNUTRISI DENGAN TANDA SEPSIS BERAT

 Kekurangan gizi :
 kontributor utama kematian anak di seluruh dunia
 lebih rentan untuk terjadinya infeksi
 lebih sering sepsis berat dan syok septik

 Pedoman WHO : anak malnutrisi akut berat

 Hanya jika syok  infus lambat 15 mL/kg/jam
 Cairan: (setengah kekuatan Darrow, Ringer laktat /
setengah normal saline) salah satu + 5% dekstrosa
 Transfusi darah  (indikasi yg sama/syok) anemia
akibat malaria atau jika tidak ada perbaikan
setelah 1 jam terapi intravena
 Rekomendasi ini: Anak gizi buruk akut
 tanpa tanda gg sirkulasi ≠ infus cepat
sebagai terapi bolus (2C)
 Tanda syok  rehidrasi : (Darrow setengah-
kekuatan / Ringer laktat ) salah satu +
dextrosa 5% ; laju 15 mL/kg/jam
 Sesuai WHO (2C)

 Transfusi darah: jika Hb

 <4 g/dL
 <6 g/dL + tanda syok
RESUSITASI CAIRAN BOLUS DENGAN ALBUMIN 5% ATAU NORMAL
SALINE, DIBANDINGKAN DENGAN TANPA BOLUS CAIRAN, PADA
SEPSIS ANAK

 Saline aman, murah, dan tersedia dibandingkan

dengan albumin 5%, yang mungkin tidak
terjangkau di daerah kurang sumber daya
 Rekomendasi ini:
 Pemberian cairan pd anak sepsis  pendekatan
cermat & individual
 Tanpa gg sirkulasi  cairan perawatan saja (1B)
 Gg sirkulasi berat  10-20 mL/kg kristaloid selama
30 menit (dgn hati-hati)
 dapat diulang jika tidak ada tanda-tanda perbaikan dan
tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan (2C)
APAKAH MANAJEMEN SEPSIS PERLU DIPANDU OLEH
PROTOKOL PERAWATAN YANG DIARAHKAN PADA TUJUAN
UNTUK ANAK-ANAK DALAM KEADAAN TERBATAS SUMBER
DAYA?

 Rekomendasi ini:
 penggabungan protokol jaminan kualitas
untuk pemberian antibiotik tepat waktu,
dukungan oksigen dan pernapasan, dan
protokol manajemen cairan ke rangkaian
terbatas sumber daya untuk pengelolaan
sepsis anak (1D).
APAKAH TRANSFUSI DIANJURKAN UNTUK ANAK DENGAN
ANEMIA DAN SEPSIS KARENA MALARIA PARAH DI KEADAAN
SUMBER DAYA TERBATAS?

 Rekomendasi ini:
 Transfusi anak dgn anemia berat & malaria
hanya : tanda keparahan (gg pernapasan ,
syok) (1C)
 Anemia berat (Hb <4 g/dL)  transfusi (1D)
VENTILASI NONINVASIF UNTUK ANAK-ANAK DENGAN
GANGGUAN PERNAFASAN AKUT AKIBAT SEPSIS DALAM
KEADAAN TERBATAS SUMBER DAYA

 anak : gg pernapasan berat dan hipoksemia

akibat sepsis
 mendapat manfaat dari gelembung CPAP dalam
rangkaian terbatas sumber daya (1B).
APAKAH VENTILASI VOLUME TIDAL RENDAH PERLU
DIANJURKAN UNTUK ANAK DENGAN CEDERA PARU AKUT
AKIBAT SEPSIS DI ICU TERBATAS SUMBER DAYA?

 volume tidal 5-8 mL/kg pada semua anak-

anak yang diventilasi secara mekanis dengan
cedera paru akut yang diinduksi sepsis di
rangkaian terbatas sumber daya (1D)
TERIMA KASIH