ASUHAN

KEPERAWATAN PASIEN
LUKA BAKAR

By.
Ns. Mila Sartika, M.Kep
DEFINISI...
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi
anatomis normal akibat proses patologis yang
berasal dari internal maupun eksternal dan
mengenai organ tertentu. (Potter & Perry, 2006).

Cedera (injuri) sebagai akibat kontak

langsung atau terpapar dengan sumber-
sumber panas (thermal), listrik (electrict),
zat kimia (chemycal), atau radiasi
(radiation)1

 Cedera yang di sebabkan perbedaan suhu yang

besar, maupun akibat reaksi fisika atau kimia
yang melewati batas toleransi suhu manusia.
ETIOLOGI
Api / benda panas
Cairan panas
Uap panas
Bahan kimia Kimia
Radiasi
Listrik
Sinar matahari
 EFEK PATOFISIOLOGIK
• Segera setelah luka terjadi perubahan
patofisiologik
• Perubahan tergantung luas dan ukuran luka
bakar
• Luka bakar kecil → respon lokal, pada kulit
• Luka bakar luas (25 %/) → respon sistemik
al:
1. Kardiovaskular
2. Renal
3. Gastrointestinal
4. Imun
5. Respirasi
PATOFISIOLOGI
FASE LUKA BAKAR
 Fase akut.
 Disebut sebagai fase awal atau fase syok.
Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway
(jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi).

Fase sub akut.

1) Proses inflamasi dan infeksi.
2) Problempenuutpan luka
3) Keadaan hipermetabolisme.
Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga
terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ
fungsional. problem yang muncul
pada fase ini adalah penyulit berupa
parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.
Klasifikasi Luka Bakar
Dalamnya luka bakar

Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan

9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of
wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
Berat ringannya luka bakar

American college of surgeon membagi dalam:

1)     Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III: 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung,
fractura, soft tissue yang luas.

2)      Sedang – moderate:

a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III: 1 – 10%

3)      Ringan – minor:

a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III: kurang 1%
Perubahan Fisiologis Pada
Luka Bakar
RESPON PD KARDIOVASKULER
(1)
 Segera setelah LB, dilepaskan substansi
vasoaktif (catecholamine, histamin, serotonin,
leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan
yang mengalmi injuri.
 Substansi ini   permeabilitas kapiler 
kebocoran plasma
 Cedera langsung pada memberan sel
menyebabkan sodium masuk dan potassium
keluar dari sel
 Selanjutanya menimbulkan peningkatan
tekanan osmotikmeningkatkan cairan
intracellular dan interstitial dan yang dalam
keadaan lebih lanjut menyebabkan
kekurangan volume cairan intravaskuler.
 Pada LB luasedema general  penurunan
volume sirkulasi di intravaskuler.
RESPON PD KARDIOVASKULER (2)

Denyut jantung meningkat → krn

pelepasan catecholamine dan
hipovolemia relatif
Kadar hematokrit meningkat →
menunjukan hemokonsentrasi akibat
pengeluaran cairan intravaskuler
Fluid loss via evaporasi luka → 4-20 x dari
normal. (Normal 350 ml/hari) (lihat tabel 1) →
volume dlm sirkulasi (intravascular)
menurun penurunan pada perfusi organ
Jika ruang intravaskuler tidak diisi
kembali shock hipovolemik dan
ancaman kematian
Perlu resusitasi cairan yg adekuat
 Tabel 1: Rata-Rata Output Cairan Perhari
Orang Dewasa*

Rute Jumlah (ml) pd Suhu

Normal
Urin 1400
IWL:
 Paru 350
 Kulit 350
Keringat 100
Feses 100
Jumlah 2300

(*Guyton, 1986 dalam Luckmann & Sorensen,

04/02/2020 1993 ) 13
RESPON PD KARDIOVASKULER
 Cardiac output kembali normal dan kemudian
meningkat untuk memenuhi kebutuhan
hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah
luka bakar.
 Perubahan pd cardiac output ini terjadi
sebelum kadar volume sirkulasi intravena
kembali menjadi normal.
 Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit
kemudian menurun sampai di bawah normal
dalam 3-4 hari setelah luka bakar karena
kehilangan sel darah merah dan kerusakan
yang terjadi pada waktu injuri.
 Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema,
dan diuresis cairan terjadi dalam 2-3 minggu
berikutnya.
RESPON PADA RENAL
 Aliran darah ke ginjal berkurang,
menyebabkan fungsi ginjal berubah
 Destruksi sel darah merah pada tempat
cedera mengakibatkan “free hemoglobin”
dalam urine (akibat LB elektrik), “myoglobin”
yang dilepaskan dari sel2 otot dan dieksresi
oleh ginjal.
 Jika aliran darah tidak adekuat melalui ginjal,
hemoglobin & myoglobin dapat mengokluasi
tubulus ginjal, mengakibatkan acute tubular
necrosis and renal failure
 Penggantian cairan yg adekuat, akan
mengembalikan aliran darah ginjal,
meningkatkan GFR dan volume urine.
RESPON PD GASTROINTESTINAL

Aliran darah menuju usus

berkurang
Ileus intestinal
Disfungsi gastrointestin
(pd klien dg LB > 25 %)
RESPON PD SISTEM IMUN

• Fungsi sistem immune mengalami

depresi.
• Depresi aktivitas lymphocyte
• Penurunan produksi immunoglobulin
• Supresi aktivitas complement
• Perubahan/gangguan fungsi neutropil
dan macrophage dapat terjadi pada klien
yang mengalami luka bakar yang luas
• Perubahan2 tsb meningkatkan resiko
terjadinya infeksi dan sepsis yang
mengancam kelangsungan hidup klien.
RESPON PD SISTEM RESPIRASI (1)

Bronchoconstriction karena
pelepasan histamine, serotonin, and
thromboxane (powerful
vasoconstrictor)
Chest constriction akibat LB yang
mengenai sluruh dada
1/3 dari semua pasien LB mengalami
pulmonary problem (Flynn, 1999).
RESPON PD SISTEM RESPIRASI(2)
Tanpa ada pulmonary injury, hypoxia
masih mungkin terjadi.
◦ Pada awal LB, catecholamine dilepaskan
dlm merespon thd stres akibat LB,
menyebabkan perubahan aliran darah
perifer, lalu menurunkan pengiriman
oksigen ke perifer.
◦ Pada tahap selanjutnya, hypermetabolism
dan pelepasan catecholamine yg terus
berlanjut meningkatkan konsumsi oksigen
di jaringan, yg kemudian dapat
menyebabkan hypoxia.
Perlu suplemen oksigen
KATEGORI CEDERA PULMONARY …
(1)

Cedera jalan napas atas

Cedera inhalasi di bawah
glotis
Keracunan carbon
monoxida
Defek restriktif
 KATEGORI CEDERA PULMONARY… (2)

Cedera jalan napas atas:

◦ Merupakan akibat langsung dari panas atau edema.
◦ Manifestasi: obstruksi mekanik jln napas atas,
termasuk pharynx dan larynx.
◦ Treatement: nasotracheal or endotracheal intubation.
Cedera dibawah glotis:

◦ Akibat dari menghirup gas/produk pembakaran yg

berbahaya
◦ Produk tsb: carbon monoxide, sulfur oxides, nitrogen
oxides, aldehydes, cyanide, ammonia, chlorine,
phosgene, benzene, and halogens.
◦ Menyebabkan hilangnya kerja/fungsi ciliary,
hypersecretion, edema mukosa berat, dan
kemungkinan bronchospasm.
◦ Surfaktan paru menurun, mengakibatkan atelectasis
(collapse of alveoli).
◦ Tanda penting: terdapat partikel carbon dalam
Restrictive defects
terjadi jika
pembentukan
edema pada LB
fullthickness
mengelilingi leher
dan thorax.
Ekskrusi dada akan
sangat terbatas,
menyebabkan tidal
volume menurun.
Pada situasi ini,
perlu tindakan
Escharotomy to release the chest wall and
escharotomy allow for ventilation of the patient
Sumber: emedicine.medscape.com
 Smoke Inhalation
• Menghisap asap
panasberakibat g. Kemerahan selaput
injuri pulmoner hidung
• > 30 % diakibatkan h. Stridor
oleh api. i. Wheezing
• Diduga adanya injuri j. Dyspnea
inhalasi, jika: k. Suara serak
a.LB mengenai wajah
l. Terdapat carbon
b.Kemerahan,
pembengkakan
dalam sputum
oroparing/ nasoparing m. Batuk
c.Rambut hidung gosong n. Hasil bronchoscopy
d.Agitasi dan scaning paru
e.Kecemasan
f. Tachipnoe
KERACUNAN CARBONMONOKSIDA (CO)
Gas CO tidak berwarna, tidak berbau,
tidak berasa
Kemampuan CO berikatan dg Hb 200
kali lebih besar dari pd kemampuan Hb
berikatan dg oksigen
Terbentuk ikatan carboxyhemoglobin
(COHb)
Dapat mengakibatkan hipoksia jaringan
oksigen dlm darah menurun
Perlu dimonitor kadar COHb dalam serum
Treatmen membutuhkan intubasi dan
ventilasi mekanik, O2 100%.
 Manifestasi Keracunan CO
Kadar CO Manifestasi Klinik
(%)
5-10 Gangguan tajam penglihatan
11-20 Nyeri kepala
21-30 Mual, gangguan ketangkasan
31-40 Muntah, dizines, sincope
41-50 Tachypnea, tachicardia
> 50 Coma, mati
(Rue L.W., 1991, Critical Care Clinics of North America)
 FAKTOR YG MEMPENGARUHI
BERATNYA LUKA BAKAR

1. Kedalaman luka bakar

2. Luas luka bakar
3. Lokasi luka bakar
4. Kesehatan umum, riwayat sakit
5. Mekanisme injuri
6. Usia
7. Cedera pulmonary
8. Cedera penyerta lainnya

Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support, 1999

Burn Depth

Depth Grade Grade

Superficial burn I I
Partial-thickness: II
Superpicial partial II
thickness III
Deep partial thickness
Full-thickness burn III IV
 K
E
D
A
L
A
M
A
N
Luka Bakar

http://www.burn-recovery.org/images/burn-classification.jp
SUPERFICIAL (DERAJAT I)
Hanya mengenai lapisan
epidermis
Luka eritema ringan-berat
Kulit memucat bila ditekan
Edema minimal
Kulit hangat/kering
Nyeri/hiperetetic
Nyeri berkurang dg pendinginan
Discomfort berakhir dlm ± 48 jam
Dapat sembuh spontan dlm 3-7
hari.
 Partial Thickness
(Derajat II)
 Partialtihckness tdd:
◦ Superpicial partial
thickness
◦ Deep partial thickness
 Mengenai epidermis-
dermis
 Luka merah-pink
 Terbentuk blister
 Edema
 Nyeri
 Sensitif thd udara dingin

Superpicial partial thickness

 PARTIAL THICKNESS (DERAJAT II)
Penyembuhan luka:
◦ Superficial partial
thickness: 14 - 21
hari
◦ Deep partial
thicknes:
21 - 28 hari
(namun demikian
penyembuhannya
bervariasi
tergantung dari
ada tidaknya
Deep partial thicknes
 FULL THICKNESS (DERAJAT III)
• Mengenai semua lapisan
kulit, otot, saraf &
pembuluh darah, tulang
• Luka putih, merah s.d.
coklat/hitam
• Tanpa ada blister
• Permukaan luka kering,
tektur kasar/keras
• Edema
• Nyeri ringan/(-)
• Tidak sembuh spontan,
perlu skin graft
• Dapat terjadi scar
hipertropik dan
kontraktur.
 LUAS LUKA BAKAR

Metode menentukan luas luka

bakar:

1. Rule of nine
2. Lund and Browder
3. Hand palm
Rule of Nine

Mulai dikenal sejak 1940-

an
Dasar metode ini: tubuh
di bagi kedalam bagian-
bagian anatomik
Setiap bagian mewakili 9
%
Kecuali genitalia: 1 %.
emedicine.medscape.com
Lund &
Browder
 Merupakan
modifikasi dari
persentasi
bagian-bagian
tubuh menurut
usia
 Lebih akurat
Lund-Browder chart
Hand Palm
Menggunakan telapak
tangan
Gunakan telapak tangan
pasien
Satu telapak tangan: 1%
 LOKASI LUKA BAKAR
Luka pd kepala, leher & dada ⇨
komplikasi pulmoner
Luka pd wajah ⇨ abrasi kornea
Luka pd lengan, persendian ⇨
butuh terapi fisik dan occupasi,
kehilangan waktu bekerja dan/atau
tdk mampu bekerja scr permanen
Luka pd daerah perineal ⇨
kontaminasi urine/feces infeksi
Luka pd torak ⇨ ekspansi dada tdk
adekwat  insupisiensi pulmoner
Usia
• Mortality rate tinggi pd anak < 4 th
(terutama 0-1 th) dan > 65 th
• Tingginya mortalitas, morbiditas lansia
akibat kombinasi berbagai gg
fungsional:
– Lambatnya bereaksi
– Gg dalam menilai
– Menurunnya kemampuan mobilitas
– Hidup sendiri
– Bahaya lingk lainnya
– Kondisi kulit lebih tipis, dan atropi
Kategori Berat LB menurut ABA
(American Burn Asociation)

1. LB Berat
2. LB Sedang
3. LB Ringan
LB Berat
25 % pd org dewasa
25 % pd anak < 10 th
20 % pd org dewasa > 40 th
Luka pd wajah, mata, telinga, lengan,
kaki, dan perineum yang
mengakibatkan gangguan
fungsional/kosmetik/menimbulkan
disabiliti.
LB karena listrik voltage tinggi
Semua LB dg + cedera inhalasi/truma
berat.
LB Sedang
15-25 % mengenai org dewasa
10-20 % pd anak usia < 10 th
10-20 % pd orang dewasa usia >
40 th
< 10 % pada LB derajat II (full
thickness) resiko gangguan
kosmetik/fungsional yg mengenai
wajah, mata, telinga, lengan, kaki
dan perineum.
LB Ringan
< 15 % pada orang dewasa
< 10 % pada anak  10 th
< 10 % pada orang dewasa  40
th
Tidak ada resiko gangguan
kosmetik atau fungsional atau
disabiliti.
Burn Treatment
 FASE PERAWATAN LB
3 Fase treatment luka bakar:
1. Fase resusitasi/emergent
2. Fase akut
3. Fase Rehabilitasi

(Black & Hawk, 2009; Brunner & Suddarth,

2005)
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
a.  Luka bakar grade II:
1)      Dewasa > 20%
2)      Anak/orang tua > 15%
b.  Luka bakar grade III.
c.  Luka bakar dengan komplikasi:
jantung, otak dll.
ASKEP LUKA BAKAR
Pengkajian
Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan,
tahanan; keterbatasan rentang
gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan
tonus
Lanjutan .....
 Sirkulasi:

Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih

dari 20%): hipotensi (syok); penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas
yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit
putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/nyeri);
disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).
Eliminasi:

Tanda: keluaran urine menurun/tak

ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi
mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan
bising usus/tak ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari
20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik
Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum;

anoreksia; mual/muntah.
Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek,
perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas;
aktifitas kejang (syok listrik); laserasi
korneal; kerusakan retinal; penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik);
ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
 Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka
bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh;
ditekan; gerakan udara dan
perubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri; smentara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung
saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
 Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup;

terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon
dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada

adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan
dengan laringospasme, oedema laringeal);
bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas
dalam (ronkhi).
Diagnosa dan itervensi
yang mungkin muncul
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya
kerja silia ; luka bakar daerah leher; kompresi jalan
nafas thorak dan dada.
2. Kekurangan volume cairan b/d Kehilangan
cairan melalui rute abnormal; status
hypermetabolik
3. Kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi
asap atau sindrom kompartemen torakal
sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari
dada atau leher.
4. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer
tidak adequat; kerusakan perlinduingan
kulit; jaringan traumatik.
5. Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan;
bentukam edem; manifulasi jaringan
cidera.
6. Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d
luka bakar melingkari ekstremitas atau
luka bakar listrik dalam.
7. Gangguan citra tubuh (penampilan
peran) b/d krisis situasi; kecacatan
;nyeri.
8. Kerusakan integritas kulit b/d destruksi
MANAJEMEN CAIRAN
PADA LUKA BAKAR

Jenis Cairan:
kristaloid, koloid, hipertonik
Cairan Kristaloid
 Umumnya memberikan hasil yg
adekuat.
 RL paling popular untuk resusitasi
 Kristaloid isotonik lebih murah
dibanding koloid.
 Kekurangan kristaloid:
 volume yang digunakan relatif lebih besar,
sehingga berpotensi udema jaringan
(termasuk edema paru)
 Berpotensi hipoalbuminemia, ketidakseimbangan
elektrolit
 Cairan Koloid
 Dpt menjaga volume intravaskuler dlm waktu
pendek/cepat dibandingkan kristaloid.
 Pada ps dg endotel intak, koloid lebih bertahan lama
dalam kompartemen intravaskuler.
 Protein plasma memegang peranan yang penting dalam
mempertahankan volume vaskuler dengan memberikan
tekanan koloid osmotik yang berlawanan dengan tekanan
hidrostatik intravaskuler.
 Namun demikian, pada LB dg peningkatan permeabilitas
vaskuler terhadap cairan elektrolit dan koloid, sehingga
penggunaan koloid 8-24 jam pertama setelah LB
dipertanyakan.
 Akibat peningkatan permeabilitas vaskuler pasien luka
bakar, koloid mungkin saja tidak bertahan lebih lama
dalam sirkulasi dibanding dengan kristaloid sehingga
aliran koloid ke interstitial dapat memperburuk edema.
Cairan Hipertonik
 Cairan saline hipertonik dipakai utk
resusitasi awal
 Keuntungan: mengurangi kebutuhan
volume untuk mencapai tingkat yang
sama dengan cairan isotonis
 Akan mengurangi resiko edema
paru/jaringan
 Dapat memindahkan cairan dari
intraseluler dan interstitial kompartemen
 Cairan hipertonik berguna pada pasien
memiliki gagal jantung
TERIMAKASIH………
GOOD LUCK

Ns. Mila Sartika, S. Kep (AKPER

ROYHAN JAKARTA)